戒烟门诊咨询记录表

戒烟咨询记录表

戒烟门诊咨询记录表

市中社区卫生服务中心

二○一二年

戒烟门诊登记表和随访问卷

戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？ 1 2）不是，在最近六个月内已戒烟 3）不是，已戒烟超过六个月 □□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？ B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月） □B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 □B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？ 1）每天吸支烟 2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟 3）没有吸过 B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟 B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数） 3 岁或以下有人4-12 岁有人 13-17 岁有人18 岁或以上有人 □B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣） 1）无配偶 2）他/她从不吸烟 3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟 4）是，他/她每日吸烟少于1 支 5）是，他/她每日吸烟1-5 支 6）是，他/她每日吸烟6-10 支 7）是，他/她每日吸烟10-15 支 8）是，他/她每日吸烟16-25 支 9）是，他/她每日吸烟超过25 支

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码： 1、性别（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约： ____ 年 _____ 月 ______日时吸烟者填写：吸烟者姓名联系电话填写日期：年月日

2、年龄： _____________ ___周岁 3、教育程度（1）没上过学（4）高中/ 中专（2）小学（5）大专（3）初中（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/ 事业单位工作人员（6）学生（2）企业，商业，服务业工作人员（7）退休（3）务农（8）未就业（4）教师（9）其他（5）医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？ 1）非常好 1）男 2）女 2）好

3) 一般5) 很差 4) 差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ 1) 本医院医生告知 2) 家人告知 3) 本医院内宣传 4) 其他第二部分吸烟相关情况 7、在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？ ( 1) 每天吸支 ( 2) 偶尔吸，平均每周吸支 ( 3) 没有吸过(结束填写) 8、你吸烟多久了？___ 年(如果不到 1 年，那么吸烟个月) 9、你起床后多久吸第一支烟？ 1) 5 分钟以内3) 31-60分钟 2) 6-30 分钟4) 60 分钟以上

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。 1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名： __________________________ 联系电话： ____________________________ 填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料

（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊登记表

吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________ 联系电话：____________________________ 填写日期：年月日戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打r。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______ 年日时

第一部分个人资料 1、性别 (1) 男 (2) 女 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟? (1) 每天吸支 (2) 偶尔吸，平均每周吸支 (3) 没有吸过(结束填写) 8、你吸烟多久了？年(如果不到1年，那么吸烟个月) 9、你起床后多久吸第一支烟？ (1) 5分钟以内 (3) 31-60分钟 (2) 6-30分钟 (4) 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？ (1) 尝试过 (2) 没尝试 2、年龄：周岁 3、教育程度 (1) 没上过学 (2) 小学 (3) 初中 4、职业 (1) 政府/事业单位工作人员 (2) 企业，商业，服务业工作人员 (3) 务农 (4) 教师 (5) 医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？ (1) 非常好 (2) 好 (3) 一般 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊? (1) 本医院医生告知 (2) 家人告知 (4) 高中/中专 (5) 大专 (6) 大学本科或以上 (6) 学生 ⑺退休 (8) 未就业 (9) 其他 ⑷差 (5) 很差 (3) 本医院内宣传 ⑷其他

14、戒烟者当前体重 (Kg) 15、 C gQ 量值 (或色) 16、开药情况(医生填写) (1) 未使用药物 (2) _____________________ 盐酸安非他酮盒 (3) _______________________ 酒石酸伐尼克兰盒 (4) 中药盒/副 (5) 其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：年月日请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访医生签名： _______________________ 11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？(多选) (1) 没使用过 (2) 盐酸安非他酮(悦亭) (3) 酒石酸伐尼克兰(畅沛) (4) 电子烟 12、你准备什么时候戒烟？ (1) 已经开始 (2) 30天之内 13、你这次决定戒烟的最主要原因是？ (1) 自身患病 (5) 尼古丁口香糖 (6) 尼古丁贴片 (7) 中草药/中医针灸 (8) 其他 ___________ (3) 30天之后 (3) 受周围环境影响 ⑷其他以下部分由医生填写

