肺保护性通气策略

Insp.-
Insp.-
• 气体在不Flo均w 一的肺中更好分布
Flow
ICU手术、肺部疾病、肺部手术病人
Time
tI
tE
1/f
Hale Waihona Puke Baidu
Time
Time
通气模式的智能切换
智能化的预设系统，使改变通气模式易如反掌
根据实际测得的参数进行通气参数的预设
容量控制
压力控制
PMAX VT
mbar
mL
35 450
Freq.
%
10
PEEP
mbar
0
extra settings
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
开放通气理念 自主呼吸的重要性
指令通气
自主呼吸
肺复张 自主呼吸
数周控制通气后
停止镇静并开始自主呼吸后几个小时
自主呼吸使肺泡重新打开，并保持稳定；更多通气区域；减少分流
Peep=8cmH2O
Perseus A500 肺保护性通气策略
潜在肺损伤以及已经有肺损伤患者 ➢ 肺不张 ➢ 机械通气使肺泡形变剧烈--- 剪切伤
解决方案：开放肺，维持肺开放 - 手动肺复张+合适的PEEP - APRV
可复张肺的寻找/复张与塌陷的权衡： 医生永远的痛
1. 过度通气(A) 2. 反复打开关闭(B) 3. 肺泡塌陷(C)
膈肌活动（被动）引起靠近腹部的区 域通气量增加
重力使更多的液体下沉到底部区域， 从而增加背部区域的灌注
正压通气引起 V/Q 比例失调
机械通气时常见的负面效应
肺损伤
▪ 大潮气量 “容量伤” ▪ 高气道压力 “压力伤” ▪ 肺泡反复开放闭合 “剪切伤”
干扰循环功能
▪ 胸腔内正压 ▪ PEEP
机械通气诱发急性肺损伤
通气 TurboVent™：原理
▪ 依赖于涡轮的转速，TurboVent压缩气体使之 成为一个压力源
最大平台压力：70 mbar ▪ 直流马达驱动的涡轮起始转速为11000 rpm ▪ 加速：100毫秒内增加到20000 rpm
Pressure
吸气相涡轮迅速提高转速以便达到设定的吸气 压力
呼气相转速下降到足以维持循环气流和PEEP
围术期肺保护性通气
全身麻醉后的肺不张（Atelectasis）
发病率
▪ 几乎高达全身麻醉病人的 90% ▪ 与采用吸入或静脉麻醉无关 ▪ 不张的肺组织最多可达 20%
原因
1.气道关闭后肺泡内气体被吸收 2.肺组织受压 3.肺泡表面活性物质丢失或功能丧失
Gunnarsson L, et al. Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.
痛： 复张潜力不均一，找不到可复张的肺
复张效果不均一，不知道是否打开了该打开的
医生想象中的病人
复张前 腹侧肺
想象中
背侧肺
664ml
892ml
实际中的病人
临床的需求
围术期的通气治疗
➢ 压力控制通气＋全程支持自主呼吸 ➢ 肺保护性通气策略（open lung &keep lung open）
传统麻醉呼吸机
VS
电动电控（活塞）呼吸机
气动电控（风箱）呼吸机
风箱/活塞呼吸机的工作原理 容量源呼吸机且无持续气流
气体置换
从传统呼吸机向涡轮呼吸机发展
TurboVent 2 涡轮呼吸机 -实现了麻醉呼吸机从容量源向压力源的突破 -先进通气模式 （Autoflow/BIPAP/CPAP/APRV） -随时支持患者的自主呼吸
压力控制模式的优势
Pressure
Pressure
• 避免高压PMax
新生儿: 肺PP功eak能不稳定
反比通气: 在PIPPlatPeauV模式，内源性PEEP的产生会
Pinsp
导致病人的容量损伤或压力损伤
• 泄露补偿
tI
tE
Time
没有套囊的插管 (新生儿, 儿童1)/,f 面罩通气,
肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检
19 | 39 Lung Protective Ventilation | Draeger Academy | July 2011
插管后 PEEP = 0 5, 8 cmH2O
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
Peep=8cmH2O
PEEP调整
Peep=0cmH2O
Peep=5cmH2O
全身麻醉后的通气改变
Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242
机械通气时的 V/Q 情况
灌注增加区域
正压通气对 V/Q 的影响
I
E
Rotations per min
先进通气品质源于涡轮增压呼吸机 “Turbo-Vent ™”
exhaust
PEEP valve
• fresh
anesth. agent
gas
IEnxsppiirraattiioonn
肺保护性通气策略
在胸肺组织结构和功能基本正常时
➢ 大潮气量通气 ➢ 潜在的肺不张
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
PINSP
测得的 PPLAT
mbar
35
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
ramp
sec
0.3
PEEP
mbar
0
extra settings
测得的 VT
PMAX VT
mbar
mL
35 450
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
TIP:TI
%
10
PEEP
mbar
0
extra settings
压力控制
PINSP
mbar
35
容量控制
Freq.
1/ min
10
TINSP
sec
2.0
ramp
sec
0.3
PEEP
mbar
0
extra settings
Man. Spont.
IPPV
SIMV
PCV
r
压力伤（容量伤）
解决方案：-压力控制通气模式 （PCV，Autoflow，BIPAP） -保留自主呼吸 -设置合适的PEEP
呼吸系统力学 沿着低阻力方向
不同阻力造成不同通气
压力不同 机械应力 剪切力 容量伤
15 | 39 Lung Protective Ventilation | Draeger Academy | July 2011