2017等级医院评审汇报PPT
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医院等级评审汇报材料PPT课件
南昌市第一医院品管圈大赛参评圈
推行医院管理工具的应用，促进医疗服务质量改进
举行PDCA应用交流会 普外科：提高病案质量
检验科寻踪圈：提高门诊检验患者满意度
眼科 光明
圈 提高 眼底 病变 就诊
率
四 优化服务流程 ，改善患者就医感受
（一）全面推行院务公开，主动接受患者监督
通过公示栏、电子屏幕、患者 满意度测评系统、医院外网等 对坐诊医师、医疗组、诊疗特 色、医疗价格等信息全方位公 开
通过在门诊、病房装设的满意 度测评系统对医院工作人员进 行全方位测评，并让患者定期 评选其眼中的好医生、好护士
2014年门诊满意率98.89%；住院部测评满意率99.83%。
（二）主动提供各种服务，架接新型医患关系桥梁
成立患者服务中心：主动为患者提供 各种服务，切实为患者解决各种不便 与困难
2015年1－8月医调工作
感1 2
3 悟4
等级医院评审是一把手工程 评审不是目的 以评促建是核心 留下制度遗产 收获创评精神 各级卫计领导用心良苦 宽严相济
花絮
.
150 128
196 166 175
184179
106110
135142
116
121
100
90
79 66
50
29 6 12
7 13 17
24 27 16 5
12 14 18
0
2013 2014 2015（1－9月）
.
加强抗菌药物整治,遏制不合理应用
60
50
41.27
40
38.78
48.03 44.32 45.1 44.57
南昌市立医 院
100张病床
等级医院评审汇报精品PPT课件
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护
医
医
理
院
学
质
感
装
量
染
备
管
管
管
理
理
理
委
委
委
员
员
员
会
会
会
员
会
会
医务科
病案管理科
药剂科
护理部
医院感染 管理办公室
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
菏泽市第二人民医院
2013年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
加强技术提高，引进高、中不同层次人才。 邀请济南省部级专家来院进行学术交流。 骨科、妇产科作为龙头科室
迎评工作动员会
集中解读评审细则
对583项条款进行逐条分解学习
评审相关书籍
六步洗手法学习
2014年《人感染H7N9禽流感诊断方案》培训
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
医院组织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
等级医院评审汇报PPT
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
暴露问题；
等级医院及百优医院评审幻灯片
优质医院评定 基础：三级综合医院评审
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工 作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保 障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审 评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作， 以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我 评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须 做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标 准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广 泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。
一、优质医院评审的目的
紧密围绕公立医院改革，在启动医院评审评价工 作的基础上，对于“改革任务完成好、质量安全保 障强、患者满意度评价高”的医院，采用新型评审 评价方法进行评价的基础上开展优质医院创建工作， 以保障公立医院改革各项工作任务的顺利完成。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
➢ 1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自我 评价与改进。
➢ 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
