高血压肾病的护理查房

高血压肾病护理查房

一、什么是高血压肾病

系原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压肾小动脉硬化）和恶性肾小动脉硬化并伴有相应临床表现的高血压病及肾功能衰竭。

二、疾病病因

肾脏本身就是一个大血球，用于过滤体内毒素，同时防止蛋白，血细胞等物质漏出血管。高血压使得血管内血液压力增高，可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏的滤网系统造成破坏，造成恶性循环。时间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿增大，直至提前衰竭。这就是为什么有血尿不可怕，可怕的是有蛋白尿。

三、影响因素

•高血压肾损害的发生率与高血压的严重程度和持续的时间呈正相关。其他可能的影响因素包括性别、种族、糖尿病、高脂血症和高尿酸血症，这些因素相互影响，进一步加重肾脏损害。男性较女性更易发生肾损害。原发性高血压的发病年龄一般在25 － 45 岁，而高血压引起肾脏损害出现临床症状的年龄一般为 40 ----60岁，最早的症状可能为夜尿增多，反映了肾小管已经发生了缺血性病变，尿的浓缩功能开始减退。然后出现蛋白尿，表明肾小球已发生了病变。蛋白尿的程度一般为轻到中度，24 小时尿蛋白定量一般不超过 2克，但有少数病人有大量蛋白尿。尿沉渣显微镜检查红细胞和管型很少，个别病人因肾小球毛细血管破裂发生短暂性肉眼血尿。有研究证实在原发性高血压患者中有万分之一会发展为肾功能衰竭，未经治疗的高血压患者的肾功能下降较无高血压者明显。

四、高血压肾脏损伤的机制:高血压性肾脏损害

五、疾病症状•

1、重度水肿水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。

2、大量蛋白尿大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为++ ～ ++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g/d，大多为选择性蛋白尿。

3、低蛋白血症血浆蛋白下降，血清白蛋白<30g/L，严重者不足10g/L。

4、高脂血症血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。

六、临床表现

•早期夜尿增多，尿比重降低，尿钠排出增多，尿浓缩功能下降。

•后期缺血性肾病形成后，肾小球损伤，尿化验异常,少量蛋白尿红细胞。

肾小球功能渐进受损肌酐清除率下降，血清肌酐逐渐增高。

蛋白尿的产生是评定A粥样硬化肾实质病变严重程度的指标之一。

•晚期肾体积进行性缩小，两侧常不一致。

•全身表现高血压眼底病变及心脑并发症。

七、病情分期

•Ⅰ期——微量白蛋白尿期：以尿中白蛋白排泄率异常为特征．肾功正常，蛋白阴性；

•Ⅱ期——临床蛋白尿期：以尿常规蛋白阳性、24h尿蛋白定量>0.5g为特征，肾功能正常。•Ⅲ期——肾功能不全期：以Ccr下降、SCr升高为特征。分非透析期和透析期(尿毒症期)。•非透析期：Ccr在40～10ml/min，133μmol/L

•透析期(尿毒症期)：Ccr<10ml/min．Scr>707μmol/L

八、临床检查：

•尿常规和尿沉渣镜检（早期显示肾损害）、24小时尿蛋白定量、肾功能（BUN、SCr ）、眼底检查、泌尿系超声、肾穿刺检查。

九、治疗

防治肾功能进展有两项主要要求：

1 严格控制血压目标血压： <130/80 mmHg

2 降低蛋白尿数值直至正常水平蛋白尿1g/d：目标血压则更低

十、治疗措施

一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。

二、可供选用的降压药物：①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；④血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg）能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。

三、恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，力争在12～24小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的最初治疗。

四、伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的作用。

五、有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗

血管紧张素转化酶抑制剂ACEI肾功能保护

1.通过降压保护肾脏

2.通过降低蛋白尿保护肾脏

3.通过阻断肾内局部肾素－血管紧张素系统 RAS兴奋

4.通过对抗氧化应激反应保护肾脏

合理应用ACEI药物

从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用

利尿剂时更应注意；

SCr > 265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是

透析病人可以应用

ACEI、ARB使用禁忌症绝对禁忌症

•妊娠（尤其妊娠中后期）、对ACEI和ARB过敏或出现血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉严重狭窄、血钾大于6.0mmol/L（严重高血钾）

CCB在肾脏病高血压治疗中重要地位

•可与各类抗高血压药物联合使用而增强降压疗效

临床上具有较广的应用范围

•适用于肾动脉狭窄、老年、电解质紊乱等高危人群

治疗途径

•1.扩血管：扩张肾脏各级小动脉，因为高血压刺激导致了肾小球微血管的缺血缺氧。扩血管的目的就是为了改善肾脏血液循环各系统的血液供应，缓解肾脏各固有细胞的缺血缺氧状态，阻止高血压对肾血管内皮细胞的损伤，促进全身血液循环。

•2.抗炎：减少炎细胞的浸润，避免炎症因子对内皮细胞的破坏。从根本上解决肾脏纤维化的启动因素炎症性反应，阻断肾脏纤维化的进程，保护肾脏固有细胞。

•3.抗凝：减少肾小球毛细血管中微血栓的形成，为内皮细胞的修复奠定基础。扩张肾脏的各级动脉和全身周围血管，有效改善高凝状态。