神经精神性狼疮(NP-SLE)概述

脑血栓 12
6 侧脑室低密度区、脑沟裂增
8
宽、第四脑室前角脱髓鞘
2 脑萎缩
4
10 多发低密度区、脑沟裂增宽、 12
脑萎缩、球形病变
2 脑沟裂增宽
6
12 脑栓塞灶伴或不伴脱髓鞘病变 4
脑出血 3
3 出血
4
截瘫
8
6 多发梗死灶、脑室扩张
6
合计 53 41
2019年6月9
43
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5 白质脱髓鞘、点状出血
T2
高密度损伤
提示血小管炎
12.5% 脑室扩大，与疾病严重程度、认知障碍、年龄、病
程、用药无关
Ann Rheu Dis 2002 VOL 61 (sup) 96
2019年6月9
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41
五.分类
• 1979年 Kassan & Lockshin 提出对CNS-SLE分类 Arthitis & Rheum 1979; 22:1382-1385
神经精神性狼疮（NP-SLE）
北京协和医院 xx
2019年6月9
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1
一．概述
2019年6月9
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2
1．简述
• 轻——重 疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、 昏迷
• 局限性、全身
• 诊断困难
• 与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用
2019年6月9
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3
2．历史
• Hebra和Kaposi（1875） 第一个描述SLE的终末期 出现昏迷
20%
SLE
PUMCH
30% SLE 53% CNS-SLE
2019年6月9
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37
• CSF
国外（250）
PUMCH（58）
蛋白↑ 细胞数↑ 糖↓ 氯 压力
22%~50% 6%~34% 3%~4% （罕见）
（-）
*与死亡率有关
2019年6月9
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67% 16% * （-） （-）
2019年6月9
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29
• CSF的检测
表 细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N的检测结果（ ± s）
疾病类别
CNS-SLE non-CNS-SLE 其他CTD 其他疾病
例数
38 29 12 59
抗体水平
（A相对） 0.33 ±0.19 0.19 ±0.10 0.12 ±0.07 0.10 ±0.07
- 检查：交流 抗ds-DNA、淋巴细胞毒抗体 CSF、IgG型ANA 无局限性CNS表现
2019年6月9
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14
• 假性脑瘤和脑积水
- 表现：头痛，无局灶体征，视N水肿 CSF生化，免疫学检查正常
- 原因：良性颅内高压 ACL、LA增高
2019年6月9
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15
• 头痛：最常见16%（儿童）21%~39.4%
• 1970~1990 APL、抗核糖体P抗体（r-RNP）、 抗神经原细胞抗体、抗淋巴细胞抗体
2019年6月9
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5
二．临床表现
2019年6月9
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6
1．发生率
NP-SLE：24%~51%
PUMCH： 14%
儿童： 33%（353 例） >75岁： 6%~19%
两种趋势：升高、降低
PUMCH：72 例 NP-SLE
• 行为异常 • 嗜睡、昏迷（意识障碍） • 癫痫 • 无菌性脑炎 • 脑血栓 • 脑出血 • 脊髓受累（高位截瘫）
20例（28%） 19例（26%） 17例（24%） 9例（13%） 4例（ 6%） 2例（ 3%） 1例（ 1%）
张奉春 北京医学，1994；16：277~280
8
0
23
9
20
6
0
30
22
27
14
2
14
6
13
6
1
7
4
5
4
0
11
6
10
7
1
138
69
113
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51
6
39
• 影像学
表 有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的头颅CT及核磁共振表现
症状
CT（53例）
核磁共振（43例）
例数 异常
表现
例数 异常
表现
精神
8
症状
意识
5
障碍 11
癫痫
（无感染）
血管内皮增生 21%（无感染）
血栓
血管炎
7%
2019年6月9
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23
• 梗塞 小梗塞、大梗塞
2019年6月9
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24
• 出血
蛛网膜下腔出血
微小出血灶
硬膜下出血
大脑出血
2019年6月9
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25
• 感染
脑膜炎
血管周围炎（伴感染）
脓毒血症出血
局灶性脑炎
PET：弥漫增殖
病理： 脑血管炎性改变
2019年6月9
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19
- 闭塞性（血栓、梗塞）
10/234，4.3%（1989年） 4/506， 0.8%（1994年，中国）
表现：局灶体征、头痛、意识认知障碍
检查：早期SLE活动
晚期SLE稳定
APL：40%~55%
抗神经原抗体
影像学：CT、MRI
2019年6月9
- 表现注意力不集中、轻度思维混乱、抑郁精力 下降、头痛
- NS检查：无特异发现
- 原因：主要免疫循环复合物、抗体、细胞因子
ANA、抗DNA高滴度、高IgG血症
IL-1、 IL-2、IL-α受体异常
2019年6月9
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13
• 认知功能障碍
- 表现：思维困难、表达不清、记忆下降、操作 困难、SLE活动或相对稳定。
• 1990年 Singer J, et al. NP-SLE诊断标准会议 J Rheumatol 1990;17:1397-1402.
