肾功能不全

·集各系统症状于一身 1．神经系统:CNS 表现为,精神和行为的异常;大脑的组织形态发生明显的改变,如出血、水肿、 变性；脑电波异常。这些可能与能量代谢、酸碱紊乱、胍类和 PTH 中毒有关。
外周神经： 下肢皮肤搔痒，痛觉过敏，不宁腿。 2. 心血管系统 ：心包炎、心力衰竭——尿毒症的晚期症状，生命垂危的标志。可能与尿素的 刺激，电解质紊乱、酸碱紊乱有关。 3．呼吸系统：深慢呼吸、胸膜炎、肺钙化、氨臭。机理是呼吸中枢受抑制、尿素的刺激、血钙 浓度增加、尿素分解等所致。 4．消化系统：溃疡、不适。肠道氨的刺激，胃酸分泌增加等所致。 5．皮肤：严重的搔痒、尿素霜。PTH 的刺激和尿素的皮肤排泄等所致。 6．免疫系统：易发生严重的感染。系胍类等毒性物质抑制免疫系统的作用。 7．内分泌系统：严重紊乱。女性相关激素增加；胃泌素、醛固酮、PTH 升高。机理是肾脏的排 泄减少、肝脏的灭活减少，代偿性的分泌增加。 8．代谢障碍：糖耐量降低；低蛋白血症；高脂血症 防治原则：防治原发病；防止肾过度负荷；透析疗法；肾移植
概述:
肾脏的生理功能——维持机体内环境稳定 包括：排泄废物毒物；调节水电平衡；调节酸碱平衡；调节血压；内分泌功能（肾素(renin)、 促红素(EPO)、PGs、活性 VitD 等） 肾功能障碍发病环节： 1、肾小球功能障碍：GFR（肾小球滤过率）急剧↓<125ml/min ——肾血流量↓；肾小球有效滤过压↓；肾小球滤过面积↓；肾小球滤过膜通透性改变均可导 致肾小球功能障碍。 2、肾小管功能障碍：包括近曲小管功能障碍；髓袢功能障碍；远曲小管和集合管功能障碍 3、内分泌功能障碍
(儿茶酚胺↑、RAA ↑、Ca2+内流↑） ·舒张血管力量↓( PGE2 ↓、激肽↓） 血液流变学变化 ·粘度升高—纤维蛋白原 ·WBC 阻塞—WBC 变形能力 ·微血管痉挛、管壁增厚。
2、肾小管阻塞→管内压↑→球囊压↑→有效滤过压↓→GRF↓
3、肾小管原尿返流 肾小管原尿返流→间质水肿→压迫肾小管和毛细血管→GFR↓→少尿无尿 —————————————————————————→↑
∵ 渗透性利尿、甲基胍抑制重吸收 Na+ 摄入↑→钠潴留 摄入↓→低钠血症 3.钾代谢失调—肾排 K+固定，与摄入量无关 早期:正常（∵醛固酮↑ 、肾小管上皮钠泵↑ ） 晚期:高钾血症，低钾血症 〇钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良 *血磷↑主要是 GFR ↓所致。 *血钙↓主要是肠道吸收钙减少所致。
•[Ca][P]=常数， • 1,25-(OH)2D3↓, •降钙素↑， •肠粘膜损伤。 *骨营养不良 ·儿童: 佝偻病 ·成人: 骨软化、骨质疏松 发生机制：1. 血钙↓2. PTH↑3. 1,25(OH)2D3↓4. 酸中毒 〇肾性高血压 机制: 1. 钠水潴留--钠依赖性高血压 2. RAS 活动↑--肾素依赖性高血压 3. 肾减压物质生成↓--PGA2 ↓PGE2 ↓ 〇肾性贫血 机制: 1.肾促红素生成↓2.毒物抑制 RBC 生成 3.铁利用障碍 4.毒物破坏 RBC 5.出血 〇出血倾向 ※主要是血小板功能抑制
——少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）；尿钠>40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐<20；去 除病因，肾功能不能迅速恢复。
发病机制（少尿的发生机制） 病因：肾小球滤过率下降导致肾泌尿功能急剧障碍(少尿无尿)。 包括：肾小球因素（包括肾血流量减少和肾小球病变）；肾小管因素；肾细胞损伤。 1、肾血流减少→GFR↓ 肾灌注压降低 肾血管收缩 ·收缩血管力量↑
2.氮质血症：血尿素氮↑↑；血肌酐↑↑；血尿酸↑ 非蛋白氮：尿素、肌酐、尿酸
3.水中毒 4.高钾血症：排出↓、分解↑、K+外移 5.代谢性酸中毒: AG ↑型 多尿期： 多尿的机制：1.肾小球滤过逐渐恢复；2.肾小管阻塞解除；3.新生肾小管功能低；4.渗透性利尿
（尿素） 尿量成倍增加，3-5 天后可达到 3000-4000ml，一般病人在 6-7 天达到高峰。 多尿期表示肾功能逐渐恢复，但是，肾脏对尿液的浓缩功能尚未完全恢复，可因多尿而出现低 钾血症、低钠血症、低磷血症和高钙血症。 恢复期：
慢性肾功能衰竭Βιβλιοθήκη BaiduCRF）
概念：慢性肾病→肾单位进行性破坏→ 残存肾单位不能维持机体内环境恒定→出现的内环境紊 乱及多种机能和代谢障碍。
——代谢废物和毒物逐渐蓄积，内环境紊乱,多器官系统的功能紊乱和异常
慢性肾病：1.包括肾或全身性疾病；2.病程缓慢：数月、数年或更长。
病因：包括肾疾病（★慢性肾炎）；肾血管疾病；尿路慢性阻塞
成人 80～120ml／min；新生儿 40～65ml／min。 发病机制： 健存肾单位减少：
