老年人健康管理项目实施方案

老年人健康管理项目实施方案

老年人健康管理项目实施方案

一、项目目标

通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和常规体格检查，全面了解老年人群重点疾病患病情况，有针对性地开展健康教育和健康促进工作；对重点人群进行跟踪随访管理，宣传相关卫生知识，对不良卫生行为进行干预，有效预防和控制慢性病的发生，不断提高全县老年人健康水平和生活质量。2017年全县60岁以上老年人规范管理率达65％以上，体检表格填写规范,完整率达95%以上。

二、项目范围及内容

项目实施对象：全县年满60周岁（1957年1月1日之前出生人口）以上的常住居民（含居住满半年以上的流动人口）。

项目内容：免费为规范管理的老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导、乡村医生签约服务和老年人中医药健康管理服务。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能和白内障等进行粗测判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、白蛋白、结合胆红素和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、心电图检测和B超（肝、胆、脾、肾）检查。

（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

1、对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

2、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

（五）乡村医生签约服务。优先为居家60岁以上老年人签订《**县村医签约式服务协议书》，并按照协议约定内容开展履约服务。

（六）老年人中医药健康管理服务。每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1、县卫生计生委、财政局成立项目领导组，负责全县项目的领导与协调；县疾病预防控制中心为项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心为项目实施单位，具体负责项目组织实施（**老城区有县人民医院和**社区卫生服务中心共同承担）。

（二）职责与任务

县卫生计生委全面负责项目的组织实施工作，县财政局负责核拨经费和资金管理，乡镇政府、村委会负责组织符合条件体检对象到辖区健康体检点进行健康体检，县疾病预防控制中心具体负责项目培训、技术指导、协助督查考核等工作。

各项目实施单位负责项目的宣传、动员和质量控制工作，承担老年人健康体检并进行健康咨询指导和干预，健康体检以预约集中到乡镇卫生院体检门诊或村卫生室体检为主，对行动不便、卧床居民提供上门服务；村卫生室和社区卫生服务站协助乡卫生院和社区卫生服务中心开展健康体检服务，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，并承担辖区内老年人的健康咨询指导和干预服务。

（三）实施步骤

1、宣传发动阶段。（2017年2月10日—2017年3月31日）

各乡镇人民政府及项目实施单位要开展多种形式的宣传活动，使辖区内的老年人群认识到参加健康体检的重要性，积极主动按时参加免费健康体检，并认识到项目的惠民政策，积极参与，保证体检工作顺利开展。

2、登记告知阶段。（2017年4月1日—2017年4月30日）

各乡镇人民政府要按照项目实施要求，在上年度60岁以上老年人摸底登记资料的基础上，安排组织好乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）做好辖区内60岁以上常住人口摸排登记工作，并分村（社区）做好详细登记（地址和联系电话等），确保一个不漏。

3、健康体检阶段。（2017年5月1日—2017年8月31日）

承担健康体检的县、乡医疗机构（社区卫生服务中心）要根据先期的摸底登记名单做好相关准备工作，并通过村委会、社区、村医发放体检通知单，合理安排体检计划和时间，分村预约组织到乡镇卫生院或村卫生室体检，为前来参加体检老人免费提供一份早餐，同时开展乡村医生签约（随访）和中医药健康管理服务。各单位要严格按照项目服务规范要求开展体检工作，严禁随意删减体检项目。对60岁及以上建档立卡贫困老年人，要求必须纳入本年度健康体检，并单独做好登记记录；对未前来体检的老年人要了解原因，可再次预约集中体检或组织相关人员上门服务。

4、整理归档阶段。（2017年9月1日—2017年9月30日）

健康体检结束后，体检单位要认真收集、整理体检档案，对体检结果进行仔细判断，同时填写体检结果反馈单和健康指导意见，在5个有效工作日内由被体检人所在村卫生室（社区卫生服务站）发放至体检对象手上。体检结果要分村（社区）归档，辅助检查单应统一粘贴在体检表上，同时，要尽快将体检信息录入电子档案中。

5、考核验收阶段。（2017年10月1日—2017年10月31日）

年度项目体检结束后，县卫生计生委、财政局组成联合考核验收组进行考核验收，对考核验收未能达到任务目标将扣减相应经费。

四、项目资金

项目实施所需经费采取中央、省两级财政补助（2017年基本公共卫生服务项目经费）和县级配套相结合，项目实施单位服务费用补助标准为135元/人（需按照项目服务内容要求进行规范体检）。经费使用采取先预拨、后结算的方式，即第一季度先预拨项目总经费的40%，第二、三季度分别预拨项目总经费的20%，剩余部分经费待项目考核验收后据实兑付。

五、服务要求