三级中医医院评审细则要点解读 ppt课件
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三级甲等中医医院评审标准解读护理部分 ppt课件
织体系及质量管理委员会三级文甲件等中；医医2院、评审护标理准解目读护标责任书；3、护理体系 完善改进会议记录；4、护士条例理部；分5、医院护理中长期发展规划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划
护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理， 明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施
•（二）护理规章制度：1、护理工作制度2010.2011.2012版；2、
•1、2010.2011.2012中医护理工作开展情况
•2、中医特色护理技术质量评价
•3、中医特色护理服务质量评价
•（二）中医护理质量评价
•1、2010.2011.2012护理质量评价标准
•2、2010.2011.2012护理质量简讯
•3、夜间质量反馈
•4、分析改进材料 •5、护士长手册
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
不到位，扣0.5分
•我们准备：完善材料
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护
•九、每个病区有专科的护理常规 •检查方法：现场抽查，不符合要求，每个病区扣2分 •我们准备： •1、科室修订专科护理常规原始材料 •2、科室优势病种 •3、优势病种中医护理常规 •4、全院各科室优势病种中医护理常规
性排班
•护理人员班次安排能否按照实际工作量与病人的需求进行安排 •护理人员在履行职责时能否做到“以病人为中心”。 •科室护理人员的状态表（姓名、专业、分层、学历、专长，建
议使用护理人员档案管理）
三级甲等中医医院评审标准解读护 理部分
参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作
•四、制定中医药知识与技能培训计划，体现不同层次人员的培
训内容与学时的要求，定期考核，措施到位。
•检查方法：查阅培训计划与中级、初级护理技术档案；无计划
三级中医医院评审细则培训课件
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方 格式及书写规范》要求。
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
28
精选版课件ppt
——关于日常统计学评价
1、指标、指标数值、指标监测界定
2、医疗质量结构、过程、结果的时限—条件 征象的认识
3、医疗质量统计学表达模式：过程（核心） 质量指标与结果质量指标
4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、 重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药 （结果）、医院感染控制（结果）五个方 面指标的展现暨运用
一、目标与导向
目标：实现三个提高 ——提高医疗质量暨效益 ——调整管理思路，提高管理水平 ——提高医务人员待遇，调动员工积极性
7
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导向，做“三个转变” ——医院建设，从重规模扩张到提升质量、
效益 ——医院管理，从粗泛的行政化到精细的信
息化 ——资金投向，从拼设备到提高员工收益
8
——医院决策层运筹力、管理层协调力、操 作层执行力的展演
——专家：对医院评、改、建的认同与促进
40
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（三）吃透标准
1、《标准》所载，均为医院连轴运转着的 “课堂作业”
2、《标准》设计思路、设置条款的导向、评 审办法、考量工具、方式已然作了刷新调 整；参评专家，待评医院应当与时俱进
41
1、条款涵盖性 六章节，一评价，五层面
——六章节：医院公益性，医院服务，患者 安全，医疗质量安全管理与持续改进，护 理管理与质量持续改进；医院管理
——一评价：日常统计学评价，六节
——五层面：质量、安全、服务、管理、绩 效
16
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2、条款类型（类例见“解读示例”） ——程序、环节、位点类 ——“过程（或流程）”类 ——结果类 ——过程、结果混合类
18
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三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT
乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持 续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ 优秀
Ｂ 良好
完全达到 一般水平以上
Ｃ 合格
一般水平
Ｄ 不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
ＰＤＣＡ
有监管 有结果
ＰＤＣ
有机制 仅有制度或规章或 且能有效执行 流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息 统计评价
现场评价 社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部 门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条 评审周期内，卫生行政部门应当 组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期 重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分 的30%。
三级综合医院评审标准实施细则解析ppt课件
24
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
——第三章 3．6．2．1（★） C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，
危急值信息确认、标识、传送及交接流程 和痕迹；临床科接获信息的“接点”、报 告程序及应答、处置程序，病历中的实时 表达 B档：信息系统支持双向表达 A档：网络具备检测危急值动向功能
25
——第四章 4．6．8．2 （★） C档：院级制定手术安全指标，按本款五点要
施计划、受查时实施状况、相应记录 B档：主管部门核查项目进展暨记录 A档：受援医院成效暨记录
23
——第二章 2．3．2．2 （★） C档：急诊科制定急性创伤、急性心梗等六项
规定急症服务流程与规范，报院级批复执 行，送医务管理部门备案；规范源追索； 优先抢救紧急会诊记录；本科医护熟悉流 程及规范、工勤人员知晓流程 B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹 A档：持续改进及成效痕迹
《三级综合医院评审标准实施细则 （2011版）》解析
1
第一部分 成都培训简况 ——规格：医管司，医院评审骨干专家 ——内容： 一、关于本周期医院等级评审 二、关于评审专家（评审员）
2
成都培训简况 一、关于医院等级评审
转变观念，提高认识 标准顶层设计：统一性，允许的“因地 制宜” 评审体系框架暨评审标准制定 评审方法、结论及其表达 标准解读示例 评审工具及考量
第四章为例 质控组织院、科如何，末端质控员如何？ 各类诊疗人员有否管控机制，如何起作 用，效果如何……
19
