少见病例影像分析2015

鉴别诊断

弥漫增大型 ：需与炎性疾病如急性肾孟肾炎和黄色 肉芽肿性肾盂肾炎等鉴别 。淋巴瘤： 临床症状和 体征不明显 ； 实验室化验检查结果呈阴性 ； 病 灶 轻度强化 ；④肾周脂肪无受侵 。后者 ：有泌尿 系感染症状 ； 实验室检查有相应的改变 ； 增强 明显，病变边界模糊；④肾周筋膜增厚。
C.D.T1WI及T2WI示胰腺肿大，胰管显示狭窄，肝内外胆管及胆总管轻度扩张
A
B
C
D
E
F
A~C.CT平扫及增强扫描示胰腺肿大，轻度强化，呈典型“腊肠状”表现，胰周见低 密度 影，呈“包鞘样”改变，胆囊体积增大，壁稍增厚，胆总管扩张； D~F.T1WI，T2WI及增强扫描表现同上
病例三
病史



A
B
C A~D. 胰腺明显肿胀，呈“腊肠状”改变，胰周可见环形低密度，呈“包 鞘样”改变，胆总管显示扩张，三期增强，胰腺组织强化尚均匀
D
A
B
C
D
A~D.CT平扫示胰头肿大，呈团块状软组织密度，相应段胆总管明显狭窄，胆囊 体积增大，增强扫描呈中度强化，密度均匀
A A.B.肝内胆管及胆总管中上段扩张，下端呈“鸟嘴样”狭窄，胆囊肿大
5.弥漫增大或肾周肿物型肾脏形态无明显改变，但轮廓 增大，是肾淋巴瘤的另一特征性表现。

继发性淋巴瘤多伴全身多处淋巴结肿大和多 脏器（肝、脾和腰大肌等）浸润肿大。 MRI典型表现为T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍 低或等信号，DWI呈高信号。

A
B
一、肾内肿物型（单发） A.CT平扫示左肾中部类圆形稍高密度灶，密度均匀，边界模糊，侵及左侧 腰大肌，与其分界不清； B.增强扫描病变轻度强化
术中所见

术中见肿瘤大小约 15cm ，周围未见正常肾 组织，且肿瘤组织无包膜，与周围腹主动脉 粘连明显，动脉旁可见多发肿大淋巴结。因 肿瘤体积过大，与周围大血管界限不清，腹 主动脉旁残留部分肿瘤组织。
病理：肾淋巴瘤

肾脏淋巴瘤(renal lymphoma)分原发性和继发 性，二者均属于结外淋巴瘤，以继发性为主， 原发性罕见（仅占 0.7% ）。肾脏淋巴瘤绝大 部分为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，以B细胞型为 主。 NHL 各年龄段均可发病，以青少年及中 老年人多见。

原发性肾淋巴瘤诊断标准：
肾脏肿物；
无淋巴结及内脏器官等部位淋巴瘤肾外 侵犯的证据； 无白血病性血象及骨髓抑制的表现。

肾淋巴瘤（包括原发和继发）分类：
一、肾内肿物型
二、肾弥漫增大型
三、肾周肿物型
四、肾盂型
CT表现
1.平扫肿瘤为等或稍高密度。
2.增强扫描时，因其少血供，故多呈轻度强化。
3.未经治疗的淋巴瘤很少发生坏死。故强化均匀（密度 或信号），为其特征之一。 4.因淋巴瘤质地柔软，虽易包绕和推移血管但血管受侵 狭窄和闭塞少见，亦为淋巴瘤特征性表现之一。