➢ 强调日常评价+医院自评（持续改进）占30% 实地评审占70%
《医院评审标准2011版》框架
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务管理 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标
➢ 2005.3《医院管理年活动》 ➢2008-2009《医疗安全百日专项检查》 ➢2008.5《医院管理评价指南（2008版）》 ➢2009《医疗质量万里行活动》 ➢各省市先后试行医院评审评价， ➢部分医院试行通过JCI认证
1997年、2010年全国医院构成情况
医院数量
25000
20000
15000
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
共：7章 / 72节 / 391条标准与监测指标，分为： ➢基本标准项目：适用于所有三级医院； ➢核心标准项目：最基本、最常用、最易做到、必须 做好，且未合格时必定影响医疗安全与患者权益的标 准，具备单项否决作用；（50项） ➢激励标准项目：卫生部提出，刚起步待完善、未广 泛开展、鼓励积极运用的项目；（约20%） ➢可选标准项目：不能由医院自行决定可开展的项目。
医院等级评审ppt课件
2021/3/27
21
3、技术水平与效率（200分）
（1）医疗技术水平（75分）
（2）重点专科（25分）
（3）护理技术水平（25分）
B 工作质量与效率状况
C 资产运营水
D 后续发展能力
2021/3/27
22
五、医疗机构评审办法主要内容
定位201920192220201616二评价标准体系二评价标准体系1陕西省综合医院医疗质量综合考评标准201920192220201717医院评审申请医院评审基本情况医院自我评审办法医院自我评审3医疗机构临床基础质量相关标准201920192220201818三综合质量评审标准三类指标三综合质量评审标准三类指标医院服务医院服务100100分服务理念服务理念服务流程服务流程功能任务功能任务1医院服务与管理250分201920192220201919依法执业依法执业财务管理财务管理组织机构组织机构设备管理及后勤保障设备管理及后勤保障人力资源管理人力资源管理设施管理与安全设施管理与安全医疗护理管理医疗护理管理应急管理应急管理教学科研管理教学科研管理医德医风与医院文化建设医德医风与医院文化建设信息管理信息管理医院环境医院环境医院管理200分病人权益50分合理控制费用2019201922202020202医疗质量与安全医疗质量与安全450450分11质量管理组织体系质量管理组织体系4040分22质量管理与改进质量管理与改进130130分质量控制方案质量控制方案质量管理制度质量管理制度诊疗常规与技术操作规范诊疗常规与技术操作规范关键环节的过程管理关键环节的过程管理33新技术准入管理新技术准入管理1515分44单病种质量管理单病种质量管理1515分20192019222020212155主要专业或部门的质量管理主要专业或部门的质量管理250250分门诊门诊急诊管理急诊管理护理质量护理质量内科系统内科系统临床检验临床检验外科系统外科系统医学影像医学影像重症监护病房重症监护病房药事管理药事管理康复治疗康复治疗医院感染管理医院感染管理临床病理临床病理病案质量与管理病案质量与管理20192019222020222211医疗技术水平医疗技术水平7575分22重点专科重点专科2525分33护理技术水平护理技术水平2525分44医技技术水平医技技术水平2525分55绩效指标绩效指标5050分工作量工作量工作质量与效率状况工作质量与效率状况资产运营水资产运营水后续发展能力后续发展能力3技术水平与效率200分2019201922202023232评审实行三级五等即分为三级二级一级二三级各分为甲乙两等
等级医院评审汇报剖析PPT培训课件
应对能力。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
三级甲等医院评审工作总结PPT
存在的问题和不足
01
医疗质量问题
在部分科室和环节中，医疗质量存在波动，如诊疗规范执行不到位、医
疗文书书写不规范等，需要加强医疗质量控制和持续改进。
02 03
患者安全问题
虽然医院整体患者安全水平较高，但在一些细节和环节中仍存在安全隐 患，如患者身份识别、手术部位标识等，需进一步完善安全管理制度和 措施。
05
附录和致谢
附录：评审详细数据与图表
数据统计表
医疗设备清单
包含医院各个科室的床位数、医生人数、 护士人数、手术量、门诊量等关键指标， 用于评估医院的规模和运营能力。
列出医院所拥有的各类医疗设备，包括影 像诊断设备、手术设备、重症监护设备等 ，以评估医院的诊疗水平和技术能力。
质量与安全指标图
人员结构分析图
评审标准和指标
服务质量：评估医院服务态度、 服务流程、服务环境等方面的指 标。
科研能力：评估医院科研水平、 科研成果转化、科研条件等方面 的指标。
