第九章第二节 护理病历的格式与内容 《健康评估》课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
稳定的二、三级护理的病人至少每周记录1~2次，若病 情变化则应随时记录 （2）一般病人护理记录单
2．病重（危）病人护理记录
COMPANY LOGO
❖ 病重（危）病人护理记录是指护士根据医嘱 和病情，对病重（危）病人住院期间护理过 程的客观记录
❖ 病重（病危）病人护理记录单
3．特殊护理记录
COMPANY LOGO
❖住院患者健康教育计划的内容包括入院宣 教、疾病指导、药物指导、检查指导、 康复及出院指导等方面
❖内科患者标准健康教育记录单
思考与训练
COMPANY LOGO
1．一份完整的护理病历包含哪些基本内容？ 2．护理病例首页包括哪些内容？
Biblioteka Baidu
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
记录内容
❖ 确立护理诊断/合作性问题的时间 ❖ 确立护理诊断/合作性问题的名称 ❖ 护理目标（预期目标） ❖ 护理措施 ❖ 效果评价 ❖ 停止时间 ❖ 护士签名
COMPANY LOGO
三、护理病程记录
COMPANY LOGO
❖护理记录是对病人在整个住院期间护理过 程的动态而连续的记录
1．一般病人护理记录 2．病重（危）病人护理记录 3．特殊护理记录
1．一般病人护理记录
COMPANY LOGO
（1）一般要求 ❖ 新入院患者当天要有记录，急诊入院患者当天每班要有
记录。急诊入院患者根据病情至少连续记录2天 ❖ 一般手术患者手术前、手术当天、术后第1天要有记录 ❖ 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等应及时记录 ❖ 病情稳定的一级护理的病人至少每周记录2~3次，病情
❖ 随着医学专科分工的细化和诊疗新业务、新技 术的开展，在临床护理工作中经常需观察某项 症状、体征或特殊情况，因而选用一些专科和 专项的护理记录单
• 疼痛护理记录单 • 压疮观察记录单 • 新生儿护理记录单 • 引流管（导管）观察记录单
四、健康教育计划
COMPANY LOGO
❖健康教育是系统化整体护理的重要内容， 贯穿于护理对象入院到出院的整个过程 直至出院后的康复指导
第九章 护理病历书写
第二节 护理病历的格式与内容
主要内容
一、人院评估表(护理病历首页) 二、护理计划单 三、护理(病程)记录单 四、健康教育计划
COMPANY LOGO
思考与训练
一、入院评估表
COMPANY LOGO
❖ 入院评估表是对病人入院后首次进行的系统 健康评估的记录，故又称护理病历首页
❖ 对象为所有新入院患者 （一）记录内容 （二）护理病历首页
2．病重（危）病人护理记录
COMPANY LOGO
❖ 病重（危）病人护理记录是指护士根据医嘱 和病情，对病重（危）病人住院期间护理过 程的客观记录
❖ 病重（病危）病人护理记录单
3．特殊护理记录
COMPANY LOGO
❖住院患者健康教育计划的内容包括入院宣 教、疾病指导、药物指导、检查指导、 康复及出院指导等方面
❖内科患者标准健康教育记录单
思考与训练
COMPANY LOGO
1．一份完整的护理病历包含哪些基本内容？ 2．护理病例首页包括哪些内容？
Biblioteka Baidu
COMPANY LOGO
COMPANY LOGO
记录内容
❖ 确立护理诊断/合作性问题的时间 ❖ 确立护理诊断/合作性问题的名称 ❖ 护理目标（预期目标） ❖ 护理措施 ❖ 效果评价 ❖ 停止时间 ❖ 护士签名
COMPANY LOGO
三、护理病程记录
COMPANY LOGO
❖护理记录是对病人在整个住院期间护理过 程的动态而连续的记录
1．一般病人护理记录 2．病重（危）病人护理记录 3．特殊护理记录
1．一般病人护理记录
COMPANY LOGO
（1）一般要求 ❖ 新入院患者当天要有记录，急诊入院患者当天每班要有
记录。急诊入院患者根据病情至少连续记录2天 ❖ 一般手术患者手术前、手术当天、术后第1天要有记录 ❖ 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等应及时记录 ❖ 病情稳定的一级护理的病人至少每周记录2~3次，病情
❖ 随着医学专科分工的细化和诊疗新业务、新技 术的开展，在临床护理工作中经常需观察某项 症状、体征或特殊情况，因而选用一些专科和 专项的护理记录单
• 疼痛护理记录单 • 压疮观察记录单 • 新生儿护理记录单 • 引流管（导管）观察记录单
四、健康教育计划
COMPANY LOGO
❖健康教育是系统化整体护理的重要内容， 贯穿于护理对象入院到出院的整个过程 直至出院后的康复指导
第九章 护理病历书写
第二节 护理病历的格式与内容
主要内容
一、人院评估表(护理病历首页) 二、护理计划单 三、护理(病程)记录单 四、健康教育计划
COMPANY LOGO
思考与训练
一、入院评估表
COMPANY LOGO
❖ 入院评估表是对病人入院后首次进行的系统 健康评估的记录，故又称护理病历首页
❖ 对象为所有新入院患者 （一）记录内容 （二）护理病历首页