慢性咳嗽的经验一体化治疗

慢性咳嗽严重影响患者生活质量
• 广州呼吸疾病研究所的一项针对慢性咳嗽患者的生活质量调查结果
出现事件的患者比例(%)
赖克方, 等. 《慢性咳嗽》. 北京: 人民卫生出版社. 2008:5.
UACS是慢性咳嗽的主要病因
• 对102名平均持续咳嗽53个月的慢性咳嗽患者进行病例分析
41%慢性咳嗽患者的 病因是UACS
• 中枢神经系统的H1组胺受体可调节鼻粘液分泌，影响这些受体需要能能够 进入中枢的H1抗组胺药物 • 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，调节 粘液分泌 • 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能会产生镇静作用，降低咳嗽的兴奋性
中枢间接作用
Lung (2008) 186 (Suppl 1):S74–S77
- 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂：
(1)非变异性鼻炎；(2)普通感冒引起的UACS
由于尚无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺 激或上呼吸道咳嗽受体炎症引起，美国ACCP指南建议在讨论以上呼 吸道疾病有关的咳嗽时以“UACS”取代“PNDS”1
——2006年ACCP指南
1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):407-413
-
-
Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413
上气道咳嗽综合症(UACS)
• 病史:常有慢性鼻炎和鼻窦炎病史
• 典型症状：慢性咳嗽、鼻后滴流或咽喉清洁感
• 体征：咽后壁黏膜充血、水肿、肥厚，淋巴滤泡增生呈“ 卵石”样改变，可附黏液性或脓性分泌物
患者比例(%)
以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗直接费用最低
• 建立决策模型，评价6 种常见慢性咳嗽处理方案的成本-效益
检查所有病因后治疗
556 516
280 184 149 157
检查病因后序贯治疗 治疗 UACS、检 查哮喘和 GERD 治疗 UACS、检查哮 喘、治疗 GERD
以UACS 作为初始 治疗的序贯治疗
针对所有病因的治疗
0
200 400 各种方法的直接费用*
600 (美元)
*直接费用：就诊，治疗，以及诊断PNDs、哮喘和GERD所产生的费用
Lin L, et al. Empirical treatment of chronic cough--a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001: 383-387.
病史表现
咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴 流感 夜间刺激性咳嗽 咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心 干咳，无气道高反应性
可能的病因
UACS CVA GERC EB
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.
UACS诊断以经验性治疗为基础
UACS新概念来源
UACS： upper airway cough syndrome(上呼吸道咳嗽综合 征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎 症刺激引起的咳嗽统称为UACS1 ——2006年ACCP指南
UACS——PND概念的延伸？
PNDS：Postnasal drip syndrome(鼻后滴流综合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和 咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征2 ——中国咳嗽的诊断与治疗指南
经验性治疗(优点)
• 简单方便,利于在基层医院推广 • 无需大量辅助检查,节省医疗费用 • 缩短初始治疗时间,尽快缓解症状 • 减少有创检查痛苦,提高依从性
• 经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件
• 经验性治疗无效,可排除一些病因,缩小辅检范围
小结
• 经验一体化治疗是慢性咳嗽的主要治疗策略
• 根据常见病因（UACS、CVA等），制定慢性咳嗽的经验
• 抗生素 • 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D) • 停用药物 • 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)或鼻用糖皮质激素
变应性鼻炎
• 鼻用糖皮质激素、抗组胺药和/或色甘酸钠
Pratter MR. Chest. 2006;129:63S-71S.
我国指南关于UACS的治疗推荐
• 《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009)指出1：
UACS的临床表现
咳嗽
咳痰
Baidu Nhomakorabea
鼻塞、鼻 腔分泌物 增加
频繁清嗓
UACS的 临床表现
喉部炎症
变应性/非变应性 咽炎表现 鼻-鼻窦炎表现
咽后黏液 附着 鼻后滴流感
变应性鼻炎表现
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413.
• 鼻旁窦X线：慢性鼻窦炎者鼻旁窦黏膜模糊、增厚>6 mm 和窦腔液平
美国ACCP指南针对UACS治疗推荐(3)
美国ACCP指南推荐治疗方案
血管舒缩性鼻炎 病毒感染后鼻炎
• 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D) • 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)
急性鼻窦炎
慢性鼻窦炎 药物性鼻炎
• 第1代抗组胺药/减充血剂(A/D)
抗组胺药抑制UACS产生咳嗽的作用机制
机制
外周直接作用 外周间接作用
具体作用
• 感觉传入组胺受体可引起咳嗽产生 • 组胺受体诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳嗽 • 胆碱能机制诱导鼻粘液分泌，通过对咽喉的机械刺激感受器的作用引出咳 嗽
中枢直接作用
• 中枢神经系统H1组胺受体可直接引发咳嗽的产生，影响这些受体需要能够 进入中枢的H1抗组胺药物 • 能够进入到中枢的H1抗组胺药物可能结合到中枢神经的非组胺受体，并控 制咳嗽兴奋
• 慢性咳嗽误诊率高，时间短的误诊数小时，时间长的达到 10余年1 • 每例慢性咳嗽患者平均就诊过7.4位医师，做过8.5次检查2
1. 2.