医疗质量：评估医院医疗技术水 平、医疗过程管理、医疗安全等 方面的指标。
管理水平：评估医院组织管理、 人力资源管理、财务管理等方面 的指标。
以上标准和指标在评审过程中都 需要被全面、系统、客观地评估 和检验。
在评审过程中，评审机 构需要采用多种方法， 包括问卷调查、访谈、 实地观察等，以确保评 审结果的客观性和准确 性。
数据收集和处理
数据来源：评审机构需要从 医院各个部门、医疗人员、 患者等多个渠道收集数据。
数据处理：评审机构需要对 收集到的数据进行整理、分 类、分析，以客观反映医院 的实际情况。
数据保密：评审机构需要严 格遵守数据保密规定，确保 医院及患者的个人隐私不被 泄露。
等级医院评审汇报PPT
二甲测评专家指导
二甲测评病原服务大厅专家指导
菏泽市第二人民医院现场评审结果反馈会
市第二人民医院
年以来我院医疗质量与安全的持续改进
PDCA循环
中层干部掌握一种管理方法
PDCA
处理 Action
检查 Check
计划 Plan
实施 Do
医院质量管理组织构架图
院长 医院质量与安全管理委员会
各质量管理委员会
临
床
药
路
医 疗 质 量 管 理 委 员 会
径
教
医 学 伦 理 委 员 会
与 单 病 种 质 量 控 制 管
学 与 学 术 管 理 委 员
理
会
输 血 管 理 委 员 会
病 案 管 理 委 员 会
委
事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员
护 理 质 量 管 理 委 员 会
员
会
会
医
医
院
学
感
装
染
备
管
管
理
理
医院Байду номын сангаас织构架图
人员构成
卫技人员构成
医生技术职称构成
护士技术职称构成
学历构成
医院基本设备情况
医院发展的三个重要阶段
年份
病房数
床位数
出院数
手术例数 门诊量
人均医疗收入
1971年挂牌成立
年新建3.2万平方米门 诊病房楼
科室情况 职工情况
建筑面积及床位
住院病人及 年业务收入
平均费用
抗菌药物合理使用管理制度培训
抗生素的合理使用培训
慢病暨死亡诊断证明信息上报培训
医疗设备临床应用培训
医院等级评审汇报材料PPT课件
省内外 重要教学
基地
3 江西中医药大学硕士研究生临床教学 4 省内外15所院校教学
5 卫计委临床药学抗菌药物培训基地
6
江西省康复医师规范化培训基地
7 全国住院医师规范化培训基地
.
抗洪救灾
抗美援朝
认真履行 公立医院职责
抗震救灾
先心病救治
国际微笑行动
光明●微笑工程
荣获多项荣誉
全国医院文化建设先进单位
三 以评促改，促进质量持续改进
（一）建立常态化管理，促进医疗质量及时改进
建立科室绩效考核目标 强化科室质控小组作为质控网络源头的重要作用 实行每日全院行政早交班制度 多方督查、点评
通过院内期刊定期向全院通告质量检查情况
核心制度督查 运行病历检查 归档病历检查 护理质控情况 院长质量查房情况 各科成份输血情况 门诊质量考核情况 临床路径执行情况 单病种执行情况
16, 3% 18, 3% 20, 4%
315, 56%
188, 34%
高层次人才
享受政府特殊津贴：6人 省百千万人才：3人 南昌市名医：8人
省卫生系统学术技术带头人： 8人
博士 研究生 本科 大学学历 大专
2019/7/10
学科向三级学科发展，多个学科位居省市前列
江西省领 先学科
自2012年开展 迎评工作以来
• 加强医院管理 • 深化服务内涵 • 改进医疗质量 • 保障患者安全 • 提升医院绩效
.
一 精心谋划，领悟评审实质
（一）广泛动员与学习，领悟评ห้องสมุดไป่ตู้实质
在不同阶段，召开全院动员大会 邀请国内、省内知名专家来院讲课 组织院领导及中层干部、评审专家参加全国评审班学习班 组织到省内外已通过评审的医院参观学习 组织各类讨论培训、考试20场 通过OA网、微信上传各类培训资料100项，覆盖率达100%。
等级医院评审汇报课件
源自评审前的准备工作1
内部整改和准备材料
2
介绍评审前进行的内部整改和准备评审
材料的工作。
3
标准检查和自我评估
说明在评审前进行的标准检查和自我评 估的重要性。
评审申请和申请材料
解释评审申请的流程和所需的申请材料。
评审过程
1
拜访和调查
描述评审团队对医院的拜访和详细调查
时间表和日程安排
2
过程。
安排评审的时间表和日程安排，确保评
总结与展望
意义和作用
改进方向
总结等级医院评审的意义和作用， 以及对医院质量管理的推动。
分析评审工作中存在的不足，并 提出改进方向和方法。
未来的发展
展望未来，提出医院发展和提升 的要求。
等级医院评审汇报PPT课件
这份PPT课件介绍了等级医院评审的流程、标准和要求，以及评审前的准备工作和评审过程。总结评审结果和 对策，并展望未来的发展。
审进度顺利。
3
评审报告的编制和汇总
解释如何编制评审报告，并汇总评审团 队的意见和建议。
评审结果及对策
评审结果的公布
公布评审结果，包括医院评 级和评审团队的意见。
合格与否的判断
解释如何判断医院是否合格， 并对不合格的医院提出建议。