病因肾单位不断破坏健存肾单位日益↓肾功能代偿仍不全肾功能衰竭 矫枉失衡：
肾小球过度滤过： 健存肾单位过度滤过(代偿) 肾小球硬化肾功能衰竭
肾单位功能丧失的机制：原发病的作用；继发性进行性肾小球硬化。
机能代谢变化：
〇泌尿功能障碍
*尿量的变化
夜尿：
多尿：
尿量> 2000ml/24h
1.残存肾单位过度滤过
2.渗透性利尿
3.肾浓缩功能障碍
尽管尿量增多，NPN 仍不断升高！
少尿：
肾单位及 GFR 极度减少
*尿渗透压的变化
早期：低渗尿: 尿比重<1.010
（浓缩功能，稀释功能正常）
晚期：等渗尿: 尿比重固定在 1.008~1.012
病理性蛋白尿可以分为四型： 1 溢出型蛋白尿：由于肾外疾病导致血液中某种低分子蛋白质浓度增加，从肾小球大量滤过， 超过肾小管的重吸收能力而出现蛋白尿。如肌红蛋白尿。 2 肾小球型蛋白尿：见于原发性和继发性肾小球疾病, 肾小球滤过膜的通透性明显增加，大量的 血浆蛋白进入原尿。最典型的例子是肾病综合征。另外还见于急慢性肾炎，肾小球肾病，糖尿 病性肾小球毛细血管间硬化。特点是：尿液中含蛋白的量较多，3g/24h 以上，以白蛋白为主。 3 肾小管性蛋白尿：因肾小管坏死，重吸收蛋白质的功能障碍而引起。常见于活动性肾盂肾炎、 先天性肾小管疾病、低钾性肾病、重金属中毒。特点是：尿蛋白量较少，一般低于 1g/24h，尿 中只有少量的白蛋白，主要以溶菌酶 和 微球蛋白为主。 4 肾组织性蛋白尿：肾组织中的蛋白质向尿液中排泄。 肾脏感染时排泄 IgA，肾小球肾炎时 排泄纤维蛋白。
肾血流减少，肾小管阻塞，肾小管原尿返流均可导致 GFR 下降和尿液弥散至间质，肾小管阻塞， 毛细血管受压。最终导致少尿。
4、肾组织细胞损伤及机制（参与急性肾衰的发病） 损伤的细胞
@肾小管细胞：功能紊乱、坏死原尿回漏 @内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱 @系膜细胞：分泌内皮素等滤过面积、Kf 机制 @ATP ：导致钠泵失灵、钙超载 @OFR: 脂质过氧化、共价键结合性损伤 @GSH ：细胞抗氧化能力、膜稳定性 @PLA2 ：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs 发病过程与机能代谢变化： 〇少尿型 ARF（少尿期；多尿期；恢复期。） 少尿期： 1.尿的变化：少尿无尿；尿成分的变化 少尿：尿量< 400ml/24h 无尿:尿量< 400ml/24h 低比重尿、血尿、蛋白尿、管型尿
尿毒症 (uremia)
概念：急、慢性肾衰的严重阶段，水、电 解质和酸、碱平衡失调等内环境严重紊乱以及代谢产 物和毒物大量潴留引起的自体中毒症状。 发病机制--尿毒症毒素的作用
※尿毒症毒素的种类和作用 包括：PTH；胍类化合物；尿素；胺类；中分子毒素；其他物质 1．PTH 皮肤搔痒、引起胃泌素的释放、神经细胞钙化、软组织坏死。 2．胍类 甲基胍、胍基琥珀酸 主要作用于中枢神经系统和运动神经。最强的毒性物质。 3. 尿素 : 氰酸盐---抑制许多酶类 4. 胺类：氨基酸脱羧后的产物，对消化系统和中枢神经系统有较强的毒性。 5. 中分子物质：多肽、细胞或细菌碎片等。 机能代谢变化 ·各系统功能障碍和物质代谢紊乱
1.肾素 –血管紧张素-醛固酮系统 （近球细胞分泌） 2.促红细胞生成素---肾性贫血
(肾脏髓质、皮质、近球细胞分泌） 3.25-（OH）2 维生素 D3 的羟化---骨营养不良 （ 1-羟化酶 ） 4.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统---肾性高血压 5.甲状旁腺激素和胃泌素（肾脏灭活）
---肾性骨营养不良和消化性溃疡
（浓缩功能，稀释功能）
均值 1.010 终尿渗透压=血浆渗透压
*尿成分的改变
蛋白、细胞、管型
〇内环境紊乱
*氮质血症 (NPN↑)
※尿素↑、肌酐↑、尿酸↑
※内生肌酐清除率↓
*代谢性酸中毒
早期：肾小管功能泌酸保碱功能障碍，AG 正常 晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG *水、电解质紊乱 1.水代谢失调：进水↑→水中毒；进水↓→脱水 2.钠代谢失调—CRF 的肾为“失盐性肾”