戴爱国,胡瑞成.慢性咳嗽处理对策.中国医师进修杂志,2007;30(2):10-12. Palombini BC, Villanova CA, Gastal OL, et al. A Pathogenic Triad in Chronic Cough: Asthma, Postnasal Drip Syndrome, and Gastroesophageal Reflux Disease.Chest. 1999;116:279-284.
初始使用第一代抗组胺药/减充血剂 经验性治疗慢性咳嗽疗效显著
• 45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗组胺药/减充血剂经验性治疗一周
Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approach to chroni cough. Ann Intern Med. 1993;119(10):977-983.
• 慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病 情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或 排除诊断
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413
ACCP指南和中国《咳嗽诊治指南》 关于慢性咳嗽经验一体化治疗的处理流程
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂; NAEB：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎
中国《咳嗽诊治指南》
关于慢性咳嗽经验一体化 治疗的处理流程
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.
慢性咳嗽经验性治疗原则
• 首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗
其中常见病因包括：UACS 、CVA、 EB、GERC等
• 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因……咳嗽伴流涕、鼻塞、 鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACS进行治疗
• 推荐使用复盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治 疗，如美敏伪麻溶液……这些制剂对UCAS、变应性咳嗽 (AC)、感染后咳嗽(PIC)等均有一定的治疗作用 • UACS、CVA、EB的经验性治疗常为1～2周
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.
小结
• 慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题 • 慢性咳嗽病因复杂，病因确诊困难
• UACS是慢性咳嗽的主要病因
如何进行有效的治疗？
内容
• 慢性咳嗽以及主要病因 • 慢性咳嗽的经验一体化治疗 • 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗
慢性咳嗽经验性治疗的概念
• 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的 盲目性，提高治疗成功率 • 但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件 有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可 以作为一种替代措施
慢性咳嗽的经验一体化治疗
中南大学湘雅二医院呼吸科 湖南省呼吸系统疾病诊疗中心 吴尚洁
内容
• 慢性咳嗽以及主要病因 • 慢性咳嗽的经验一体化治疗 • 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗
慢性咳嗽是临床常见且复杂难处理的问题
• 在呼吸专科门诊，以咳嗽为主诉的就诊者约占80%1
• 非吸烟的成年人中，慢性咳嗽的发生率为14-23%2
UACS的诊断
咳嗽为最常见的主诉，有滴流物入喉的感觉、需要清喉、咽喉痒、鼻充血或鼻涕、 常伴声嘶
-
体格检查鼻咽部显示粘液或粘液脓性分泌物或粘膜的鹅卵石样表现
上述标准中没有一个是敏感或特异性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯 一的症状，被称为沉默的UACS UACS常以经验性治疗作为诊断基础。因为鼻后滴流和清喉为大多患者的主诉。当 UACS特异性治疗有效时咳嗽才能被定义为UACS 常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鸣史
对于慢性咳嗽患者，应采取经验 性试验治疗UACS，因为特异性治 疗改善或缓解咳嗽是证实诊断 UACS是咳嗽病因的关键因素
对于病因不明的慢性咳嗽，在进 一步明确诊断前应以A/D制剂经 验性治疗UACS
A/D制剂：第一代抗组胺剂/减充血剂
Pratter MR et al.. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases(Previously Referred to as PostnasalDrip Syndrome). Chest 2006;129: 63s-71s
慢性咳嗽患者采用经验性治疗有效率高
• 56例明确病因患者采用经验性治疗的临床控制情况 患者采用经验性治疗有效率*
*慢性咳嗽症状明显减轻为有效，症状基本消失为临床控制
关宪延，康晶.慢性咳嗽的诊断与治疗(附64例临床分析). 黑龙江医学. 2009;33(11):855-856
ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者， 使用A/D制剂经验性治疗可帮助诊断
1. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413.
治疗方案 • A/D配方是经验治疗的基础方案
内容
• 慢性咳嗽以及主要病因 • 慢性咳嗽的经验一体化治疗 • 慢性咳嗽常见病因的经验性治疗
常见病因经验性治疗
• 上气道咳嗽综合症（UACS） • 咳嗽变异性哮喘（CVA） • 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） • 胃食管反流性咳嗽（GERC）
根据病史推测可能的慢性咳嗽病因
Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis,1990,141(3):640-647