处理意见和对策的制定
提出对不合格医院的处理意 见和对策，以促进其改进。
等级医院评审汇报
介绍等级医院评审，包括评审的定义、评审标准和要求，以及评审的流程和 时间。
等级医院评审标准
概述
了解等级医院评审标准的概 述，包括评审的目的和重要 性。
内容和要求
详细介绍评审标准中对医疗 质量、医院管理、医疗设施、 医疗人员等方面的要求。
实施方法
内部整改和准备材料
2
介绍评审前进行的内部整改和准备评审
材料的工作。
3
标准检查和自我评估
说明在评审前进行的标准检查和自我评 估的重要性。
评审申请和申请材料
解释评审申请的流程和所需的申请材料。
评审过程
1
拜访和调查
描述评审团队对医院的拜访和详细调查
时间表和日程安排
2
过程。
安排评审的时间表和日程安排，确保评
总结与展望
意义和作用
改进方向
总结等级医院评审的意义和作用， 以及对医院质量管理的推动。
分析评审工作中存在的不足，并 提出改进方向和方法。
未来的发展
展望未来，提出医院发展和提升 的要求。
等级医院评审汇报PPT课件
这份PPT课件介绍了等级医院评审的流程、标准和要求，以及评审前的准备工作和评审过程。总结评审结果和 对策，并展望未来的发展。
审进度顺利。
3
评审报告的编制和汇总
解释如何编制评审报告，并汇总评审团 队的意见和建议。
评审结果及对策
评审结果的公布
公布评审结果，包括医院评 级和评审团队的意见。
合格与否的判断
解释如何判断医院是否合格， 并对不合格的医院提出建议。
处理意见和对策的制定
提出对不合格医院的处理意 见和对策，以促进其改进。
等级医院评审汇报
介绍等级医院评审，包括评审的定义、评审标准和要求，以及评审的流程和 时间。
等级医院评审标准
概述
了解等级医院评审标准的概 述，包括评审的目的和重要 性。
内容和要求
详细介绍评审标准中对医疗 质量、医院管理、医疗设施、 医疗人员等方面的要求。
实施方法
三级中医医院评审2017标准PPT参考幻灯片
6.4.3组织培训《护理人员中医技术使用手册》及本院 常用中医护理技术，并取得实效。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
16
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
15
中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
2/28/2020
12
中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
执行： 有培训记录，护理人员的考核记录，有绩效收入分析。
2/28/2020
23
中医护第六章 中医护理理6理6.5.1
6.5.1开展中医特色护理质量评价工作。
执行： 每月开展中医特色护理质量评价工作，有评价、有总 结，有改进。
2/28/2020
16
中医护第六章 中医护理6.3.2
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并 优化。
执行： 科室每季度对中医护理方案应用进行分析、总结、周 期内进行优化；护理部每半年或一年进行一次中医护 理方案执行统计及分析，改进。
2/28/2020
17
中医第六章 中医护理理6.3.3
三级中医医院等级评审细则解读 ——护理部分 1
护理相关指标内容
第一部分 中医药服务功能（600分） ➢ 第二章 队伍建设2.1.4 ➢ 第六章 中医护理（60分） 第二部分 综合服务功能（400分） ➢ 第二章 患者安全（30分） ➢ 第五章 护理质量管理（40分）
护理质量管理由30分增加至40分
执行： 同队伍建设2.4.1
2/28/2020
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中医护第六章 中医护理.3.1
6.3.1依据《中医护理常规 技术操作规程》、《52个病种中医 护理方案（试行）》制定符合本院实际的中医护理常规或中医 护理方案，并组织实施。
执行： 修订医院的中医护理常用技术操作常规，中医护理方案、中医 护理常规等，临床运用实施。
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中医第六章 中医护理理6.2.2
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例 不低于40%。
等级医院评审汇报课件
2008年
2006年
率先在全市推行无假日医院
加强科学研究，引进高、中不同层次人才
邀请北京、上海、湖南等医学院校专家来院进行学术交流
我院已有8个住院医师培训基地
正在积极申报成为大连医科大学非直属附属医院
科技创新 人才兴院
学术交流
眼科专家张繁友参加国际会议
骨科、眼科专家出国进修
神经内科专家参加国际会议
7个社区 卫生中心
绿色通道、双向转诊
我院支持
对口支援
不足的方面
大连市第三人民医院
02.