（三）考量（测量）事务 1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联
性的把握与统一：条款多视点故事 2、关联层面及关联度的设置 有限关联：操作层末端运作不善——管理层
如何干预——决策层是否介入干预……
常态项目、必须作、能做到、现实作 得不到位的
三级医院评审标准细则简介及任务分解ppt课件
第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
第四章：医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织 ★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、 三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉 等高风险技术的授权、专科技术指标360项
积累资料，归类整理。
5、到第三季度、第四季度末，院部对各部门各科室的创建资料进行检查。 6、年终各部门各科室对照评审标准细则进行自评，院部复核，找出问题，制定明年创建计划。
第三章：患者安全（十大目标）
1、识别患者身份、查对制度 2、特殊情况下医务人员之间有效沟通：医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告 3、手术安全核查：三部曲 4、手卫生、预防医院感染 5、用药安全、特殊药物管理 6、危急值报告 7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
标准条款的性质结果
三级中医院评审细则药事管理部分培训课件
（18分）
➢支撑材料：
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双
锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。
• 处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员
的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正
确。
13
三级中医院评审细则药事管理部分
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处
染源，中药饮片调剂室、中成
药调剂室、中药煎药室应配备
5.2中药房设置达到《医
有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。(2分)
院中药房基本标准》。
（22分）
➢评价方法：实地查看 ➢评分细则：距污染源较近者，
扣0.5分。
•缺少有效的通风、除尘、防
积水、消防设施，每少1种扣
0.5分。
4
三级中医院评审细则药事管理部分
中药药事管理 （80分）
1
三级中医院评审细则药事管理部分
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） ➢评价方法：查阅评审前3年相关资料 ➢评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得 分； •每年少于2次，扣1分。 ➢支撑材料 • 定期召开药事管理委员会，有会议记录，人员签到表。 • 药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料 • 对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中 药饮片、中成药） •合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、不 合理处方、医嘱干预等
5.2.6中药房负责人中，应当有副
主任中药师以上专业技术职务任职
5.2中药房设置达到《医 院中药房基本标准》。 （22分）
解读三甲评审标准及细则 PPT课件
例》的规定，实施护理管理工作。
5．1．3实施护理人员分级管理， 病房实施责任制整体护理工作模式， 落实责任制，明确临床护理内涵及 工作规范，对患者提供全面、全程
的责任制护理措施。
5．1．4实行护理目标管理责任制、 岗位职责明确，落实护理常规、操 作规程等，有相应的监督与协调机 制。
二、护理人力资源管理
5．2．3以临床护理工作量为基础，根据收住 患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理 人力资源实行弹性调配。
有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定，有 执行的方案。
三、临床护理质量管理与改进
5．3．1根据分级护理的级综合医院评审标准及细则
第五章 护理管理与质量持续改进
护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
一、确立护理管理组织体系
5．1．1院领导履行对护理工作领 导责任，对护理工作实施目标管理， 协调与落实全院各部门对护理工作 的支持，具体措施落实到位。 5．1．2执行三级（医院-科室-病 区）护理管理组织体系，逐步建立 护理垂直管理体系，按照《护士条
5．2．1 有护理人员管理 规定、实现岗位 管理制度，明确 岗位设置、岗位 职责、岗位技术 能力要求和工作 标准，同工同酬。
5．2．1．1 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和 监督。 5．2．1．2 对各级护理人员资质进行严格审核。 5．2．1．3 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、 薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有 执行记录。 5．2．1．4 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福 利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同 酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现 多劳多得，优绩优酬。 5．2．1．5 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适 应的卫生防护与医疗保健服务。
三级中医医院评审2017标准PPT参考幻灯片
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
16
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
2/28/2020
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
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中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
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中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
2/28/2020
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
三级中医医院评审培训-医疗ppt课件
医疗服务质量与安全
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
强调医院在医疗质量监管、患 者满意度等方面的实践与成效
。
评审过程中存在的问题与改进措施
存在的问题
列举评审过程中发现的管理、医疗技术、服务等方面的问题。
改进措施
针对每个问题，提出具体的改进方案和实施计划。