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业第一部分个人资料

（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月）第二部分吸烟相关情况

9、你起床后多久吸第一支烟（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他以下部分由医生填写

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

戒烟门诊登记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）第一部分个人资料第二部分吸烟相关情况

8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________ 12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他 14、戒烟者当前体重（Kg） 15、CO测量值（或色） 16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。以下部分由医生填写

医疗机构戒烟门诊工作规范(试行)

医疗机构戒烟门诊工作规范（试行）一、戒烟门诊创建 1.在医疗机构的相关科室设立戒烟门诊，并在本医疗机构中明确挂牌。 2.配套设备包括：电话、血压计、体重计、听诊器、呼出气CO检测仪、药物卡片，尽量配备相应的药品储备。 3.配备控烟及戒烟相关宣传教育材料，戒烟门诊首诊登记表、随访登记表和评估表。 4.配备专门的、有能力提供戒烟服务的医务人员1-2名。 5.每家戒烟门诊有固定的出诊时间，至少每周开诊一次，每次时间不少于半天。根据工作量，可适当增加开诊时间。 6.所有戒烟患者门诊病历进行归档，每例患者都有独立的案例登记和诊疗记录，并根据随访时间进行戒烟效果评价。二、戒烟门诊的运行与宣传

1.各医院需保障本院戒烟门诊的日常运转，每周在固定的时间出诊，并将出诊时间在医院网站或院内相应指示牌上明确说明。 2.通过多种方式对患者进行招募，招募形式不少于两种（包括戒烟门诊宣传、医疗机构转诊、社区服务转诊、戒烟热线转诊等）。 3.戒烟门诊所在医疗机构对全部医务人员进行简短戒烟技能培训，机构内所有医务人员在诊疗服务之中均能做到提供简短戒烟服务，并根据需要转诊至戒烟门诊进行强化干预。 4.在问诊中增加询问吸烟史和评估戒烟意愿部分，并将相关信息纳入本医疗机构的常规问诊体系中。 5.在医疗机构院内环境和候诊区域，利用橱窗、内部电视/视频、健康大课堂、宣传手册、电子显示屏和网络等形式开展吸烟危害及戒烟知识传播。至少使用三种形式对戒烟门诊进行宣传。三、戒烟门诊数据管理 1.各戒烟门诊要求开展首诊、一个月随访、三个月随访三次干预，并认真填写戒烟门诊登记表。建议使用戒烟门诊

数据管理平台进行数据管理门诊，并及时上传数据（戒烟门诊数据管理平台及相关信息由省级管理机构提供）。 2.每家戒烟门诊每年干预人数不少于100 例。附件：1.简短戒烟干预方法 2.戒烟门诊评估问卷附件1 简短戒烟干预方法简短戒烟干预是指在日常的诊疗服务过程中，尤其是指平常的寻医问诊中，在病人与医生接触的短短的3-5分钟之内，医生或护士等卫生专业人士为吸烟者所提供的专业戒烟建议和帮助。一、干预的服务对象简短戒烟干预的服务对象应该是每一个吸烟者，即便是尚未准备戒烟者，也应该接受干预，以帮助他们今后考虑戒烟。二、干预服务提供者

1戒烟门诊问卷登记表

戒烟门诊登记表 ?多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。 ?请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。 ?所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。 ?请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。?请在正确答案方格内加上√。

A1）性别 1. □男 2. □女 A2）年龄：________周岁 A3）教育程度 1. □没上过学 2. □小学 3. □初中 4. □高中/中专 5. □大专 6. □大学本科或以上 A4）职业 1. □工人 2. □农民 3. □军人 4. □公务员 5. □商业、服务业人员 6. □专业技术人员 7. □教师8. □医务人员 9. □学生10. □公司企业管理人员 11. □离退休人员12. □无业 A5）您现在的身体健康情况如何？ 1. □非常好 2. □好 3. □一般 4. □差 5. □很差请选择最接近您本人情况的答案： B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？ 1. □每天吸_______支烟 2. □偶尔吸，不是每天吸 3. □没有吸过------（终止填写） B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月） B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选） 1. □在家时 2. □工作时 3. □休闲时 4. □沉闷或消磨时间时 5. □希望集中精力时 6. □感到紧张时 7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时 9. □饭后 10. □饮酒时 11. □其他，请说明 -1-