1
受地域的影响,一些学科如：中医、儿科、产科、康复科发展受限，处于萎缩状态，精神内科也无法建立，这样导致评分减少的条款60多项，影响评审。
由于医院建筑的格局和面积的限制,医院的布局不合理，无法改造。如急诊单元无法做到急诊室、检验、影像共处一个单元。
2
信息化的建设虽投入很大，但目前没有行业标准，多个系统良莠不齐，互不兼容，造成重复投资，管理困难，在医院的整体信息化建设中很有影响。
3
医院管理更加规范，监管到位
医疗质量、医疗安全得到持续改进提高
医院服务、护理质量得到持续改进提高
查出不足、缺陷，整改、提高
医院设置、功能、任务趋于符合要求
收获
2年内建成独立的眼科大楼，建筑面积约8000m2，可腾出3个病区、120张病床，1个独立的7间层流手术室和近500m2的眼科门诊用房，供其他学科发展使用。
实施 Do
2006-2012以来我院医疗质量 与安全的持续改进
大连市第三人民医院
01.
医疗质量与安全的持续改进
树立卫生部的“以人为本，以病人为中心”，提高医疗质量与病人安全”的理念，贯彻14条核心制度，规范我们的医疗护理行为。
等级医院创评工作汇报讲课文档
等级医院创评工作汇报文档ppt
现在一页，总共四十四页。
汇报
PPT
汇201报5
PPT 即将开始
现在二页，总共四十四页。
等级医院创评工作汇报
以三级综合医院评审标准为抓手 促进医院安全高效健康发展
现在三页，总共四十四页。
三甲评审的核心
从无到有
以评促建
从有到优
以评促改
现在四页，总共四十四页。
三甲评审的核心
血液净化护理
骨科护理
产科护理
心血管护理
现在三十一页，总共四十四页。
专科护理建设显成效
成立了我市最早PICC门诊
现在三十二页，总共四十四页。
专科护理建设显成效
静疗小组院内会诊例数趋势图对比
80
70
71
60
59
50
51
40
30
20
10
0
0
18 8
2014年第一季
2014年第二季
2014年第三季
2014年第四季
28.3%
20%
0 2013
2014
2015.1--9
现在九页，总共四十四页。
医院基本情况介绍
2012－2015药占比
50%
49.44%
48%
46%
43.69% 43.77% 41.77%
44%
42%
40%
2012
2013
2014
2015.1--8
现在十页，总共四十四页。
医院基本情况介绍
门诊每诊疗人次费用
30%
28%
25%
20%
15%
13%
10%
5%
0% 改进前
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汇报
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汇201报5
PPT 即将开始
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等级医院创评工作汇报
以三级综合医院评审标准为抓手 促进医院安全高效健康发展
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三甲评审的核心
从无到有
以评促建
从有到优
以评促改
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三甲评审的核心
血液净化护理
骨科护理
产科护理
心血管护理
现在三十一页，总共四十四页。
专科护理建设显成效
成立了我市最早PICC门诊
现在三十二页，总共四十四页。
专科护理建设显成效
静疗小组院内会诊例数趋势图对比
80
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2014年第二季
2014年第三季
2014年第四季
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医院基本情况介绍
2012－2015药占比
50%
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2013
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2015.1--8
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医院基本情况介绍
门诊每诊疗人次费用
30%
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院有名科，科有名医，医有专长
