困难气道管理专家共识

其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长，小下颌， 卜颚高度拱起变窄，下颚空间顺应性降低，颈短粗。肥胖，肢 端肥大症等。这峰方法预测困难气道都具有一定的敏感性 和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床 上应综合应用。
上述评估气道的方法主要是对常规喉镜屉露下行气管 插管而言，尽管现在建立气道的方式和方法有ｒ显著的进 步，如喉罩和各种可视工具的普及，然而在麻醉前采用这些 方法仔细地评估气道仍十分重要。麻醉前未发现气道问题 的患者，在麻醉诱导过程中仍有发生困难气道的町能，如果 没有准备更易发生急症气道而导致严重后果。因此根据麻 醉前评估的情况将困难气道又分为已预料的困难气道和未
困难气道的定义
困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉 医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管 时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
困难面罩通气（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｍａｓｋ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ） 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合 和／或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持 Ｓｐ０２在９２％以上。 １．由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供 适当的面罩通气：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻 力过大。 ２．面罩通气不足的体征包括（但不限于）：看不到或不 适当的胸部运动，听小到或不适当的呼吸音，听诊有严霞梗 阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，ＳｐＯｚ降低。没发现或不适 当的呼末二氧化碳，肺景汁监测不到呼出气流或呼出气流不 足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高 血压，心动过速，心律失常等。 困难气管插管（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ） １．困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能 看到声带的任何部分（喉镜显鳐分级Ⅳ级）。 ２．困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气 管插管需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露 分级Ⅱ～Ⅲ级，发生率为１～１８％）。 ３．插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉 镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级，发生率为０．０５～Ｏ．３５％）。 传统的困难气道定义是对常规直接喉镜显露下气管插 管而言，近年来，随着各种新型气道工具进入临床，处理困难 气道的情况得到改善，但困难气管插管仍然是Ｒ常遇到的问 题，而且是否存在困难通气更是决定临床处理方法和后果的
每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备乍或箱，内容 包括上述急症和非急症气道工具，可以结合本科室的具体条 件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。设备车内还 应备好各种型号的气管导管、面罩、通气道以及简易呼吸器； 另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助物品。设备牟应由专人 负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状 态并定位摆放。
中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考国外近年困 难气道管理指南的基础卜，结合国情和国内的临床经验起草 和制定了这份｝Ｈ难气道管理譬家意见，目的是为我国临床麻 醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理规 范、便捷、准确，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地 气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。
时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多 解剖因素。包括喉的位置的影响，成人上Ｅ常值在６．５ ｃｍ以 上，如果小于６ ｃｍ或小于检查者三横指的宽度，提示气管插 管可能遇到困难。
４．下颚前伸幅度 是下颚骨活动性的指标，能反映上 下门齿问的关系（Ｒｅｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｍａｘｉｌｌａｒｙ ａｎｄ ｍａｎｄｉｂｕｌａｒ ｉｎｃｉ－ ｓｏｔｓ）。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿。通常气管插 管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下『】齿对齐，插 管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉郎显露就越容易。下 颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困 难。