持续改进机制
阐述医院如何建立长效机制，确保持续改进并防止问题再次出现。
未来三级中医医院发展趋势与展望
加强医疗安全风险评估和管理， 及时发现和解决医疗安全隐患， 确保患者安全。
建立医疗差错和不良事件报告 制度，鼓励医护人员及时报告 差错和不良事件，积极进行整 改。
医疗质量与安全培训
对医护人员进行定期的医疗质量 与安全培训，提高医护人员的质
量意识和安全意识。
培训内容应包括医疗质量管理理 论、实践经验、案例分析等方面， 以提高医护人员的实际操作能力。
医疗技术人才培养
人才培养计划
制定针对不同医疗技术的培训计划， 包括理论学习、实践操作和进修学习 等。
人才考核与认证
对医疗技术人员进行定期考核和认证 ，确保其具备相应的技术水平和资质 。
医疗技术创新与发展
创新研究
鼓励医疗技术人员开展创新研究，探索新的诊疗技术和方法，提高医疗技术水 平。
技术引进与推广
医疗质量管理体系
建立完善的医疗质量管理体系，明确各级管理人员职责，确保医疗质量管理的有效 实施。
制定医疗质量标准，包括诊断、治疗、护理等方面的标准，并定期进行评估和改进。
实施医疗质量监测和持续改进，及时发现和解决医疗质量问题，提高医疗质量水平。
医疗安全管理制度
制定完善的医疗安全管理制度， 包括患者安全、药品安全、设 备安全等方面的制度。
疗安全。
三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
三级综合医院评审标准实 施细则解读
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险 技术操作的 卫生技术人 员授权制度 。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理 制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
三级中医医院评审细则要点解读课件
核心指标8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。 所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中 医诊疗方案的病历数≥4份。 6分
核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符 合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 3 分
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急
管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。
第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15
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国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的 评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服 务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总
人次数的比例≥10%。 4分
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核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内 制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过 60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比 例超过30%；或比例在10%以下，但较上年 度增长超过了7个百分点；或比例在10%20%，但较上年度增长超过了5个百分点； 或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个 百分点。 7分
核心指标9：建立中药饮片采购制度，采购程序符 合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 3 分
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第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急
管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。
第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15
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国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的 评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服 务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总
人次数的比例≥10%。 4分
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核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内 制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过 60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比 例超过30%；或比例在10%以下，但较上年 度增长超过了7个百分点；或比例在10%20%，但较上年度增长超过了5个百分点； 或比例在20%-30%，但较上年度增长了3个 百分点。 7分
中医医院评审细则之核心标准PPT
设备与后勤管理
加强医疗设备、设施和后勤保 障的管理，确保医疗工作的正 常进行。
医疗质量
医疗技术水平
医院应具备较高的医疗技术水平，能够提供 安全、有效的诊疗服务。
临床路径管理
推行临床路径管理，规范诊疗行为，提高医 疗质量和效率。
病案管理
加强病案的收集、整理和归档工作，确保病 案信息的完整性和准确性。
医院绩效
医疗效率
提高医疗效率，降低平均住院日和医疗费用。
床位使用率与设备利用率
合理配置床位和设备资源，提高使用效率。
成本控制与预算管理
实行严格的成本控制和预算管理，降低医院运营成本。
学科建设与人才培养
加强学科建设和人才培养工作，提升医院整体实力和竞争力。
03 中医医院评审方法与流程
评审方法
现场评审
建立危急值管理制度，确保及时发现 和处理患者的危急情况。
医院服务
服务流程优化
预约诊疗服务
优化服务流程，提高患者就诊效率和满意 度。
推行预约诊疗服务，方便患者安排就诊时 间。
分级诊疗与双向转诊
远程医疗服务
建立分级诊疗和双向转诊制度，促进医疗 资源的合理利用。
开展远程医疗服务，满足患者不同地域的 需求。
在评审过程中，应将定性和定量 评价相结合，全面、客观地评价 医院的工作。
评审范围
中医医院医疗质量与安全
包括医疗质量管理、医疗安全保障等方面。
中医医院运营管理
包括财务管理、人力资源管理、物资管理等 方面。
中医医院服务能力
包括医疗服务流程、服务效果等方面。
中医医院学科建设与发展
包括学科设置、人才培养、科研教学等方面。
评审流程
申请与受理
级中医医院评审标准解读幻灯片