B5）您尝试过戒烟吗？ 1. □没试过 2. □尝试过（请回答方格内的问题） B7）您现在想不想戒烟？ 1. □

戒烟门诊评估问卷

戒烟门诊评估问卷本问卷所包含的评估指标分为基础指标和发展指标。其中A-D部分为基础指标，F部分为发展指标。基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。请您根据被评估单位的戒烟门诊的实际情况勾划该单位的戒烟门诊是否具备下列各项条目。并将勾画的条目的分数（括号内注明的分数）加在一起，计算出该单位戒烟门诊的总分。合格标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。机构名称机构编号：（省代码）（医院代码） A．机构评估（满分17分）〇（1分）A1.戒烟门诊有医疗机构相关部门的备案〇（2分）A2.戒烟门诊有年度预算〇（2分）A3.戒烟门诊有指定的主管领导或者承办负责人〇（2分）A4.戒烟门诊有指定的执行科室（例如呼吸科、心内科等）具体执行科室：〇（2分）A5.戒烟门诊有指定的医护人员〇（1分）A6.戒烟门诊的医护人员经过戒烟专业培训〇（1分）A7.戒烟门诊有指定的专用戒烟诊室〇（2分）A8.戒烟门诊的场所有清晰标识（例如“戒烟门诊”挂牌）〇（1分）A9.戒烟门诊备有生化检测设备（例如一氧化碳检测仪）〇（1分）A10.戒烟门诊有相关设备（例如血压计、体重计）〇（2分）A11.戒烟门诊长期提供戒烟药物机构评估总分：分 B、环境评估（满分14分）

〇（1分）B1.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的接诊时间〇（1分）B2.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的地点〇（1分）B3.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的热线电话〇（1分）B4.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊展板〇（1分）B5.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊宣传折页〇（1分）B6.在医疗机构的网站、微信等网络平台上有戒烟门诊信息〇（2分）B7.在医疗机构内的公共媒体播放戒烟相关宣传视频和信息〇（2分）B8.在医疗机构内开展控烟相关现场活动（如讲座、咨询）〇（2分）B9.医疗机构向全体医务人员提供戒烟专业培训〇（2分）B10.医疗机构建立了戒烟门诊转诊制度（转诊：医疗机构内其他科室将吸烟者推介至本机构戒烟门诊就诊）环境评估总分：分 C、过程评估（满分28分） C1.戒烟门诊每周至少开诊次数为（时间固定，1次为半天）〇（3分） 1.1次〇（5分） 2. 2次及以上 C2.戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（0分） 1. < 10人〇（2分） 2. 10-29人〇（3分） 3. 30-49人〇（4分） 4. 50-69人〇（5分） 5. 70-89人〇（6分） 6. 90-109人〇（7分）7. 110-129人〇（8分）7. ≥130人〇（1分）C3.戒烟门诊备有病人首诊登记表〇（1分）C4.戒烟门诊备有病人随访登记表〇（2分）C5.戒烟门诊备有吸烟有害健康和戒烟益处的宣传资料（例如宣传小册子、宣传单等，不少于两种形式）〇（1分）C6.戒烟门诊备有戒烟方法简介

戒烟门诊登记表和随访问卷

百度文库 - 让每个人平等地提升自我！戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业 1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员 3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员 7）军人8）其他劳动者 9）在校学生10）未就业 11）离退休人员 □A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～ 4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～ 9）不知道以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好2）好3）一般4）差5）很差 □□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 □A9）你今天是否感到紧张？ 12）有些紧张3）不紧张 □A10）你今天是否感到情绪低落？ 12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