眼科大而强，亚专业专而精
眼 白内障、角膜病、 青光眼、 眼外伤、眼底外科、视光学、 糖尿病眼病科、眼眶病与眼肿 瘤、眼整形、眼肌与小儿眼科 等十二个二级专业，中医眼科 分设眼底内科、眼免疫、神经 眼科专业组。
耳 耳科、鼻科、咽喉头颈外科
口 口腔颌面外科，口腔内科、 口腔修复科、口腔正畸科、口 腔种植科
新疆库尔勒市 第一人民医院 若羌县人民医院
医院为河北省住院医师规范化培训 基地，特别是国家卫计委全国防盲技术 指导组，确定我院为河北省唯一一家 “中国县级医院眼科团队能力提升培训 项目”。
定州市人民医院 阜平县中医院 邯郸市第一医院 邯郸市第四医院 秦皇岛北戴河医院 石家庄新乐市医院 衡水市人民医院 衡水故城县医院
识别高风险事件 制定高风险事件
的应急预案
针对高风险事件 应急培训与演练、应急物资储备
对培训和演练进行效果评价 从中发现问题，改进工作
最终目的 降低高风险事件发生率
降低高风险事件损失
使高风险事件转为低风险事件
医 院举例-角膜病科
LOGO
为各临床科室创建管理模板：确定目标质量管理是科室 管理的重要环节，针对角膜病相关临床诊疗规范与指南的制 定、治疗流程的管理和角膜移植手术，开展以下工作：
医院拥有世界最新机型的国际先进设备300余台（件），其 中单价XXX万元以上治疗和检查设备XXX台/套，价值XX万元。
飞秒激光白内障手术系统、 全飞秒及飞秒准分子激光近视治疗仪、 玻璃体切割仪、 蔡司手术显微镜、 白内障超声乳化仪、 眼科专用彩色三维立体超声诊断仪、 眼科超声生物显微镜、 血管成像OCT等 为治疗疑难复杂性角膜病、白内障、青光眼、玻璃体视网 膜病、眼眶病、小儿斜视、弱视、眼外伤、葡萄膜炎、眼底病 等方面处于国内先进水平提供了坚实仪器设备保障。
邢台市威县人民医院 邢台市宁晋县人民医院 邢台市宁晋县中西医结合医院 邢台市新河县医院 邢台市清河县中心医院
山东省临清市中医院 莘县第二人民医院
医LOG院O加强教学工作
同时，参加了国家高等教育五年本科教材《眼科学》和 《中西医结合眼科学》的编写工作。
作为博士后科研工作站设站单位，与天津医科大学联合 招收、培养博士后研究人员；
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O科室设置
床 临 编制床位和开放床位600张
管
综合管理机构12个
技
科
业务科室51个
临床科室22个 医技科室6个
理和技术水平的重要抓手， 已通过评审的医院参观学
使得评审的重要意义入脑 习吸取先进经验，组织各
入心。
类讨论培训、考核实现三
甲评审培训全覆盖。
主要运用全面质量管 理等质量管理技术工具来 制定工作计划、分析不良 事件、公示分析检查结果、 分析培训效果。
医 院三级质控
LOGO
一级质控
以临床科室 为主，每科 设有质控员， 每月质控指 标清晰，质 控报告能够
作为天津中医药大学和华北理工大学硕士研究生培养基 地和河北省名老中医指导老师的设立单位，积极培养硕 士研究生和中医及中西医结合眼科高层次人才；
作为河北医科大学附属医院（非隶属）和山西医科大学 、邢台医学高等专科学校的实习基地，承担培养本专科 学生100余人。
医院 LOGO
与与山新东疆临库清尔市勒中医医院院协协作作办办院院揭揭牌牌
医 院 科研机构
LOGO
医院设有——
XXXXXXXXX实验室 XXXXXXXXXXX治疗中心 XXXXXXXXX研究所 XXXXXXXXX研究所 XXXXXXXXX附属医院 XXXXXXXXX重点研究室
XXXXXXXXX示范单位
博士后科研工作站 等科研教学机构
医 院 专科特色
LOGO
以眼科为重点、以口 腔和耳鼻喉科为临床特色， 在各种急危重症、疑难复 杂眼病的诊治方面处于国 内先进水平。
2016年以强化职能科室的法律意识和管 理实效为突破口，带动临床科室一级质 控的建立，促进院级质控对制度流程的 不断完善，构建起具有一定管理实效的 医院三级管理架构体系。
2009
2014
2015
2016
2017
2015年以修订制度、变 更流程、信息化改造为 主，规范医院管理的软 环境；
2017年以访谈、系统追踪、质控会 议等形式，系统解决上级卫生行政 部门提出的整改意见和医院运行中 自查暴露出的管理不规范问题。
本科
498人 56.8%
专科 中专及以下
163人 18.7% 59人 6.7%
62人 106人
230人 388人
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O专科特色
