透析患者心血管疾病的非传统危险因素的思考

以反映 炎症和 Ｌ Ｄ Ｌ氧 化 ，被 认 为是尿 素症 Ｃ Ｖ Ｄ严重 性 的 间接 评估 指标 ，研 究发 现 Ｍ Ｍ Ｐ 一 ９的ｍ Ｒ Ｎ Ａ 表 达增 多 导致 粥样 斑 块不 稳 ，而 抗 氧 化 因子 如 Ｍ Ｍ Ｐ抑 制 剂 、维 生素 一 Ｃ可 能对 稳 定斑块 有 利 。尽管 对 于抗
张 威 袁伟 杰
中图 分 类号 ：Ｒ ３ １ ８ ． １ ６
文 献标 识码 ：Ａ
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ Ｓ Ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ４ ０ ９ １ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ ０ ９
慢 性 肾脏疾病 （ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｃ Ｋ Ｄ ） 患者 发生 心血 管疾 病 （ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｃ Ｖ Ｄ ） 的风 险远 高于正 常人群 ，而透析 患者 Ｃ Ｖ Ｄ发生 率更 是达 到普通 人群 的 １ ０ ￣３ ０ 倍 ，是 ５ ０ ％以上 肾脏 病 患 者死亡 的主 要原 因 。美 国 １ 项统 计资料 表 明透
１ 慢性 炎症
抗脂 蛋 白氧化 作用 ，其水平 降低 能预 测初始 接 受 肾
脏 替代 治疗 的 Ｅ Ｓ Ｒ Ｄ 患者发 生 Ｃ Ｖ Ｄ的风 险 。 基 质 金属
蚩 白酶 （ ｍ ａ ｔ ｒ ｉ ｘ ｍ ｅ ｔ ａ ｌ ｌ ｏ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ Ｓ ，Ｍ Ｍ Ｐ ｓ ） 也 可
的主 要参 与者 ，共 同促 进透 析相 关淀粉 样变 、营 养
不 良和 贫血 的发 生 、发展 。通 常 ，氧 化 应 激表 现 为 自由基 （ Ｏ Ｎ Ｏ ０ 一 、Ｈ Ｏ Ｃ Ｌ 、超氧 阴离 子） 的大 量释放 和抗 氧化 系统 （ 维 生素 Ｃ 和硒 缺乏 、细胞 内维 生素 Ｅ 减 少 、谷 胱 甘肽 系统 活 性下 降等 ） 受损 。其 中，红 细 胞缩醛磷 脂 是密集 于细 胞膜 的甘油 磷脂 ，可 发挥
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２ ｌ ０ ・
中 国血 液 净化 ２ ０ １ ３ 年 ４月第 １ ２ 卷第 ４ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄＰ ｕ ｒ ｉ ｆ ， Ａ ｐ ｒ ｉ ｌ ， ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎｏ ． ４
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讲 座 与 综 述 ・
透析患者心血管疾病 的非传统危险因素 的思考
长期接 受透 析 治疗 的终末期 肾脏病 （ Ｅ ｎ ｄ — ｓ ｔ ａ ｇ ｅ
Ｒ ｅ ｎ ａ ｌ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ，Ｅ Ｓ Ｒ Ｄ ） 患者机 体 处于持 续 的微 炎症
状态， Ｃ 一 反应 蛋 白（ Ｃ － Ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ， Ｃ Ｒ Ｐ ） 和白
氧化 剂在 改善心 血管 疾病预 后方面 的作用 仍存 在争
议 ，但仍 有 小规 模 的临床试 验 支持抗 氧化 治疗 的价 值 。Ｓ Ｐ Ａ Ｃ Ｅ研 究 中，透析 患者 接受维 生 素 Ｅ治疗 组 与 安慰 剂 组相 比，心血 管事 件 发生 明显减 少 ； Ｔ ｅ ｐ ｅ ｌ 等给 予 １ ３ ４ 例 透析 患者 乙酰 半胱氨 酸治 疗后 ，
而 促 进 炎症 介质 的基 因表达 ，参 与 炎症 反 应 当中 ， 导致 心血 管不 良事件 的发 生 。 然 而有研 究提 示 ， Ｉ Ｌ －
６对于 不 同种族 的透析 患者 Ｃ Ｖ Ｄ的预测 所得 结论 也 不统 一 ，还 需要 更具针 对性 的干 预试验 加 以验证 。 ２ 氧 化应 激 炎症和 氧化应 激是 动脉 粥样硬化 和心血 管疾 病
可 以将 心血 管事件 发 生率 降低 ４ ０ ％ 。 Ｒ Ｏ Ｓ 生成 的主要
酶 包括 Ｎ Ａ Ｄ Ｐ Ｈ ～氧化 酶 、超氧化 物 歧化 酶 、一氧 化 氮 合酶 （ Ｎ Ｏ Ｓ ） 和 髓过 氧化物 酶 （ Ｍ Ｐ Ｏ ） 等 。Ｍ Ｐ Ｏ 是 巨噬
不 良预 后有 关 。但 由于个 体原 因 ，不 同患者 体 内炎 症 因 子的组 成差 异较 大 ，故 每一 种炎症 因子的确 切
细 胞 内含量 最 高的糖 蛋 白之 一 ，正常情 况下参 与机
体 免 疫防御 ，Ｍ Ｐ Ｏ活性 异常 易 导致氧 化应 激和 内皮
来自百度文库
增加 透析 剂量 、积极 调脂 治疗 、Ｒ Ａ Ａ Ｓ 系统 阻滞 等并
未 明显 改善不 良预后 ，有些 研 究甚至 得到 了 “ 反流 行病 学 ”的结 果 。因此 ，一些 非传 统危 险 因素 的研 究逐 渐 受到重 视 。 本文 将 从炎症 反应 、 氧 化应 激 、 贫 血 、 内皮 受损 、血 管钙 化 、营 养 失衡 和 容量 负荷过 重等 方面对 透 析患者 心血 管疾病 的非传 统危 险 因素 加 以介 绍 。
析 患者约 ６ ０ ％的心源 性死 亡原 因归咎 于 心脏停 搏和 心律 不齐 。 然而， 传统 心血 管危 险 因素 （ 高龄 、 男性 、
吸烟 史 、高血 压 、 糖 尿病 、高脂 血症 等） 不能充 分预 测和 评估透 析 患者 Ｃ Ｖ Ｄ 的发 生风 险 ， 有 统计表 明， 传 统危 险 因素最 多可解 释 ５ ０ ％的心血 管事 件 。几 项大 规模 的临床 试 验发现 ，传统 危 险 因素 纠正 之后 ，如
介素 （ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｌ ｅ ｕ ｋ ｉ ｎ ， Ｉ Ｌ ） 一 ６ 作为重 要 的炎症 因子 ， 在 预测 透析 患者 全 因死 亡率和 心血 管不 良事件 方面 具 有重 要 意义 …。另外 ，一 些 炎症 因子如 Ｉ Ｌ 一 １ ８ 、白 细胞 、纤维蛋 白原、透 明质酸 、髓过 氧化 物酶 、血 浆 五聚 素 ３ 等 升高 均可 能与透 析 患者心 血管 事件和