第一节护理程序护士考点串讲

护理诊断
诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该 问题时必须存在的的症状、体征以及有关病史
必要依据：做出某一护理诊断所必须具备的依据。如：体温 过高的必要依据是“体温高于正常范围”
护理诊断-护理诊断的陈述方式
问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用 “与…有关”来陈述；症状和体征（S）
准备好谈话提纲，按顺序引导患者讲出与疾病相关的内容。当患者叙述时，不 要随意打断或提出新的话题，但应有意识地引导患者抓住主题，对患者的陈述 和提出的问题，要给予解释和适当的反应，如点头、微笑等。交谈告一段落， 可就交谈内容进行小结，并征求患者意见。离开前要向患者致谢
历年考题
例：通过交谈法收集病人资料时，错误的是
嗅觉观察 护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味
温馨提示 视觉观察：护士看到的；触觉观察：护士摸到的； 听觉观察：护士听到的；嗅觉观察：护士闻到的。
资料收集的方法-交谈
安排合适的环境：安静、舒适，并有适宜的光线、温度 说明交谈的目的及需要的时间 引导患者抓住交谈主题：针对交谈主题要有计划、有准备地进行，护士可事先
√A.让病人畅所欲言，切忌打断话题
B.告知交谈的目的和交谈所需的时间 C.耐心地倾听，及时给病人反馈 D.选择适宜的交谈环境 E.依交谈提纲收集资料
资料的记录
收集的资料要及时记录 主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号 客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应
正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论
PES公式陈述法：多用于陈述现存的护理诊断，如气体交换 受损：发绀、呼吸困难，与气道阻塞有关
PE公式陈述法：多用于“有危险的”护理诊断
护理诊断-医护合作性问题
合作性问题是由医生与护士共同合作才能解决的问题，多指 潜在并发症
陈述方式，即“潜在并发症：××××”
护理计划-设定优先次序
排序原则
√D.清理呼吸道无效
E.有废用综合症的危险
护理计划-设定护理计划
设定护理计划（制定护理措施）
− 依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的护理措施 − 独立性的护理措施：护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立
思考，判断所决定的措施 − 协作性的护理措施：护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动
温馨提示：依赖性的护理措施即执行医嘱，独立性的护理措施即 护士自主决定，如健康教育、病情观察等；协作性的护理措施即 护士与其他医务人员合作，如饮食护理、康复护理等。
常见英文缩写含义
小结
本节内容较为重要，每年考试多有涉及，约1～2题，考生应重 点掌握：
–资料的类型 –资料收集的主要来源 –交谈法的注意事项 –护理诊断的必要依据 –首优问题的判断
谢谢
谢谢
温馨提示：考生在遇到“护士应优先处理下列哪个护理问题”这一类题目时 ，只需要比较选项中的五个护理问题哪个对病人生命威胁最大，对病人生命 威胁最大的问题即为首优问题，应优先处理。
常见首优问题
历年考题
例：患者男性，25岁，4小时前因颅脑外伤入院。入院后患者 持续昏迷，意识障碍。目前该患者主要的护理问题是 A.营养失调：低于机体需要量 B.皮肤完整性受损 C.潜在并发症：颅内压增高
第一节护理程序护士考点串讲
2015年全国护士执业资格考试 考前冲刺串讲
第一节 护理程序
第一章 基础护理知识和技能
考试重点
– 资料的类型 – 资料收集的主要来源 – 收集资料的方法（观察法和交谈法） – 资料的记录 – 护理诊断：必要依据、陈述方式 – 首优问题（如何判断） – 护理措施的类型 – 护理病案的书写
历年考题
例：下列信息中，属于客观资料的是 A.头痛2天 B.感动恶心
√C.体温39.1℃
D.不易入睡 E.常有咳嗽
资料收集的主要来源
健康资料的直接来源：病人本人（成人） 温馨提示：健康资料的直接来源是病人本人，可理解为“冷
暖自知”
历年考题
例：有患者、亲属以及医护人员在场，护士收集患者资料的主 要来源是 A.ຫໍສະໝຸດ Baidu病人亲属
资料的类型
主观资料
病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的、以及 看到、听到或想到的内容的描述，如：疼痛、麻木、 胀痛、瘙痒，乏力等
客观资料
护士经过观察、体检及借助其他仪器检查等所获得 的病人健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项 强直、心脏杂音等
资料分为主客观，主观即为你所讲，客观即为我所见
病人
护士
护理病案的书写
护理记录单
− P(Problem)：病人的健康问题 − I(Intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施 − O(Outcome)：经过护理后的效果
护理病案的书写
护理记录单
− P(Problem)：病人的健康问题 − I(Intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施 − O(Outcome)：经过护理后的效果
√B. 病人本人
C. 门诊病历 D. 文献资料 E. 其他医护人员
资料收集的方法-观察
视觉观察 护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育、面容与表 情、体位与步态等
触觉观察 护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的 一种检查方法
听觉观察 护士运用耳朵辨别病人的各种声音，也可借助听诊器听诊 心音、肠鸣音等
① 优先解决直接危及生命，需立即解决的问题 ② 按马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次需要，
再解决高层次需要 ③ 在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主
观上认为重要的问题 ④ 优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题
护理计划-设定优先次序
排列优先顺序
① 首优问题：会威胁患者生命、需要立即行动去解决的问题 ② 中优问题 ③ 次优问题