慢性肾脏病管理项目介绍

慢性肾脏病管理项目
一、慢性肾脏病管理项目简介
随着我国老龄化进程不断加快，慢性肾脏病发病、患病和死亡率持续攀升，业已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。

为更好地应对慢性肾病带来的巨大健康威胁，进一步推动我国慢性肾脏病防治工作，提高慢性肾脏病防治水平，中国健康促进基金会设立“慢性肾脏病防治专项基金”，并于2018年6月22日上午在北京召开了管理委员会成立大会。

“慢性肾脏病防治专项基金”旨在积极动员全社会的力量，协助政府在医疗卫生单位开展慢性肾脏病防治等活动，同时积极与大专院校，科研机构，临床医学工作者，互联网技术方等多领域开展紧密合作，开发适应中国国情的慢性肾脏病患者管理方法，满足慢性肾脏病防治事业发展的需求。

慢性肾脏病管理项目是基金会今年主要推广公益项目。

该项目采用上海肾尚科技有限公司提供的慢性肾脏病管理系统。

上海肾尚科技有限公司的系统来自于台湾高雄医学大学，将台湾二十余年成功的慢病管理经验引进大陆，通过移动互联网技术，将临床门诊与院外管理有机结合，提升患者复诊率，降低流失率，延缓病情。

目前全国已成功应用三甲医院有武汉市普爱医院、重庆医科大学附属第二医院、陆军军医大学附属西南医院等。

二、慢性肾脏病管理项目实施的价值
1.有利于强化科室经营。

a.具有大数据挖掘能力，可从院内检验数据中挖掘还未知晓的患者，帮助科室新增门诊
病患人数；
b.采用“互联网+”手段，有效维系患者关系，提高复诊率，提高依从度，同时代替传
统的沟通会、人工宣教方法，极大降低维系患者成本；
c.通过长期经营，可优化科室所服务患者人群的构成，逐渐构成以“长期复诊患者”为
主，新入案患者为辅的病患人群构成，构建可持续发展的门诊业务和透析业务新形态；
该产品的新技术和专科能力，可极大提高诊疗效率，以提高医护团队所服务的患者数量，在保持人力成本不变的情况下，可产生更好效益。

d.通过数据共享方式，构建专科医联体，可配合社区医院，进行协作分工，三甲医院专
科医生进行诊疗及医嘱方案确立，成效评估，社区进行日常跟踪，共同管理病患，一方面增强了专科的区域辐射范围，另一方面弥补了社区在专科领域的短板。

2.有利于提高诊疗效率。

a.该系统提供一站式门诊平台，将专科所需的LIS、HIS、EMR等数据进行汇总展示，并
具有图形视图系统，极大节约医生在慢病诊疗中对历史数据的阅览时间；
b.在优化病患人群构成后，逐步发展预约式门诊形态，优化医护团队门诊安排，提高门
诊效率；
c.通过“互联网+”的宣教手段，可提高宣教的效率和效果，使患者依从性得以提高，
从而可降低医护团队在单个病人的时间开销；
d.通过“互联网+”的跟踪手段，可以对病患离院后的体征数据、外院检验、症状随访
等进行量化跟踪，阈值告警，相对于传统慢病管理方法，极大的提高了效率。

3.有利于优化医疗质量管理。

a.该系统引进台湾多年的医疗质量控制体系，危险因子及并发症管理等子版块，可对群
体病患进行细分管理；
b.以该系统为工具，逐步培养科室医生在慢性肾脏病的细分领域的划分，如糖尿病肾病、
高血压肾病；
c.通过该系统所提供的各种分析指标，可对不同病患群体进行“干预手段效果”评估，
以改进医护团队的干预方案，并可根据客观数据，对科室内不同医护团队的医疗水平、干预及时性、宣教成效进行评估，加强了科室管理和医疗管理。

4.有利于科研及人才培养。

a.通过该系统以及科室的体系建设，可保持现有工作量的情况下，产生大量临床数据及
患者的反馈信息，有利于科研工作的开展；
b.以数据及先进的展示方法，可对科室医生进行更直观的培训，健全人才培养。

有利于提高医院及科室形象。

c.该系统引入了台湾多年成功的慢病管理体系，对患者进行更高效率的宣教和日常跟踪，
可以提高患者的就医体验，弱化医患矛盾，形成长期照护，塑造服务口碑。

通过先进的慢病管理方法，避免了传统管理方法的低效和成效评估，并可与患者就治疗成效进行良好互动，巩固科室的专业形象。

d.以数据及先进的展示方法，可对科室医生进行更直观的培训，健全人才培养。

5.有利于提高医院及科室形象。

a.该系统引入了台湾多年成功的慢病管理体系，对患者进行更高效率的宣教和日常跟踪，
可以提高患者的就医体验，弱化医患矛盾，形成长期照护，塑造服务口碑。

b.通过先进的慢病管理方法，避免了传统管理方法的低效和成效评估，并可与患者就治
疗成效进行良好互动，巩固科室的专业形象。

三、项目的可行性分析
1、政策问题。

2016年10月25日，中共中央、国务院发布了《“健康中国2030”规划纲要》明确了今后15年健康中国建设的总体战略，其中强调了加大慢性病的防控力度，要求到2030年把重大慢性病过早死亡率较2015年下降30%，人均预期寿命达到77.3岁，并倡导创新医疗卫生服务供给模式，为群众提供更优质的健康服务。

同时鼓励采用互联网等新技术，提升医疗服务能力和效率，为人民群众提供更为丰富的健康管理服务。

2、国内行业状况。

台湾地区从事慢病管理已有十余年，取得了较为理想的成果。

大陆其他地区多年来派遣人员参与台湾模式的学习，且部分医院自行实践开展项目，虽取得一定成果，也遇到不少难题，如慢病管理与科室经营的结合问题、适应大陆政策国情问题、适应大陆医生习惯问题、成本控制问题等。

本项目是全面引进台湾项目经验，并已经进行过大陆医护习惯和政策国情的适应性改造，现已经在包括华中科技大学同济医学院附属普爱医院、重庆医科大学附属第二医院、陆军军医大学附属西南医院等国内或地区优秀医院运行，取得了较为理想的成果。

3、科室条件。

科室长期从事慢性病管理的研究和实践工作，具备理论基础和实践能力，现有人员配置中已储备长期从事慢性病管理的护士1人，通过再教育和培训，可逐步提升慢病管理能力，配合本项目开展。

四、项目施行条件
1、人员。

从现有科室护士中挑选1名，通过培训成为慢病管理卫教人员。

2、技术。

需信息部门配合，为本项目提供数据查询服务。

数据主要是病患个人检验、病历、影像报告、病案及出院小结等。

3、设施。

本项目为互联网+医疗的创新项目，需要信息部门为本项目提供服务器托管机房位，并需要一条互联网线路，用于与病患手机进行随访及互动。

附录：系统结构及网络安全说明系统逻辑图：
网络结构图：
应用部署情况
服务器A机
操作系统：Ubuntu 16.04 server
数据库：MYSQL 5.7.20
其他：
PHP 5.6.32
apache 2.4.18
corosync 2.3.5
drbd-utils 8.9.6
crmsh 2.2.0
服务器B机
操作系统：Ubuntu 16.04 server
数据库：MYSQL 5.7.20
其他：
PHP 5.6.32
apache 2.4.18
corosync 2.3.5
drbd-utils 8.9.6
crmsh 2.2.0。