前应至少同时使员工两种患者身份识别方法 • 知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 • 对危重患者评估和平安防范措施 • 病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 • 高风险、有创性操作有风险告知制度 • 及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求
• 检查、评分方法： • 现场考核2名护士，每人考核1项记录。 • 不符合要求，每人扣1分。 • 准备要点： • 护士对本科室常用根本护理操作要熟练掌握
记录。
• 5.3根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有 护理质量评价标准，并定期评估。〔10分〕
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料，并考核2名护士； • 无分级护理制度,不得分； • 不掌握分级护理内容，每人扣1分。 • 准备要点： • 有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示; • 有护理级别标识、患者护理级别与病情相符； • 随机抽查护士知晓分级护理制度、工作标准和工作标
分。
• 准备要点 • 有护理垂直管理组织体系及实施方案并 • 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 • 未实施分级管理或无岗位职责，不得分; • 护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 • 准备要点： • 有护理人员分级管理制度及实施方案 • 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
• 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务 一致，有护理单元护理人员的配置原那么 ，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 。〔4分〕
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料，并实地考察。 • 无配置原那么，或每位护理人员平均负责病人数＞
10人，不得分； • 护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 • 准备要点： • 护理人力配置原那么，实地查看护士分管患者护理
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料。 • 护理管理部门的职能不明确，扣1分； • 主管院长、护理部主任、护士长的职责不
• 检查、评分方法： • 现场考核2名护士，每人考核1项记录。 • 不符合要求，每人扣1分。 • 准备要点： • 护士对本科室常用根本护理操作要熟练掌握
记录。
• 5.3根据分级护理的原那么和要求实施护理措施，有 护理质量评价标准，并定期评估。〔10分〕
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料，并考核2名护士； • 无分级护理制度,不得分； • 不掌握分级护理内容，每人扣1分。 • 准备要点： • 有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示; • 有护理级别标识、患者护理级别与病情相符； • 随机抽查护士知晓分级护理制度、工作标准和工作标
分。
• 准备要点 • 有护理垂直管理组织体系及实施方案并 • 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 • 未实施分级管理或无岗位职责，不得分; • 护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 • 准备要点： • 有护理人员分级管理制度及实施方案 • 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
• 5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务 一致，有护理单元护理人员的配置原那么 ，有紧急状态下调配护理人力资源的预案 。〔4分〕
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料，并实地考察。 • 无配置原那么，或每位护理人员平均负责病人数＞
10人，不得分； • 护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 • 准备要点： • 护理人力配置原那么，实地查看护士分管患者护理
• 检查、评分方法： • 查阅相关资料。 • 护理管理部门的职能不明确，扣1分； • 主管院长、护理部主任、护士长的职责不
三级中医医院评审细则(年)之综合服务能力ppt
患者安全
• 2.3建立临床 “危急值”和 主动报告医疗 安全（不良） 事件制度。（ 8分）
2.3.1建立“危急值”报告制度与工作流程， 医技部门有“危急值”项目表，相关人员熟 悉并遵循上述制度和工作流程。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程 ，接获危急值报告的医护人员应记录患者识 别信息、危急值内容和报告者的信息，复核 确认无误后，及时向经治或值班医师报告， 并做好记录，医师接获危急值报告后应及时 追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、 提示危急值。
病历质量管理
• 3.5.3有病历书 写质量的评估 机制，定期提 供质量评估报 告。（6分）
3.2.4.1有实施手术、麻醉、 介入、腔镜诊疗等高风险 技术操作的卫生技术人员 实行授权的管理制度、审 批程序，有需要授权许可 的高风险诊疗技术项目的 目录。 3.2.4.2对资格许可授权实施 动态管理，有资格许可授 权诊疗项目的考评与复评 标准。
医技科室质量管理（55分）
• 临床检验质量管理（20分） • 病理质量管理（15分） • 医学影像质量管理（20分）
应急管理
• 1.3.3加强领导，成立 医院应急工作领导小 组，建立应急队伍， 落实责任，建立并不 断完善医院应急管理 的机制。（2分）
1.3.3.1有医院应急工作领导小组， 负责医院应急管理。院长是医 院应急管理的第一责任人。 1.3.3.2有院内、外和院内各部门、 各科室间的协调机制，有明确 的协调部门和协调人。 1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理 ，职责明确。建立以中医药专 家为主的应急技术专家队伍。
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识 。
患者安全
2.2确立手术安全 核查制度。（6 分）
2.2.1建立手术安全核查、风险评估制 度与工作流程。 2.2.2建立手术部位识别标示制度与工 作流程，对涉及有双侧、多重结构 （手指、脚趾、病灶部位）、多平 面部位（脊柱）的手术时，对手术 侧或部位有规范统一的标记，对标 记方法、标记颜色、标记实施者及 患者参与有统一明确的规定。
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《三级中医医院评审标准 实施细则（2012）》要点 解读
国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的
评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服
务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为Байду номын сангаас符合要求，而不是
得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标
