眩晕与后循环缺血

使用PCI概念摒弃 概念摒弃VBI概念 使用 概念摒弃 概念
可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、 可以全面提高各级医院的相关科室（神经科、普 通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、 通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科 和中医科） 和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认 识,，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研 ，规范相关的诊断和治疗， 究和科普宣传。 究和科普宣传。
（3） 穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤 ） 穿支小动脉病变：脂质透明病、 和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中 和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、 脑和丘脑。 脑和丘脑。
PCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头 少见的病因和发病机制是：动脉夹层、 少见的病因和发病机制是 痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静 动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、 脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、 脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、 转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、 转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感 染、自身免疫性病等。 自身免疫性病等。
常见的PCI类型 常见的PCI类型 PCI
TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、 TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖 综合征、Weber综合征、闭锁综合征、 综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动 综合征 脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、 脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调 轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、 轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中 等）。
3. 原因
颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要
大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生 绝不是PCI的主要危险因素。 的主要危险因素。 绝不是 的主要危险因素
颈椎病与PCI的关系：不大 的关系： 颈椎病与 的关系
因为： 因为： ⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬 患者除有颈椎骨质增生外， 患者除有颈椎骨质增生外 化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。 在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程 的中老年人群间， 在有或无 的中老年人群间 度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。 度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。
2.
后循环缺血的危险因素（同前循环） 后循环缺血的危险因素（同前循环）
PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏 的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、 的危险因素 等）、肥胖 ）、肥胖 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、 病史、 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中 病史 颈动脉病、周围血管病、高凝状态、 颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血 症、口服避孕药等。 口服避孕药等。
三．后循环缺血的临床表现和诊断
1.
后循环缺血的主要临床表现
脑干是重要的神经活动部位，脑神经、 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系 统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出 统和重要的上下行传导束在其间通过。 现神经功能损害时， 现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临 床表现。因此PCI的临床表现多样， 床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的 PCI的临床表现多样 形式，临床识别较难。 形式，临床识别较难。
颈椎病与PCI的关系：不大 的关系： 颈椎病与 的关系
⑵病理研究证明 椎动脉起始段是粥样硬化 的好发部位， 的好发部位，而椎骨内段的 狭窄/闭塞并不严重。 狭窄 闭塞并不严重。 闭塞并不严重
颈椎病与PCI的关系：不大 的关系： 颈椎病与 的关系
骨赘增生不易压迫到椎动脉， 骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后 头晕/眩晕并非 头晕 眩晕并非PCI 眩晕并非 PCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬 者有颈椎病， 者有颈椎病 化 绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性 绝大多数头晕 眩晕的病因是非血管性 的
PCI预后: PCI预后: 预后
证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血 证据表明PCI的总体预后并不比前循环缺血 PCI 者差，如NEMC-PCR（新英格兰医学中心的 者差， NEMC-PCR（ 后循环缺血登记研究） 后循环缺血登记研究）中，407例患者中预 407例患者中预 后好者达79%。 后好者达79%。 79%
鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发 弥散加权成像（ 鉴于 弥散加权成像 ） 现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改 现约半数的后循环 患者有明确的梗死改 变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 且 与脑梗死的界限越来越模糊 因此用PCI涵盖后循环的 涵盖后循环的TIA与脑梗死，有 与脑梗死， 因此用 涵盖后循环的 与脑梗死 利于临床操作。 利于临床操作。
PCI常见临床症状： PCI常见临床症状： 常见临床症状
症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、 症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、 头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、 体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢 体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、 体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、 Horner综合征等。 Horner综合征等。 综合征等 特征： 特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表 现。
更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非 的概念泛化， 更有将 的概念泛化 正常又非缺血的“相对缺血状态” 正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些 情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、 概念不清、 情况在我国尤为严重，导致 概念不清 诊断标准不明、处置不规范。 诊断标准不明、处置不规范。
2．对后循环缺血认识的提高 ．
3.
