《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》(2020)要点

《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》（2020）要点

急性心肌梗死（AMI）后心室重构与心力衰竭（HF）发生以及疾病预后密切相关，《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》、2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南和2013年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）等指南的部分章节均提出了AMI后心室重构的治疗建议，但目前尚无针对该领域的指南或共识。

定义

AMI后心室重构，是指AMI后心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左心室扩大、左心室射血分数（LVEF）降低和/或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。在患者出现HF症状前，心室重构多表现为无症状的结构和功能异常（心脏的收缩或舒张功能不全）。

AMI后心室重构可分为早期重构和晚期重构：（1）早期心室重构常在AMI后 24~72h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及心肌顿抑；（2）晚期心室重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年。早期心室重构与晚期心室重构间主要差异见表1。

流行病学与发病机制

一、流行病学

AMI后患者中出现无症状左心室收缩功能障碍（LVSD）的比率高达

30%~60%。心肌梗死患者即使已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心肌梗死后HF发生率仍然倍增。AMI后心室重构是HF发生的独立预测因素，同时是影响患者预后的主要因素之一。

二、发病机制

AMI后心室重构受性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心肌梗死部位、是否为多支血管病变、是否为慢性完全闭塞性病变（CTO）及是否合并瓣膜病变等多种危险因素的影响。AMI后心室重构的发生涉及心肌梗死、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统与利钠肽（NP）系统等神经内分泌系统的激活以及炎症免疫反应等病理机制。急性心肌梗死后心室重构评估指标与诊断工具

一、一般检查

所有AMI患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查（包括全血细胞计数、血清电解质、血尿素氮、肌酐、肝功能检测、空腹血糖、血脂和促甲状腺激素）、高敏肌钙白与NP水平等，有条件的医院可同时检测血液致癌抑制因子2（ST2）水平。一般检查中生物标志物NP在AMI 后心室重构的预测中具有重要的价值。

此外，高敏肌钙蛋白、半乳糖凝聚素-3与可溶性ST2等亦具有重要的预测价值。

二、心脏影像学检查

心脏影像学的检查对心肌梗死后心室重构的诊断与治疗具有重要意义。心室重构常用的影像学检查方法包括超声心动图检测、心脏磁共振成像（CMRI）与放射性核素显像等。

1. 经胸超声心动图：

2. CMRI：

3. 其他诊断检查：

急性心肌梗死后心室重构的诊断与治疗

一、AMI后心室重构的诊断

AMI后心室重构诊断依赖于病史、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查，具体诊断流程可参考图1。目前心肌梗死后心室重构的诊断尚无统一明确标准。

二、心肌梗死后心室重构的治疗目标

预防、减缓或逆转心室重构以降低HF与死亡发生风险是心肌梗死后心室重构的主要治疗目标，干预措施主要包括危险因素预防、早期血运重建及择期行相关梗死血管开通、药物治疗以及基于器械的辅助治疗等。

三、心肌缺血再灌注治疗

心肌缺血再灌注治疗包括抗血小板治疗、静脉溶栓治疗、PCI及冠状动脉旁路移植术（CABG）等，是防止和逆转心室重构的根本治疗措施，可有效防止心肌梗死后心室重构，从而改善患者的心功能和预后。

四、药物治疗

1. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：所有 AMI患者均应尽早使用ACEI以降低心室重构而引起的HF和死亡风险。对不能耐受 ACEI的患者推荐ARB，并按指南要求将ACEI/ARB滴定到靶剂量或最大耐受剂量。

2. β受体阻滞剂：所有AMI患者均应尽早使用β受体阻滞剂以预防或延

缓HF的进程，降低死亡风险，并能降低无症状的左心室收缩功能障碍患者发生心律失常的风险。应按指南要求滴定到靶剂量或最大耐受剂量，将静息心率控制在60次 /min左右。

3. 醛固酮受体拮抗剂： AMI后且LVEF≤40%，有HF症状或合并糖尿病患者，尽早使用醛固酮受体拮抗剂（又称为盐皮质激素受体拮抗剂），联合ACEI/ARB及β受体阻滞剂，可使纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级~级的射血分数减少的HF（EFrHF）患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和HF住院率。

4. 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）是全球首个ARNI类药物。有研究证实，在EFrHF患者中，沙库巴曲缬沙坦治疗不仅能够降低NT-proBNP水平、提高LVEF，而且在改善心脏结构和功能及逆转心室重构方面均显著优于ACEI/ARB，应按指南要求将ARNI滴定到靶剂量或最大耐受剂量。

5. 他汀类药物：

推荐所有AMI患者应当早期使用他汀类药物，以降低HF住院风险与心血管事件发生风险。

五、器械辅助治疗

严重心室重构、HF症状重且药物治疗效果差的D期患者，必要时可植入左心室辅助装置（LVAD），LVAD可显著缩小腔室内径，并调节多种分子变化，从而有效地促进可逆性重构的发生。

在电重构猝死的预防上，指南建议以下人群可考虑植入型心律转复除颤器（ICD）：（1）心肌梗死后至少40d 或血运重建后至少90d，在接受合

理药物治疗的基础上，如果LVEF仍≤35%且NYHA 心功能分级级以上的患者；（2）无症状的AMI后患者，LVEF仍≤30%，并且期望有1年以上良好生活质量的患者。

随访管理

推荐心肌梗死患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为每1~2个月1次，随访的内容包括测量血压及心率、临床评估心功能分级、肾功能与电解质、治疗依从性与不良反应；根据病情行BNP/NT-proBNP、经胸超声心动图和动态心电图检查，通常在规范治疗3个月后，患者临床状况可发生变化，建议每6个月进行1次病情评估，根据评估结果及时进行药物调整等措施。

建议药物治疗的同时进行患者教育和康复治疗。如患者病情允许，应在住院期间尽早开始康复治疗，出院后根据情况循序渐进的进行康复治疗。