2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录
前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年 全年 本年度：指当年即2018年至检查当天
上年度：指2017年全年
近一年：指评审当天往前推一年。
抽检科室的原则要求
在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不 包括治未病科和重症医学科。
临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室 建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括 内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查， 共3个科室。
方案基础上，科室制定至少3个以上常见病 及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院 本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素 齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符 合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。 4分
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总 人次数的比例≥10%。 4分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内
制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过
第六章 中医护理（60分）
第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急 管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。 第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15 分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
关于抽检病历的原则要求
“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按
指明的病历类别进行检查。
“评审方法”中没明确指定的两种都可以。
检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库
中随机抽取，不得由医院提供。
关于中医医疗技术项目和综合治疗 室
中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算， 而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。
综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综 合治疗室的科室进行实地考查。
首先要有！
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
举例说明：如中医药服务功能部分核心指 标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数 的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按 照要求“每低于标准（60%）1个百分点， 扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定 是否通过时，则按照核心指标判定的要求 “中医类别执业医师占执业医师总数的比 例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师 总数的比例未达到60%，但比上年度增长 超过了5.0个百分点。”
第二部分 综合服务功能
共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、 检验、 病理、输血、院感（包括感染科）、影像。
检查时间：2天！
一、评审细则总体框架 和基本要求
评审细则总体框 架
中医药服务功能650 分
综合服务能力350分
评审细则总分1000分
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分；
国家中医药管理局总体安排
4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由
国家局审核后方能公布。 5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决 性指标，国家局医政司组织专家进行复核。 6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。
检查组专家构成
第一部分 中医药服务功能
共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室 组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人
中医药服务功能部分核心指标
核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神 经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二 级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他 命名。 10分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗
不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
定为不合格。
中医药服务功能部分核心指标
核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分
核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总
数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执
业医师总数的比例未达到60%，但比上年度
增长超过了5个百分点。7分
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10 项，18分。
临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核
心。
评审细则中需要注意的时间点/段
关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审 方法”中要求资料准备的时间
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分）
第三章 临床科室建设（165分）
第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分）
国家中医药管理局总体安排
1、国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家 库。
2、三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的
评审组织负责具体实施。
3、各省在组建三级医院评审专家小组时， “中医药服
