病历书写基本规范心内科教学文案

第二条
病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征、疾病名称也可以使用外文。
第三条
卫生部颁布的“病历书写基本规范（试行）”第 一章第四条：“住院病历书写应当使用蓝黑、碳素 墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择一种颜 色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用两种以 上颜色的笔。
慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计算。
每次抢救要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。
8、手术名称：首页是出院时所在科室填写的 ，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师 要把首页中“手术名称”及相关项目填全。
9、尸检：病人死亡后确实做了尸检，尸检报 告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者， 无内容可填时，可以空着。（尸检协议书）
10、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据其 情况指定并指出随诊时间。
11、签名：医师签名要能体现三级医师负责 制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主 任医师以上专业职务任职资格的医师。
（二）入ห้องสมุดไป่ตู้记录书写规范及要求
入院记录是指患者入院后，有经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对其归 纳分析书写而成的记录。
1、病案号，即住院号，是指病人在办理第一次 住院手续时所建立的病例档案号。应当实行一号 制管理，即同一个患者在一个医院不管住多少次 院，都是一个住院号。
2、职业：须填写具体的工作类别，如公务员 、公司职员、煤矿工人（不能笼统填写工人）。
3、户口地址：按户口所在地填写。农村的要 写到村，城镇的要写到小区、街道、楼号、单元 号、门牌号。
4、入院诊断：是指病人住院后由主治医师首 次查房所确定的诊断，应在患者入院后三日内填 写。
5、出院诊断：是指病人出院时医师所作的最 后诊断，分主要诊断和其他诊断。
（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危 害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断，其填写顺序的基本原则：主要医疗的疾 病在前，未治疗的及陈旧性的疾病在后；严重的 疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他 科疾病在后。
对患者入院不足24小时出院的，应当书写 “24小时内入出院记录 ”专页。
在首次病程后写一次病程记录，内容包括： 患者当前情况，出院理由，出院后患者可能出现 的危险，建议继续住院治疗，但家属不听劝告执 意出院，经请示上级医师同意出院，后果自负， 家属签字为证。家属签名或者填写谈话记录，谈 话内容包括以上内容亦可。
第四条
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确 ，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时 ，应当用双横线划在错字字体上，正确字接着写 。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 如果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应重新 抄写。但注意一定要在病历复印前重抄。
第五条
病历应当按医务人员的资格规定书写，并由相 应医务人员签名。实习医务人员（实习本科生、 实习研究生）、试用期医务人员（本院尚未取得 执业医师资格者）、进修医师书写的部分病历， 应及时（24小时）由本院具有执业医师资格的带 教医师审阅、修改并签字。
第九条
计算机书写、打印病历要求： 1、要符合《病历书写基本规范》要求。 2、必须用A4纸打印。 3、计算机书写的病历记录不得随意拷贝。 4、计算机书写的病程记录，要求在书写完毕后即
刻打印并签名，除由计算机打印签名外须同时有 手工签名。 5、各类计算机打印的报告单必须有检查者手工签 名。
第二章
• 住院病历书写要求及内容内容
第六条
手写病历：本院上级医师应及时审查、修改下 级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部 分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方 填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时 ，可以在就近的的空白处填写。注明修改日期和 姓名。如果每篇幅出现三处以上修改现象时，下 级医师重新抄写。修改用笔和书写用笔一致，不 用红笔修改。
电子病历：不能有手工修改痕迹。
第七条
• 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢 救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记， 并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。 （不一致后果可能导致医疗纠纷）
第八条
对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进 行的医疗活动，患者不会写字或不具备完全民事 行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患 者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的 负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲 属无法签署的，由患者的法定代理人或关系人签 署知情同意书。
（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（ 诊断）外的诊断。
6、医院感染：当医院感染成为主要治疗的疾 病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名 称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要 重复填写。
7、抢救：指生命危险（生命体征不平
稳）病人的抢救，经抢救病人得到缓解，按一次 抢救成功计算，每一次抢救都要有特别记录和病 程记录。
病历书写基本规范心内科
第一章 基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活 动获得有关资料，并进行归纳、分析、整 理形成医疗活动记录的行为。病历书写应 遵循客观、真实、准确、及时、完整的原 则。
第一条
病历书写中涉及到日期记录，统一采 用公历制，按年、月、日顺序书写，时间 书写采用24小时制，度量单位采用法定计 量单位，书写时一律采用国际符号。
入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多 次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入 院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于 患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记 录应当于患者死亡后24小时内完成。
（1）24小时内入出院记录
住院病历内容
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、 体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、 特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结 、术前讨论、手术同意书、麻醉前情况及总结、 麻醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理 记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死 亡记录）。
（一）住院病案首页书写规范及要求