53岁，男，尿黄两周，眼黄、面黄一周余。

皮肤巩膜重度黄染，浅表淋巴结未及肿大。全腹未 及包块、压痛，腹水征（-），双下肢不肿，NS（）。
谷丙转氨酶72U/L（5~40U/L），总胆红素370.9 μmol/l（2.52~25.76μmol/L），直接胆红素283.4 μmol/l （ 0 ~ 7 μmol/ L ） ， 间 接 胆 红 素 87.5μmol/ L （0.0~18.0μmol/L）。 乙肝病毒表面抗原阳性(+)h，04HBeAb乙肝病毒e抗 体阳性 (+) ，乙肝病毒核心抗体阳性 (+) ，乙肝病毒 PreS1抗原阳性(+)。
少见病例影像分析
安医大二附院
郑穗生 相丽 陈琦 赵茹
病例一
病史



63 岁，女性，系左腰腹疼痛半月余入我院泌尿外 科。 患者 2013年 12月中旬无明显诱因出现左腰腹疼痛， 夜晚加重，不伴发热及肉眼血尿等症状。外院就诊 彩超：左肾弥漫性病变伴肿大；左输尿管扩张伴左 肾积水；脂肪肝。 腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，移动性 浊音（–）。双肾区叩痛（–），双侧输尿管行径区 无压痛，耻骨上膀胱区压痛（–）。

CT平扫

A
A
B
C
D
E
F
A~F.左肾区见一巨大稍高密度软组织肿块，密度尚均匀，与胰腺、脾脏分界清晰， 肾周筋膜增厚、毛糙，腹膜后可见大小不等的淋巴结
A
B
C
D
A.CT平扫；B~D.动脉期和门静脉期肿块呈轻至中度强化，延迟期强化稍减退， 未见静脉瘤栓，其内可见穿行血管影，局部包绕腹主动脉，肿块侵犯左侧腰 大肌致其肿胀且两者分界不清，腹膜后且见多发肿大淋巴结
A 三、肾周肿物型 A.CT平扫左肾见一周新月形稍高密度软组织肿块，左肾向前移位； B.增强扫描肿块仅轻度强化，与明显强化的肾实质分界清楚
B
A 四、肾盂型
B
A.双侧肾门处稍高密度软组织肿块，沿肾盂、输尿管壁生长，右侧肿块大而肾积 水程度相对较轻，左侧无肾积水，肿块密度均匀； B.增强扫描肿块轻度强化，密度均匀
病史

尿 常 规 ： PRO 1+ ， LEU ± ； 肾 功 能 ： CREA 127μmol/L，URCA 388μmol/l；PT系列：PT% 128.2%，FIB 4.72g/l，D-Dimer 1.02mg/L。 心脏彩超提示：左室舒张功能减低。肺功能提示： 轻度限制性通气功能障碍，小气道功能、残气量、 弥散功能正常。
鉴别诊断


肿物型单发病灶主要需与肾癌相鉴别： 肿块密度： 淋巴瘤即使体积较大亦常无坏死，肾癌坏死常见； 强化程度：前者轻度，后者早期多呈明显不均匀 强化； 静脉瘤栓：前者罕见，后者晚期常见；④ 前者易包绕血管，但血管受侵狭窄和闭塞少见，后 者则相反；⑤腰大肌受侵：前者常见，后者极少见。 肿物型多发结节需与白血病肾脏浸润和肾转移瘤鉴 别。鉴别诊断主要依赖于临床病史及其他实验室检 查。
A
B
C 一、 肾内肿物型（多发） A.双肾皮髓质交界处多发类圆形病变，T1WI呈稍低信号； B.T2WI呈稍低信号； C.DWI呈高信号； D.E.增强扫描病灶轻度强化，边界清晰，未见静脉瘤栓
D
A
B
C D 二、肾弥漫增大型 A.CT平扫示双肾轮廓增大，边界略显不规则，其内多发结节样低密度灶，边界 不 清； B.增强扫描病变轻度强化，肾皮髓质交界区不清晰； C.D.合并双肺及纵隔淋巴瘤
发现肝脏包块3年余，肝区疼痛半年，加重一周。