务功能”部分（650分）的评审专家抽取本省外的两 个省专家承担。“综合服务能力”部分（350分）的 评审由省内（市外）专家承担，国家局医政司酌情派 督导员进行督导。
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分 细则中不得分的情况时才认为Байду номын сангаас符合要求，而不是
得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标
2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作 流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度 与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的 情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录
前三年：2018年评审，指2015、2016、2017年 全年 本年度：指当年即2018年至检查当天
上年度：指2017年全年
近一年：指评审当天往前推一年。
抽检科室的原则要求
在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不 包括治未病科和重症医学科。
临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室 建设与管理指南中的临床科室中抽取2个科室，包括 内科系统和非内科系统各抽1个和急诊科进行检查， 共3个科室。
方案基础上，科室制定至少3个以上常见病 及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院 本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素 齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符 合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。 4分
核心指标5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总 人次数的比例≥10%。 4分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标6：中药处方（饮片、中成药、院内
制剂）处方数占门诊总处方数的比例超过
第六章 中医护理（60分）
第七章 文化建设（60分） 第八章 “治未病”服务（55分）
第二部分 综合服务能力（350分）
第一章 基本要求和医院服务（40分） 包括医院设置、功能和任务（5分）、医院服务（15分）、 应急 管理（8分）、临床医学教育（6分）、科研及其成果推广（6 分）。 第二章 患者安全（30分） 第三章 医疗质量（190分） 包括医疗质量管理组织与制度（10分）、医疗技术管理（15 分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共55分）、 其他科室质量管理（手术、麻醉、ICU、感染性疾病、输血、 院感，共95分）、病历（案）质量管理（15分） 第四章 药事管理（30分） 第五章 护理质量管理（30分） 第六章 医院管理（30分）
关于抽检病历的原则要求
“评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按
指明的病历类别进行检查。
“评审方法”中没明确指定的两种都可以。
检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库
中随机抽取，不得由医院提供。
关于中医医疗技术项目和综合治疗 室
中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算， 而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。
综合治疗室的检查，会随机抽取3个设立病区中医综 合治疗室的科室进行实地考查。
首先要有！
核心指标的评分和符合要求与否的判 定
举例说明：如中医药服务功能部分核心指 标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数 的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按 照要求“每低于标准（60%）1个百分点， 扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定 是否通过时，则按照核心指标判定的要求 “中医类别执业医师占执业医师总数的比 例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师 总数的比例未达到60%，但比上年度增长 超过了5.0个百分点。”
第二部分 综合服务功能
共8名专家（本省专家组成）：负责管理组、医疗组、 检验、 病理、输血、院感（包括感染科）、影像。
检查时间：2天！
一、评审细则总体框架 和基本要求
评审细则总体框 架
中医药服务功能650 分
综合服务能力350分
评审细则总分1000分
三级甲等中医医院应同时满足以下条件：
1．总分≥900分；
国家中医药管理局总体安排
4、省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由
国家局审核后方能公布。 5、省局评审结束后，对于中医药服务功能的12项否决 性指标，国家局医政司组织专家进行复核。 6、三级医院评审与示范中医院评审衔接。
检查组专家构成
第一部分 中医药服务功能
共10名专家（外省专家组成）：管理组2人；临床科室 组2人；重点专科组2人；药事组2人；护理组2人
中医药服务功能部分核心指标
核心指标3：医院和临床科室命名符合规定，不得有神 经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、 风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二 级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他 命名。 10分
中医药服务功能部分核心指标
核心指标4：在国家中医药管理局印发的诊疗
不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判
定为不合格。
中医药服务功能部分核心指标
核心指标1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色 优势和提高中医临床疗效的相关指标。6分
核心指标2：中医类别执业医师占执业医师总
数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执
业医师总数的比例未达到60%，但比上年度
增长超过了5个百分点。7分
核心指标和检查点分布
中医药服务功能（650分）共170个检查点，核心指标 12项，81分。
综合服务能力（350分）共247个检查点，核心指标10 项，18分。
临床科室建设和重点专科建设共265分，是核心中的核
心。
评审细则中需要注意的时间点/段
关于“三级中医医院评审标准实施细则”“评审 方法”中要求资料准备的时间
2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；
3．第二部分得分≥300分；
4．核心指标全部符合要求。
第一部分 中医药服务功能（650分）
第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分） 第二章 队伍建设（95分）
第三章 临床科室建设（165分）
第四章 重点专科建设(105分) 第五章 中药药事管理（80分）