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O创建过程
医院遵循“以评促建、以评促 改、评建结合、重在建设”的 评审方针。
评审 方针
使医院管理工作步 入持续改进发展轨 迹。在全院上下形 成了“管理重担大 家挑，人人肩上有 目标”的良性态势， 医院各项工作步入 规范化、科学化的 轨道。
明确临床科室一 级质控责任，强 化沟通技巧是化 解纠纷第一道防 线的意识，重新 修订了医疗纠纷 防范与处置工作 方案，通过应急 演练，加强人防、 物防、技防，组 成多重防范，加 强医院安全
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程 ㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系 ㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医 院 医院规模
LOGO
医院简介：医院目前占 地220余亩，建筑面积12万多 平方米，是目前国内单体规 模最大、花园式、现代化的 眼科医院。患者辐射全国30 个省市区，年门急诊量达65 万余人次，本市住院患者占 70%，外省和外地市住院患者 达30%以上，已成为晋、冀、 鲁、豫中原地带区域性眼科 医疗中心。
医LOG院O学习领悟评审实质
PDCA RCA QCC
动员学习
全员培训
运用管理技术工具
通过全院动员大会统 一思想，强调等级评审是 国家卫生行政部门管理医
邀请国内、省内知名 专家来院讲课，职工领悟 标准内涵,组织院领导及
院、评审评价医院的一项 中层干部、内审员参加全
重要举措，是医院提升管 国评审学习班、到省内外
医 院目 录 LOGO
二 三级甲等眼科医院创建工作过程
㈠ 广泛动员学习，领悟评审实质，完善三级管理体系
㈡ 以评促建，加强内涵建设 ㈢ 以评促改，促进质量持续改进 ㈣ 优化服务流程 ，改善患者就医感受
医LOG院O内涵建设
2013年和2016年医院组织两次自下而上修订，重新审核医院 工作制度 、工作职责 、完善工作流程 ，并编印成册，下发到 各科室学习并执行，形成了符合医院实际的管理标准。
步入 正轨
阶段 推进
经过“精心谋划领悟 评审实质、以评促建 加强内涵建设、以评 促改促进质量持续改 进、优化服务流程改 善患者就医感受”四 个阶段，
医LOG院O创建过程
从2009年到2014年10月以基础设施 改造为主，筹建新院址，对供应室、 手术室、放射科、消防等硬件设施 进行验收索证，完成医院整体搬迁； 2009年协助省卫生厅制定三级眼科 医院评审标准。
重点关注手术分级授权 动态管理、治愈率、非 计划重返手术、手术并 发症、医院感染率等重 要指标，作为科室一级 质控主要内容；
组建了质量与安全管理 团队，定期开展质控活 动，分析影响角膜移植 手术质量与安全的因素；
体现了PDCA循环管理 的理念，进而推进全 院临床科室规范化建 设和持续改进。
对目标质量管理重点 关注的指标进行监测、 原因分析和改进；
根据医院门诊量大、外地患者 多、车流量大的特点，按照15:1的 标准配备了45名保安并组建了应急 保安队伍
医务人员 参保率为100%， 有力保障了医 患双方的合法 权益。
医疗责 任保险
应急 保安
危险 品管
理
投诉 管理
加强毒、麻药品及危险品管理。通过 月度巡检监控，对各类危险品的采购、 入库登记、使用、分类保管等工作流 程进行了规范化管理。
全国先进工作者、十九大党代表1人
全国优秀科技工作者
1人
享受国务院政府特殊津贴专家 3人
河北省省管优秀专家
3人
河北省杰出专业技术人才
1人
河北省首届名中医
1人
河北省突贡专家、省特贴专家 4人
河北省三三三人才工程
5人
中华医学会眼科分会学组委员 4人
中华医学会激光分会常委
1人
中华中医药学会眼科分会副主任委员 1人
中国中西医结合学会眼科专业委员会副主任
委员 1人
中国药学会医院药学专业委员会眼科学组委
员 1人
硕士研究生导师 5人
医 院目 录 LOGO
一 医院概况 ㈠ 人才梯队结构日趋合理 ㈡ 眼科亚专业突出专科特色 ㈢ 国际先进医疗设备为一流技术提供坚强保障 ㈣ 积极培训基层医生，履行公立医院公益性职责
医LOG院O先进设备
医院
LOGO举例-角膜病科
2016年完成角膜移植366 例，手术并发症4.92%。2017 年1-11月完成角膜移植273例 ，手术并发症4.40%