2019年6月9
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42
1999年ACRNPSLE的分类
• CNS
无菌性脑膜炎
脑血管病
脱髓鞘综合征
头痛（偏头痛、良
性颅压高）
运动障碍（舞蹈病）肌病 癫痫
急性意识障碍
2019年6月9
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7
2．主要表现
• 认知功能障碍 • 头痛 • 癫痫 • 昏迷、嗜睡交替 • 无菌性脑膜炎 • 脑出血、梗塞、栓塞
2019年6月9
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8
• 轻瘫、脊髓病变 • 周围神经病变 • 运动功能障碍 • 行为异常 • 视神经炎 • 假性脑瘤
2019年6月9
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9
CSF
13
+
14
-
12
-
血清 + + -
CNS-SLE 11 5 0
2019年6月9
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34
• 抗淋巴细胞抗体 与抗神经原抗体有交叉
2019年6月9
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35
• 抗r-RNP抗体 12%~28% SLE（+） CSF：（-）
2019年6月9
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36
• APL
28%~55% CNS-SLE
精神症状 精神症状 精神症状 精神症状 头痛 意识障碍 癫痫 脑血管疾病
脑脊液 anti-N 水平（A相对）
治疗前
治疗后
0.60
0.14
0.41
0.18
0.94
0.27
0.37
0.17
0.33
0.29
0.46
0.30
0.46
0.21
0.21
0.18
P<0.05
2019年6月9
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33
• 血清与CSF中anti-N比较（共39例）
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20
- 出血
5/234，2.1%（1989年） 2/506，0.4%（1994年，中国）
相关因素：APL（+） TTP 25/50出血，10/50血栓 ITP 凝血酶原↓
2019年6月9
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21
三．病理
脑血管炎是病变的基础
2019年6月9
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22
• 脑血管病变
血管透明变 54%
1.1%
与无 NP-SLE 比： 年龄、病程无区别
SLEDAI
16.5 6.2 : 9.0 4.2
入院时间
1.5 1.1 vs 1.1 1.1
皮肤血管炎多
P < 0.01 严重因子
关节炎少
P = 0.01 保护因子
对大剂量激素反应好，50% 横断脊髓炎预后差。
P < 0.01 P < 0.01
例数
%
15
53.6
8
72.7
2
40.0
3
75.0
2
25.0
3
30.0
* 间P>0.05
*20v1s9年其6月他9表现 P<0.05
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32
• CNS治疗前后CSF anti-N的变化
表 8例 CNS-SLE 治疗前后脑脊液 anti-N 变化情况
病例
1 2 3 4 5 6 7 8
神经精神
症状
201A9n年n6R月he9u Dis 2002 VOL 61 (sup) 96 感谢你的观看
11
3．主要表现分析
• 器质性脑病综合征（OBS）3%~30%
急性 OBS SLE活动 慢性 OBS SLE非活动 脑组织受损：小血栓、血管炎
2019年6月9
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12
• 轻中度非特异的症状 较大比例
26%
38
表 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的临床表现与脑脊液变化的关系
症状
检查 异常
脑脊液
精神症状 意识障碍 癫痫 无菌性脑膜炎 脑血栓 脑出血 截瘫
合计
2019年6月9
例数
36 24 28 30 14
7 12
151
例数 压力 蛋白 白细胞 糖
29
8
23
6
2
24
14
15
4 脑水肿、变性改变 7 多发性梗死
6 多发性梗死、中脑导水 管梗死
4 第四脑室梗死、皮质软 化