体格检查：神清，精神一般，全身浅表淋巴结未 触及肿大。皮肤巩膜黄染，肝区叩击痛阳性，肝 脾肋下未及，移动性浊音（-）。
外院超声示：肝右叶占位。

病史

实验室检查：甲胎蛋白 2.75(0-13.6)ng/ml，糖类抗 原19-949.39(0-27)U/ml，神经元特异性烯醇化酶
病理表现
临床及组织学将AIP分为２个亚型：
Ⅰ型为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎； Ⅱ型为特发性导管中心性胰腺炎。 亚洲人群中，患者绝大部分为Ⅰ型；其 病理学特点为病变胰腺组织明显肿大，镜下 见大 量淋巴细胞、浆细胞浸润，伴纤维组 织 增生，腺泡萎缩，可伴闭塞性静脉炎。
临床特点
AIP 与一般胰腺炎不同，多无胰腺炎的症状和 体征，无嗜酒史； 无痛性阻塞性黄疸是其常见表现； 中老年男性多见，对激素治疗有效； 血清学检查IgG4及γ－球蛋白水平升高；
B
A
B
T1
C A~D.T1WI胰腺明显肿胀，呈“腊肠状”改变，信号尚均匀，周围脂肪间 隙尚清晰
D
A
B
T2WI
C
A~C.肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆囊增大,胰腺呈“腊肠样”肿大，胰周未 见明显渗出，胰管未见明确显示
A
B
A.B.肝内胆管及胆总管中上段扩张，下端呈“鸟嘴样”狭窄， 胆囊增大，胰管未见显示

影像表现
１）弥漫型： 最常见，胰腺弥漫性肿大，腺体饱满， 失去正常老年胰腺“羽毛状”形态而呈“腊肠状”特 征性表现； 边缘锐利，小叶轮廓消失； 胰周少量 渗出，无胰周脂肪浸润。 2）局灶型：多表现为低密度或等密度肿块；胰头多 发，极易误诊为胰腺癌。 ３）胰周呈“包鞘样”改变，为其特征性表现之一，伴 淋巴结肿大，钙化、假性囊肿及胰腺萎缩少见。 4）主胰管多表现为节段性或弥漫性狭窄；病变区主胰管 显影常消失，这主要与胰腺肿大压迫、胰管周围纤维 化和炎症有关系。
18.59(1-15.2)ng/ml。

免疫十项：乙肝病毒表面抗原 阳性(+)，乙肝病毒 e抗体阳性(+)，乙肝病毒核心抗体 阳性(+)。
A
B
C
D
A~D.CT平扫示肝右叶有一不规则团块状混杂密度病灶，其内测 CT值 -34至 51HU，其周 似见低密度包膜，另见少量腹水，肝脏外形失常，边缘呈波浪状改变；脾 肿大 ，达八 个肋单位
A
B
C
及分布走行异常的肿瘤血管，于右叶膈面下可见子灶形成
D
A~D.动脉期肝右叶病灶呈明显不均匀强化，并可见动静脉瘘和管腔不规则
Aபைடு நூலகம்
B
C
D
A~D.门脉期肝右叶病灶强化减低，周边包膜呈相对低密度影，门静脉内未见 明确栓子形成
A
B
C
D
A~D.延迟期肝右叶病灶密度进一步减低，病灶周假包膜呈稍高密度，右叶 膈顶下病灶呈低密度
鉴别诊断

肾周肿物型主要需与后腹膜及肾周恶性肿瘤鉴别 ： 淋巴瘤:肿块常包绕肾脏，但肾脏形态和强化密度 均 保持正常 ； 平扫时肿块密度均匀 ，增强时 轻度 均匀性强化 ； 包绕周围血管时血管尚保持通畅 。 后者 ： 为肾外占位性病变 ， 病灶体积较大 ，密度 不均 ，强化不均匀；肿瘤推移或直接侵犯肾脏 ， 造成肾脏形态 和密度发生改变；血管受推挤或侵犯 ； 可见癌栓或血栓形成。
C. 门脉期瘤体强化区密度减低； D. 延迟期，病灶仍呈低密度；术后病理证实为肝细胞癌
鉴别诊断 主要有血管平滑肌脂肪瘤、肉瘤、脂肪瘤。 肝血管平滑肌脂肪瘤分型：
脂瘤型
肌瘤型
血管瘤型
鉴别诊断