患者，女，35 岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿 20 年，尿闭 1 天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6 年来排尿每天 10 余次，夜尿 4-5 次，2000ml/天。期间， BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞 0-2/HP。 3 年来夜尿更明显，尿量约 3000ml/天，比重 1.010 左右。全身骨痛并逐渐加重。近 10 天来尿少、 浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加 重急诊入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷 1.9mmol/L， 血钙 1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮 0-2/Hp，颗粒管型 2-3/LP。X 线 检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。
肾功能不全
一、概述 当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物
在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍 引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全。 肾单位：包括肾小体和肾小管，肾小体还包括肾小球和肾小囊；肾小管还包括近曲小管，髓袢 和远曲小管。最后是集合管。 内容：概述；急性肾功能衰竭(ARF)；慢性肾功能衰竭(CRF)；尿毒症（Uremia）。
发展过程：
内生肌酐清除率
氮质血症
代偿期
30%以上
无
↓
不全期
25%～30%
轻中度
↓
衰竭期
20%～25%
较重
↓
尿毒症期
20%以下
严重
肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约 100g，其中 98%存在于肌肉，每天约更新 2%， 人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情 况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且 肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升 血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。内生肌酐清除率试验，可反映 肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。 内生肌酐清除率公式为 Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的 单位 女性按计算结果×0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）
肾功能衰竭的分类：急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭；尿毒症。
急性肾功能衰竭（AFR）
概念：各种原因→GFR 急剧↓和肾小管变性坏死→内环境严重紊乱的病理过程。 主要表现有少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒。是临床常见的危重病 症。 原因与分类： 1、肾前性 ARF 原因：有效循环血量减少 特点：无肾实质损害，为功能性肾衰。
——尿量减少、尿钠<20mmol/L；尿肌酐/血肌酐>40；去除病因，肾功能迅速恢复。 发病机制：有效循环血量↓→肾血流量急剧↓→GFR↓，肾小管重吸收↑→少尿，内环境紊乱。 2、肾后性 ARF 原因：肾以下尿路阻塞 特点：早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。
发病机制：尿路阻塞→肾小球囊内压↑→肾小球有效滤过压↓→GRF↓→少尿无尿，内环境紊 乱。 3、肾性 ARF 原因： 1.急性肾小管坏死：包括急性肾缺血；急性肾中毒（重金属、有机溶剂、药物、生物性） 2.急性肾实质性疾病：包括急性肾小球肾炎；急性间质性肾炎；急性肾血管病 3.体液因素异常：低钾、高钙等 4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管 特点：有肾实质损害(器质性)；常有急性肾小管坏死(ANT)——主要由肾持续缺血和肾毒物引起。
〇非少尿型 ARF ·GFR 和肾小管损害程度较轻 ·病程较短症状较轻预后较好 ·非少尿型与少尿型可相互转化
因尿量不少容易忽视。尿的浓缩功能障碍。仍然可出现氮质血症、电解质代谢紊乱等。 防治原则 病因学治疗： ARF 的治疗： 少尿期：1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.透析疗法 5.清除自由基 6.营养补充必须氨 基酸 多尿期：1.维持水、电解质平衡 2.补充营养 3.透析疗法