信任与合作：良性医患关系的构造(精)

以直报怨，构造和谐的医患关系

卫生部卫生经济研究所邹珺

一、现象和问题——中国医患关系从合作到冲突的演变

1、现象：医院成是非之地

自从去年哈医大二院的天价医药费用的事件出来以后，各地媒体陆续报道各种医药黑幕，天价费用、遗弃病人、医疗事故等等，几乎每天都有这样的新闻和报道。在这样的紧张氛围中，深受媒体影响的老百姓变得更加不相信医院和医生，而医生和医院在承受着更大的压力。

“病冻三尺非一日之寒”，紧张的医患关系是长期演变的结果。这可以追溯到1985年卫生体制改革正式开始。当时国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》中提出，“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生事业搞活。”其实，政府对医院采取了类似于国有企业开放搞活的改革思路，但只给政策不给钱，逼着医院自己找钱。那么，医院只好逼着医生自己挣钱，医生没有其他办法，只有从病人的口袋里掏钱。病人到了医院感觉花钱越来越像流水一样，急着去捂口袋，但是怎么捂不住，那口袋已经不像是他的了，口袋挂在医生的笔上，于是就和医生争吵起来。但是，口袋里的钱还是像流水一样，那些口袋本来没有明显鼓起的人们实在受不了，于是就不敢去医院。那些感觉上当受骗，咽不下这口气的病人，甚至用暴力方式出起，打医生、杀医生、砸医院。这些人听说辽阳医院失火的时候，一定会幸灾乐祸，这是“报应”、“天意”、“活该”！

医患之间的争吵没有随着2002年新的《医疗事故处理条例》出台而好转，医疗纠纷继续以30%的高速度增长。在这些纠纷中，相当一部分当事人的医患关系从最初的“人民内部矛盾”，继续演变成“敌我矛盾”。双方法律意识的增强或许是一种社会进步，但是法律手段对于解决医患矛盾只是一种次优选择，因为指标不治本，而且代价高昂。

2、问题：医患关系从良性走向恶性

如果撇开现实的人际关系，从自然科学的角度看，医患关系是一种咨询关系、求助-帮助的关系。其中一种是中立的类型，医生在临床决策中扮演中立的科学家角色和修理师的角色，客观地判断患者的病情，然后根据病情给予治疗。医院相当于实验室、工作台。这种简化的对策状态中，病人与医生的人与人的关系简化成为修理机器对机器的关系。

现实中的医患关系要复杂得多，至少可以区分出另外两种类型：一种是良性的关系类型，彼此的互动是友善的、信任的、交流的、合作的关系；另一种则是恶性的关系，彼此的互动是紧张的、疑忌的甚至是敌对的关系，这是一种非合作的、冲突的关系类型。

可悲的现实是，中国改革开放以来，医患关系已经从一种良性关系类型的逐渐演变成为一种非合作的、冲突的关系类型。改革开放之前，在党的政治思想教育下，“又红又专”的白衣天耻于看着口袋开药，给工人阶级和贫下中农患者所提供的是亲人般的服务；患者也像对待亲人解放军一样对待“天使”们。而现在，即使天使没有堕落成为魔鬼，患者就医时多数时候是战战兢兢，害怕受骗上当。

二、医患关系冲突的危害

医患关系从合作到冲突的演化，伤害了当事人双方，而且也伤及了政府。在不安的氛围

中，医生、医院、病人都会采取一些防御性行动。

1、医生是直接的受害者

发生在医院的暴力绝大多数是针对医生的，特别是急诊科、外科的大夫。随着医疗纠纷的增加，医务人员的职业伤害而日益增多，大多数在岗的医生和护士受到过不同形式的职业伤害，包括语言的、行为威胁、肢体冲突甚至器械的伤害。医生可能采取的行动有：（1）不安的医生提供过分安全的服务。这带来两个后果，一方面医生的治疗手段过分保守使得患者丧失了最佳治疗机会。有医生说，过去病人只要有1%的希望都会抢救，现在没有90%的把握不敢动手术。转院的结果一方面增加了病人的风险和医疗负担。缺乏安全感的医生会采取更多的防御性医疗行为，以加强自我保护，而这些防御性医疗行为——往往是不必要的医药、检查——使得费用居高不下。

（2）工作热情低落，消极对付。医疗卫生行业似乎不再是神圣、崇高、快乐、有成就感的事业，只是一个挣钱的职业。选择了这个职业就是选择了龌龊、矛盾、痛苦，因此，医生的情绪应激性低落。不少医生常对病人表现得不耐烦，从心里烦病人，业务上也缺乏专研的干劲。

（3）选择离开某个医院、某个地方甚至这个职业，造成医学人才流失。不少好医生流失，然后进入一个“劣币驱逐良币”的博弈过程。有些医生即使由于年龄和知识专用性的关系，留在医生队伍之中，但是不让自己的孩子学医。报考医学院校的学生中，最终目标是攀登医学高峰或者治病救人的越来越少，只想着挣钱的学生越来越多，而且在入学后，特别是实习之后，这些学生的自我的预期得到了强化。

2、患者的处境是难堪的

面对不良的医患关系，患者处于一种难堪的状况：生了病不能不看病，但是自己可以信任的医生、医院实在很少。

（1）看病难：因为病人找不着让自己放心的“又红又专”的合格医生，因此拼命挤大医院、挂专家号，中国人那么多，看病怎么能不难？有些病人怕医生、怕医院的高昂费用，有病也不敢到医院去看医生，采取自我医疗方式或者就这么拖着，结果小病拖成大病。

（2）看病贵：过度医疗使得费用始终降不下来。医生没有热情，就不会提供优良的服务，至多只是合格而已；有的病人去医院后，因为和医生护士生气和心疼钱，病情反而加重。

（3）不相信医生，但更加相信找关系、塞红包。因为不相信一般医生，因此找关系、塞红包给自己加保险，但是，交易费用和机会成本提高，加重了“看病难、看病贵”现象。

（4）在医院经受的挫折激发了个别病人的攻击性行为。个别病人采取极端行为报复医生、医院和社会，带来了不必要的伤害。这些病人或病人家属恨医生，因为治疗受到挫折，大大失望，认为医生是谋财害命，自己或亲人受骗上当，并且把责任全部推到医生身上，所以才采取过激的行动。“疾恶如仇”，恨到极端，就杀了医生，结果酿成社会悲剧。

3、医院会采取以下避险行动，但难以根本改善医患关系

（1）拒收纠纷易发病人。一是病情不确定性较强的危重病人，因为容易造成举证困难，现在医院方面有举证的责任；二是“刁蛮的”病人，因为不好对付；三是贫困病人，容易引起费用方面的纠纷，没有后期治疗费用时难于处理。

（2）加强医院安全管理。要求医生多做检查，“写好”病历，甚至会造假病历，当前尚缺乏程序规范的电子病历更容易造假。逼着病人家属在手术同意书上签字，尽管有些手术的风险本身并不大。院长整天忙着两手抓，一手抓经济指标，一手抓医疗纠纷。这牵扯了院长大量的精力。加入医疗责任险，但对解决医疗纠纷的帮助不大。