１．面罩正压通气 置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压 通气；双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。
２．喉罩既可以用于非急症气道，也可以用于急症气 道。训练有索的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧 急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Ｓｕｐｒｅｍｅ喉 罩。
３．食管一气管联合导管（Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ Ｔｒａｃｈｅａｌ Ｃｏｍｂｉｔｕｂｅ） 是一种双管道（食管前端封闭和气管前端开放）和双套囊（近 端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套 囊之间有８个通气孔，町通过食管或气管的任何一个管腔进 行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入喇喉 下方，无论进入食管或气管，经简单测试后都町进行通气。 缺点是尺码不全，易导致损伤。现在，喉管（Ｌａｒｙｎｇｅａｌ Ｔｕｂｅ） 也是很好的急症气道工具，可以取代联合导管。
万方数据
临床麻醉学杂志２００９年３月第ｚ５卷第３期Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｍａｒｃｈ ２００９。Ｖ０１．２５，Ｎｏ．３
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颈关节运动的影响。 ２．张口度不能够将【Ｉ张开，七下门齿间距（ｉｎｔｅｒｉｎｃｉ－
ｓｏｒ ｄｉｓｔａｎｃｅ）小于３ｃｍ，无法置人喉镜，导致困难喉镜显露。 ３．甲颏距离（Ｔｈｙｒｏｍｅｎｔａｌ Ｄｉｓｔａｎｃｅ） 是头在伸展位
体检评估气道的方法术前气道评估的方法很多，推荐 以下六种最常用的方法，当然多个指标的综合分析价值更 大。前Ｋ种方法是在麻醉前，第六种方法是在诱导过程中应 用。
１．咽部结构分级 即改良的Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级或称“马 氏分级”。Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ提出ｒ一个简单的气道评估方法，后 经Ｓａｍｓｏｏｎ和Ｙｏｕｎｇ的修改补充。成为当今临床广为采用 的气道评估方法。病人坐在麻醉医师的面前，用力张几伸舌 至最大限度（不发音），根据能否看到悬雍垂以及咽部的其它 结构给病人分级（表１）。
预料的困难气道，为进一步预防和处理不同类型的困难气道 理清思路。
推荐的困难气道工具
用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的 和被公认最有用的几种。将这些Ｔ具分为处理非急症气道 和急症气道的丁具。处理非急症气道的目标是微创，而处理 急症气道的目的足救命。
非急症气道工具 在维持通气的条件下。麻醉医师应当选择相对微创和自 己熟悉的方法建立气道。推荐以下七类丁具： １．常规直接喉镜及各种型号和尺寸的镜片 包括弯型 镜片（Ｍａｃｉｎｔｏｓｈ）和直型镜片（Ｍｉｌｌｅｒ）等。成人最常用的是 弯型镜片，选择合适的尺寸号码最重要；直型喉镜片能在会 厌下垂遮挡声门时直接挑起会厌显露声门。 ２．各种可视喉镜包括Ｇｌｉｄｅｓｃｏｐｅ，Ｔｒｕｖｉｅｗ等，均为 间接喉镜。通过显示器或日镜看到声门。这些镜片的可视角 度均比常规喉镜大，因此能很好的解决声门显露问题，但插 管时一定要借助管芯，以防止显露良好却插管失败。 ３．管芯类（Ｓｔｙｌｅｔｓ）包括硬质管芯，可涮节．弯曲度的管 芯以及插管探条（Ｂｏｕｇｉｅ）。插管探条需在喉镜辅助下使用， 当喉镜娃露在Ⅱ～Ⅲ级时，可先行插入插管探条，确定探条 进入气管内后，沿探条导入气管导管。优点是方法简便，提 高插管成功率，减少损伤。 ４．光棒（Ｉ。ｉｇｈｔ ｗａｎｄ） 光棒前端有光源，插管不需喉 镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源 位于气管导管前端内，诱导后直接将光棒置人喉部，光源到 达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快 速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。 ５．可视硬质管芯类（Ｒｉｇｉｄ Ｆｉｂｅｒｏｐｔｉｅ Ｓｔｙｌｅｔｓ） 如视可 尼（Ｓｈｉｋａｎｉ）等能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜 观察辅助插管，也可模仿纤维气管镜法辅助插管。优点是结 合ｒ光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。 ６．喉罩（Ｌａｒｙｎｇｅａｌ Ｍａｓｋ Ａｉｒｗａｙ－ＬＭＡ） 是被广泛接 受的最主要的声门卜气道工具，常用的有经典喉罩（ＬＭＡ— Ｃｌａｓｓｉｃａｌ），双管喉罩（ＬＭＡ－ＰｒｏＳｅａｌ）和～次性喉罩（１。ＭＡ— Ｓｕｐｒｅｍｅ）等。喉罩操作简便，不需喉镜辅助，对病人刺激小， 对患者体位要求低，置入成功率高，在困难气道处理中的地位 逐步提高。插管型喉罩（ＬＭＡ－Ｆａｓｔｒａｃｈ）已经塑成弯型并自带 辅助置人的手柄，便于迅速置人剑位，优点是只要插管型喉罩 置入成功（在气管导管插入前）就已建立了气道，即刻开始通 气，并为进一步的气管插管提供了便利，既口Ｔ解决困难通气， 也可解决困难插管。缺点是病人的张口度须大于３ ｃｍ并且 咽喉结构正常，插管成功率受到医生熟练程度的影响。 ７．纤维气管镜辅助插管此方法能适合多种困难气道 的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的 分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。