脂瘤型 多由分化成熟的脂肪细胞组成,脂肪成分＞ 70% ，肿瘤周边或其间可见少量畸形厚壁血 管和梭形平滑肌细胞；CT平扫时肿瘤组织密 度与脂肪相似 ,CT 值一般低于 -40HU, 并可见 条索状、斑片状软组织密度； MR 平扫在短 T1、长T2脂肪信号内出现条索状、斑片状稍 长 T1、稍长T2信号；增强扫描脂肪成分无明 显强化,其内软组织结构强化明显。
鉴别诊断

肾盂型主要需与肾盂癌鉴别 ：肾盂型 ：为可双侧 起病 ； 瘤体较大 ， 涉及范围长 ，常沿输尿管壁向 下蔓延 ，但所引起的泌尿系梗阻相对较轻 ； 密度 均匀 ，增强多轻度强化 。肾盂癌 ： 体较小时便常 引起尿路梗阻 、出血 、感染等情况 ； 双侧起病者 更为罕见。
病例二
病史
病理结果
肝（右叶）肝细胞性肝癌（中-低分化） 伴大量坏死，肿块大小15cm×12.5cm×
9.5cm，断端切缘未见癌。
脂肪性肝细胞癌(fatty HCC)
具有良好分化，肝细胞内有大量 空泡形成，空泡内物质为脂肪,而非糖 原。
A
B
C A.平扫示肝内一肿块内含脂肪区域，CT值为-56HU；
D
B. 动脉期示部分瘤体内有强化；
A
B
A.B.DWI示胰腺信号增高
病理结果

手术:取上腹正中切口，胆总管增粗，直径约 2.5cm。暴露胰头部，显露胰腺。探及胰腺呈 弥漫性病变，质硬，胰头部肿大，两次行胰 腺穿刺活检均提示炎症性病变。考虑慢性胰 腺炎伴胆总管下段梗阻。 免疫组化： IgG4阳性，符合自身免疫性胰腺 炎

讨
论
自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种与自身免疫有关的 特殊类型的慢性胰腺炎，常被误诊为胰腺肿 瘤而进行不必要的手术治疗。AIP对激素治疗 敏感，激素治疗后胰腺功能及形态改变可有 明显的好转或恢复。因此，正确认识AIP的临 床及影像学表现具有重要的意义。
A A
B
C
D
A.B.肝右叶类圆形混杂信号病灶，内可见片状短T1信号；
C.D.T2WI肝右叶类圆形低信号为主混杂信号影，边界较清晰，病灶周似可见假包 膜影
A
B
A.B.T2冠状位示肝脏内一类圆形以低信号为主的混杂信号病灶，边界比较 清晰，周边可见包膜信号
术中所见
肝脏重度硬化性改变伴左肝轻度代偿， 肿瘤位于右半肝 SⅤ、 SⅥ、 SⅦ、 SⅧ段， 直径约 15cm ，有假包膜，突出肝包膜伴破 裂并与大网膜粘连，右侧膈肌粘连明显， 肿瘤压迫右侧肾上腺，腹腔少量腹水。
鉴别诊断
AIP虽少见，但因具有典型影像学表现，故 多可明确诊断。在影像学鉴别诊断困难时， 可结合类固醇激素实验性治疗，必要时结合 血清学IgG4水平检查。
A
B
C
D
A.CT增强示胰腺肿大，强化密度减低，胰周可见少许渗出影，胰头内结节状高密度影为胆道支架；
B.MRCP示主胰管节段性显示，肝内外胆管及胆总管轻度扩张；