戒烟咨询门诊登记表
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戒烟咨询门诊登记表
泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表
时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
婚姻状况
工作单位
家庭住址
联系方式
吸烟多少年了
每天吸烟的支数
卷烟______支雪茄______支
烟斗______斗
以前戒过烟么（请在相关内容后打√）
1）从未
2）1-2次
3）3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某种疾病
戒烟的目的
咨询内容
（请在相关内容后打√）
吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么
戒烟后会生病么
复吸怎么办
其他：
戒烟方法（请在相关内容后打√）
依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少
让家人，朋友，同事监督
时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部
推荐戒烟药物
其他
是否要求推荐戒烟药物
接诊医生
泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表
时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
婚姻状况
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联系方式
吸烟多少年了
每天吸烟的支数
卷烟______支雪茄______支
烟斗______斗
以前戒过烟么（请在相关内容后打√）
1）从未
2）1-2次
3）3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某种疾病
戒烟的目的
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吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么
戒烟后会生病么
复吸怎么办
其他：
戒烟方法（请在相关内容后打√）
依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少
让家人，朋友，同事监督
时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部
推荐戒烟药物
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