4 出血 5 脑积水、脑点状出血、
脑萎缩、脱髓鞘病变 35
40
例数
40
认知障碍
MRI 年龄
12 ~ 62
x 34.2
病程
6 ~ 144（月） x 60
SLEDAI
x 12
% T1 小的皮层、皮层下低密度损伤
2019年6月9
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17
• 脑血管病变
- 症状性
表现：发热、头痛、思维混乱 癫痫（几小时~几天） 精神症状、脑脊髓炎 不治 → 昏迷 → 死亡
2019年6月9
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18
检查：SLE活动
CSF： 压力↑、蛋白↑、细胞↑、IgG↑ 80%有抗神经原抗体
影像学：早期CT、MRI正常
晚期、沟回改变、软化灶
疾病类别
CNS-SLE non-CNS-SLE 其他CTD 正常对照
例数
28 22 36 37
抗体水平
（A相对） 0.59 ±0.36 0.44 ±0.25 0.25 ±0.18 0.18 ±0.06
阳性率
例数
%
17
60.7
14
63.6
6
16.2
1
2.7
P>0.05 1 vs 2 P<0.001 1+2 vs 3 vs 4 对SLE：敏感性 62.0%，特异性 91.8%
阳性率
例数
%
18
47.4
3
10.3
0
0
2
3.4
P<0.001 CNS-SLE VS其他三组 n-CNS-SLE VS 其他 CTD 和其他疾病组
P>0.05 其他CTD VS 其他疾病组
CNS-SLE：敏感性 47.7%，特异性 89.7%
2019年6月9
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30
• 血清的检测
表 细胞-ELISA方法对血清anti-N的检测结果（ ±s ）
2019年6月9
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10
78/349 22.3% 男 : 女 1 : 77
80% 发生在 SLE 的第 1 年
NP-SLE : SLEDAI 16.5 4.5
癫痫
53.4%
精神症状
14.8%
急性意识模糊 9.1%
神志异常
6.8%
脊髓病变
6.8%
神经病变
5.7%
多发脑梗塞
2.3%
无菌性脑炎
抑郁症
认知功能障碍
情感障碍
精神异常
2019年6月9
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43
• 周围神经
格林-巴例综合症 自律障碍 单神经病变（单支/多支） 重症肌无力 颅神经病变 Plexopathy 多神经病变
血管炎（伴感染）
2019年6月9
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26
四．实验室检查
2019年6月9
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27
• 抗神经原抗体
80% CNS-SLE IgG（+） 5% SLE CSF：（+）
2019年6月9
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28
• PUMC 的资料（Anti-N）
ELISA法：抗原 SK-N-SH 成神经瘤细胞
中华风湿病学杂志，2001；5：223~226 中华内科杂志，1990；29：161~164
1975年（Atkinson和Appenzeller）称其
为SLE头痛综合征
- 检查：一般SLE活动 无NS定位体征 CSF异常 与高血压、NSAID、糖皮质激素、感染无关 糖皮质激素治疗有效
- 原因：血管炎、小梗塞
ACL、LA增高
2019年6月9
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16
• 癫痫
1950~1963 13.8% 多死于入院后48~72小时 1950前 25% PUMC（80~90）17/506 3.4% 脑电图：弥漫性功能障碍
2019年6月9
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31
• CNS-SLE临床表现与CSF anti-N的关系
表 CNS-SLE脑脊液中anti-N检测情况（ ± s）
临床表现
例数
抗体水平
阳性率
弥漫性
28
* 精神症状
11
癫大痫发作
5
* 意识障碍
4
头痛
8
局灶性
10
（A相对） 0.34 ±0.19 0.42 ±0.25 0.26 ±0.16 0.40 ±0.12 0.26 ±0.09 0.30 ±0.19
• Osler（1895）
精神症状
• Baum（1904）
失语症，轻偏瘫
• Daly（1945）
2019年6月9
NP-SLE伴有CSF的异常和 病理血管炎