三级综合医院评审细则详解

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PDCA循环
• • • • • • P——计划，确定方针和目标，活动计划 D——执行，实地去做，实现计划内容 C——检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A——行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环
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二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
项目类别
≥90% 甲等 评审结果 护理项目 48款 乙等 ≥80%
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核 心 条 款
C级 评审方 医院等级 式表达 结果 甲等医院 ≥100% 护理指标 2款 乙等医院 ≥100% B级
≥70% ≥60%
A级
≥20% ≥10%
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三
护理质量管理与持续改进
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• • • • • • • （ 1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元
核 心
6 8 10 医疗质量安全管理与持续改进 27 5 11 67
4 5 4 27 2 6 48
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合 计
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评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
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第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务
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第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作 为医院自我评价与持续改进之用。
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求， • 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
C合格档 B良好档 A优秀档
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意义
持续改进
A档
持续改进
落实、考核 基本要求
A B c
B档
C档
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• 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。 • 【Ｃ】 • 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护 理常规。 • 【Ｂ】符合“C”，并 • 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与 完善。 • 【Ａ】符合“B”，并 • 1．专科护理落实好。 • 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常 规补充和完善。
• • • • 细则项目分类 基本条款 适用于所有的三级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定
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第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 第二章 第三章 第四章 坚持医院公益性 医院服务 患者安全
节 条
31 33 25 163 30 60 342
款
34 38 26 379 53 107 636
三级综合医院评审细则 2011版
一
医院评审发展历程
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
二.
三
护理质量管理与持续改进 患者安全
四
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• 一、医院评审发展历程：
• 第一周期：1989年-1998年
• 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工 作逐步走向规范化、系统化、标准化； • 政策未能落实到位，未建立医院工作质量
持续改进的长期监管机制；
• 卫生部暂停医院评审工作。
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• • • • • • • •
全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
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• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用. • 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
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特 点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进 • 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
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确立护理管理组织体系 护理人力资源管理
临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测
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30条53款 2条核心条款 特殊 护理 单元 管理 与 质控
护理管理组织体系
4条 10款 5条 12款
3条 13款
护理质量管理与持续改进
12条 12款
6条 6款
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标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格 C 合格 评审方式 表达结果 仅有制度 或规章或 流程 P或全无 有制度 且能有 效执行 PD B 良好 A 优秀
有监管有 有改进措 检查结果 施落实 PDC PDCA
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第一章至第六章评审结果
C级 B级 ≥60% 32款 ≥50% A级 ≥20% 11款 ≥10%
4、危重病人护理常规
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• 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。 目的规范医疗行为，减少医疗资源。
• 临床路径表：小组成员——病人——入院— —出院——此模式——接受治疗
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单病种质量控制
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评审结果表达的方式
A 优秀 评审结果 达标率≥90% 表达的方式 完全达到 有持续改进措 施落实 一般水平之上 有监管、检查 结果 一般水平 能有效执行 一般水平以下 有制度、规章、 流程 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60% B 良好 C 合格 D 不合格
起点
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人 力 资 源 管 理
护理安全管理
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临床护理质量管理与改进
临床护理管理与持续改进
1、落实分级护理
5、围术期护理常规 7、输血治疗服务
8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写
6、规范给药 治疗
2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论
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9、心理与健 康指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制