５．头颈运动幅度（Ｒａｎｇｅ ｏｆ ｍｏｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅａｄ ａｎｄ ｎｅｃｋ） 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈 能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈郝屈曲和寰椎关节伸展的体 位下最易实施喉镜检台。检查方法：让病人头部向前向下使 颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来 以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与 困难插管有关。
困难气道的评估
大约９０％以上的困难气道病人可以通过术前评估发 现。对于已知的凼难气道患者，按照一定规则，有准备有步 骤地处理将显著增加病人的安全性。因此，所有病人都必须 在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。
了解病史详细询问气道方面的病史足气道管理的首 要工作。如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史，气道手术史。头颈 部放疗史。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道 处理的经历。
表ｌ咽部结构分级
分级
Ｉ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
观察到的结构
可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓 可见软腭、咽腔、悬雍垂 仅见软腭、悬雍垂基底部 看小见软腭
咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ级，特别是 Ⅳ级属困难气道。该分级是一项综合指标，其结果受到病人 的张ｆ】度、舌的大小和活动度以及卜腭等其他口内结构和颅
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急症气道工具
万方数据
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发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气 道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。为进一步建 立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种Ｔ具：
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临床麻醉学杂志２００９年３月第２５卷第３期Ｊ Ｃｌｉｎ Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｍａｒｃｈ ２００９，Ｖ０１．；！！堕！：ｉ
困难气道管理专家共识
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ห้องสมุดไป่ตู้
中华医学会麻醉学分会
困难气道（ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ａｉｒｗａｙ）的处理与麻醉安伞和质量密 切相关，５０％以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当 引起的。从１９９３年起，美国、德国、英国、加拿大等国纷纷采 用了气道管理实践指南。这些国家的专业学会一致认为，根 据各国的不同国情，选择应用实践指南能够减少气道相关并 发症的发生。
６．喉镜显露分级（Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｉｃ Ｖｉｅｗ Ｇｒａｄｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ） Ｃｏｒｍａｃｋ和Ｌｅｈａｎｅ把喉镜硅露声门的难易程度分为四级 （表２）。
表２喉镜显露分级
分级
观察到的结构
Ｉ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
可见大部分声门 只见声门的后缘 只见会厌 会厌也看不见
该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，与咽部 结构分级有一定相关性，可作为判断是否插管困难的参考指 标，Ⅲ级以上提示插管困难。
４．环甲膜穿刺置管和通气装置 环甲膜穿刺是经声门 下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建证气道的紧 急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通 气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过 小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需 要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。 如果穿刺口径较大（≥４ ｍｍ）并町连接通气设备，即可进行 通气，但易致气道损伤。
关键，因此根据有无困难通气将闲难气道义分为非急症气道 和急症气道。
非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情 况下。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的 时间考虑其他建屯气道的方法。将这种单纯的困难插管气 道定义为非急症气道。
急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时．病人处 于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压通气 同时町能合并凼难气管插管的气道定义为急症气道。不能 面罩通气又不能气管插管町导致气管切开、脑损伤和死亡的 严重后果。