PDT经皮气管切开简介

经皮扩张气管切开术（P D T）简介

气管切开(tracheotomy)是一种切开颈段气管，放入金属气管套管的创伤性通气技术。气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。

应用解剖

气管位于颈部正中，其上段较浅，距皮肤1.5～2cm；下段逐渐变深，在胸骨上缘处距离皮肤4～4.5cm。气管前面由皮肤、皮下组织、浅筋膜和颈阔肌覆盖。在浅筋膜和颈阔肌之间，有许多小静脉(颈前静脉丛)汇流入颈前静脉。颈阔肌深层是深筋膜浅层，包绕两侧的颈前肌并在中线连成白色的筋膜线。深筋膜浅层后面即为深筋膜中层、气管前筋膜和气管。气管前筋膜附着在气管的前壁。甲状腺位于气管的两侧，甲状腺峡部位于第三、第四气管环的前面，被气管前筋膜包绕，手术时应将甲状腺峡部向上推开或切断后再切开气管。气管两侧偏内有甲状腺最下动、静脉和甲状腺奇静脉丛，偏外有颈部主要血管，因此在行气管切开时，切口必须在颈部安全三角区内(三角的两上角各位于环状软骨与胸锁乳突肌交界点，下角位于胸骨切迹中点。

经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。

一、适应证与禁忌证

利用扩张器经皮气管切开术只适用于选择性病例。其适应证与传统的选择性气管切开术基本一致。经皮气管切开术的相对禁忌证包括年龄较小(小于16岁)、无法触及正常喉部软骨和环状软骨、甲状腺肥大、气管环钙化、凝血机制障碍。需要紧急气管插管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开。

二、手术方法

1．预备气切套管组

(1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。确定套管管心(obturator)可自由移动。

确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好．

(2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。

2．预备手术病患

(1)病患仰卧。用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。

(2)用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。

(3)在预定插入位置上标出“x”记号，约在第一与第二气管环节间或第二与第三气管环节间。

(4)进行手术前，先增加Fi02达100％，再监测患者SPO2、心电图、和血压等情况。

(5)插气管内管的患者，先进行咽部抽痰，再将内管气囊消气。将内管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次密封。这是防止内管干扰手术进行。将内管固定好，确保头与颈部平直，维持正常的气道。

(6)清洁皮肤，采用消毒巾。

(7)触摸环状软骨，必要时可使用局部麻醉药。注射含1：100000肾上腺素的利多卡因浸润麻醉，减少手术部位流血。

3．手术过程

(1)在选定部位切开一道横或直的伤口，伤口需可容纳气切套管的尺寸(1．5～2．0cm)。

(2)附针筒的静脉注射针组插入中线，以朝下的方向进入插入部位。推进针头(可以气管环节作前进的参考)，直到可由针筒抽出空气，确定针组已进入气管中。亦可采用装生理盐水的针筒，易观察抽观察抽出空气的状况。些许的分泌物或黏液可能同时被抽出，这是正常的情况。

(3)拔出针头和针筒，只留住套管，再将针筒套在套管上，再次确定所在位置后将针筒拔除。

(4)将钢丝从保护套中轻轻拔出，将“J”形端拉直，钢丝拉出约2～3cm让拇指及食指可以运作。将导引钢丝接上静脉套管后，慢慢将钢丝插入，直到至少约10cm钢丝进入气管内才停止，约有30cm的钢丝留在外面。经套管放入导丝，此时若病人咳嗽反射强烈，证明导丝在气管内，可给予适当镇静药物，以利于进一步操作。

(5)拔除静脉套管前，先确定钢丝在套管中可自由移动，将钢丝留在原位。

(6)将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来至气管壁的阻力。轻轻地上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过前气管壁后，同时扩张组织和气管壁。

(7)夹紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。

(8)握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前静脉套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉来至前气管壁的阻力。

(9)双手慢慢地将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以张开的状态拔出。

(10)重复步骤。扩张钳以闭合的状态推进气管壁。当通过气管壁时，阻力即消失。

(11)将扩张钳沿着中线提起至垂直状态，钳尖可更深入穿过气管壁，与气管平行。注意：确定钢丝在钳内与气管中可自由移动．

(12)双手打开扩张钳，有效地扩张气管壁至可容纳气切套管，以张开的状态拔出扩张钳。

(13)将钢丝由气切套管管心尖端上的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进入气管。将气切套管固定在合适的位置，拔出管心和钢丝。

(14)对气管和气切套管进行抽痰，建立一个清洁的呼吸通路。不应在气道中抽到血块，如有，容易造成气道阻塞。

(15)连接机械通气呼吸管路到气切套管，给气切套管的套囊充入最小量气以封闭气道。用棉带固定气切套管，如果存在气管插管拔除气管插管。

三、术后处理

1)室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50％左右。每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干痂形成。

2)根据需要向气管内滴入抗生素、a糜蛋白酶，蒸气吸入15min，每日3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志不清患者有可能自行拔除套管者，要固定其手臂。

3)密切注意有无呼吸困难，呼吸次数增多和阻力增大，套管内有无出血等，并及时寻找原因，予以处理。

4)呼吸和气体交换量得到解决后应及早拔管。拔管前注意：

A．先用软木塞或胶布堵塞管口1／2，如无呼吸困难，可进一步堵塞2／3，直至全部堵塞1～2d而无呼吸困难，即可拔管。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。

B．如用带气囊的气管套管，应先排空气囊，再堵塞套管。

C．拔管前准备一套气管切开器械，以备万一拔管后出现呼吸困难时重新插管。

拔管前先吸尽气管内分泌物，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如出现呼吸困难，应立即用另一消毒套管由原切口插入。拔管后不需缝合伤口，可用油纱布包扎，或用蝶形胶布拉拢伤口。

四、术后并发症