后循环缺血的评估和诊断
详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。 特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、 特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变 过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神 过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素； 经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、 经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部 感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。 感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕 /眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。 眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查。 Dix 检查
基于以上认识，国际上已用 基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了 概念取代了 VBI概念。 概念。 概念
3．后循环缺血的定义和意义 ． PCI:后循环的 后循环的TIA/脑梗死。 脑梗死。 后循环的 脑梗死 同义词: 同义词 椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 与脑梗死 后循环 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。
将此概念引伸到后循环，产生了“ 将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉 供血不足” 供血不足”（vertebrobasilar insufficiency， ， VBI）的概念。 ）的概念。
随着对脑缺血的基础和临床认识的提高， 随着对脑缺血的基础和临床认识的提高， 认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式， 和梗死两种形式， 认为前循环缺血只有 和梗死两种形式 “颈动脉供血不足”概念也不再被使用。 颈动脉供血不足”概念也不再被使用。
80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰 年代后，随着临床研究的深入（ 年代后 医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC医学中心的后循环缺血登记研究， PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病 ）和研究技术的发展， 的临床和病 因有了几项重要认识： 因有了几项重要认识：
的主要病因类同于前循环缺血， ⑴PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要 的主要病因类同于前循环缺血 是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕 是动脉粥样硬化， 见的情况。 见的情况。
不到1%的患者表现为单一的症状或体征。 不到1%的患者表现为单一的症状或体征。如单一 1%的患者表现为单一的症状或体征 的：头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作 头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、 和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、 和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统 疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致， 疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由 PCI所致。 PCI所致。 所致
2. 常被误认为是后循环缺血的临床表现
脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一 一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为交叉 一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为交叉 绝大多数的PCI 多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状 多种重叠的临床表现， 或体征。 或体征。
NEMC-PCR等研究证明 NEMC-PCR等研究证明
二．后循环缺血的发病机制和危险因素
1．PCI的主要病因和发病机制是： ． 的主要病因和发病机制是： 的主要病因和发病机制是
（1） 动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基 ） 动脉粥样硬化是 最主要的血管病理基 础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。 动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。
的最常见发病机制， （2） 栓塞是 ） 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占 的最常见发病机制 40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、 ，栓子主要来源于心脏、主动Baidu Nhomakorabea弓、 椎动脉起始段和基底动脉。 椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部 位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。
⑵后循环缺血的最主要机制是栓塞。 后循环缺血的最主要机制是栓塞。
⑶无论是临床表现或现有的影像学检查 （CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无 ， ， ， 或 ） 法可靠地界定“相对缺血状态” 法可靠地界定“相对缺血状态”。
的常见症状， ⑷虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头 虽然头晕和眩晕是 的常见症状 晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。 晕和眩晕的常见病因却并不是 。
由于对后循环缺血认识的滞后， 由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍 概念仍 被广泛使用，并产生一些错误的认识， 被广泛使用，并产生一些错误的认识，如 将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于 将头晕 眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、 眩晕和一过性意识丧失归咎于 、 将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。 的重要病因。 将颈椎骨质增生当作 的重要病因
眩晕与后循环缺血
Vertigo on Posterior Circulation Ischemia（PCI） （ ） （专家共识） 专家共识）
误区： 误区：
头晕/眩晕 头晕 眩晕 ＝椎基底动脉供血 不足（ 不足（VBI） ） ＝颈椎病
背景(Background) 一.背景 背景
后循环 (posterior cerebral circulation ) 又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动 又称椎基底动脉系统，由椎动脉， 脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干， 脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干， 小脑，丘脑，海马， 小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊 髓。
后循环缺血（ 后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病， ）是常见的缺血性脑血管病， 约占缺血性卒中的20%。 。 约占缺血性卒中的
1．对后循环缺血的认识历史 ． 上世纪50年代， 上世纪 年代，发现前循环短暂性脑缺血发作 年代 （transient ischemic attack，TIA）患者有颅 ， ） 外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉 外段颈动脉的严重狭窄或闭塞， 狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供 血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足” 处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足” （carotid insufficiency）。 ）。