2016年我国部分戒烟门诊建设现状分析

2016年我国部分戒烟门诊建设现状分析背景烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病,吸烟者自己成功戒烟十分困难。有效的专业化戒烟干预能够帮助吸烟者应对生理、心理成瘾,并帮助其建立支持戒烟的社会环境,从而提高戒烟的成功率。具有成本效益的戒烟和烟草依赖治疗的干预措施包括简短建议、药物治疗、戒烟咨询和戒烟热线。戒烟门诊是对吸烟者进行专业化戒烟干预的一种有效途径与方式,在指导吸烟者戒烟和提供戒烟帮助的同时,配合使用戒烟药物会达到很好的戒烟效果。目前我国仅有盐酸安非他酮缓释制剂和酒石酸伐尼克兰,而且均未纳入我国医保的范围,很大程度上限制了戒烟药物的使用。我国戒烟门诊起步晚、发展缓慢,自2014年起,中央补助地方健康素养促进行动项目在全国开展戒烟门诊建设工作,大大推动了我国戒烟门诊前进的步伐。此次研究是第一次对项目医院戒烟门诊建设现状进行分析,对今后我国戒烟门诊建设提供更多依据。目的从机构建设、环境建设、过程评估、结果评估、发展指标评估五个方面了解我国戒烟门诊建设现状;通过戒烟门诊登记情况了解我国戒烟门诊干预效果。方法基于中央补助地方健康素养促进行动项目2016年度项目医院戒烟门诊,收集各省专家于2017年5-6月对辖区内戒烟门诊进行外部评审得到戒烟门诊评估问卷数据,从问卷的机构建设、环境建设、过程评估、结果评估和发展指标评估展开分析;收集各项目医院戒烟门诊在2016年7月-2017年6月所有的首诊及随访登记吸烟者数据。使用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析,主要采用统计描述方法对戒烟门诊建设情况及服务的吸烟者情况进行描述,计量资料用均值、

中位数,计数资料用频数、构成比、率等,比较分析用卡方检验。结果2016年度106家项目医院中,共收集戒烟门诊评估问卷94家。使用戒烟门诊评估问卷进行评估,平均得分是64.60,最高得分为93.00,最低得分为24.00。戒烟门诊评估合格医院有72家,合格率为76.6%。大城市医院平均得分及合格率均比中小城市医院高,三级医院平均得分及合格率均比其他等级医院高,持续创建医院平均得分及合格率均比新创建医院高,执行科室在呼吸科与非呼吸科比较得分及合格率结果相近。通过戒烟门诊评估问卷五个部分得分对比显示,环境建设、机构建设得分率最高分别为89.4%和85.9%,过程评估、结果评估得分率一般分别为71.6%和64.5%,最差的是发展指标评估得分率只有32.3%。各项目医院戒烟门诊基础指标得分较好,发展指标得分较差,在备有生化检测设备、长期提供戒烟药物、建立转诊制度、医护人员专项补贴经费、戒烟门诊专项经费、戒烟相关科研论文等指标得分率很低。 2016年度106家项目医院中,共收集戒烟门诊登记表89家。2016年7月-2017年6月戒烟门诊首诊登记总人数为5679人,平均每家医院戒烟门诊首诊人数为66人。戒烟门诊就诊吸烟者男性占96.3%,平均年龄为47.45岁,平均烟龄为20年,平均每日吸烟量为20支,53.4%吸烟者经过医生告知得知的戒烟门诊。一月随访登记人数为4150人,平均每家医院戒烟门诊随访人数为51人,随访率为73.1%。 829例服用戒烟药物,用药比例为14.6%。其中服用盐酸安非他酮122例,服用酒石酸伏尼克兰498例,服用中药106例,服用其他药品100例,联合用药3例。

戒烟门诊登记表修订版

戒烟门诊螯记表修订版IBMT StandaIdiZation OffiCe [IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18]

联系电话请根据您的悄况，在最适合的答案处打J 。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录.评佔及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码： 1、性别（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______ 年 ______ 月 _____ 日戒烟门诊登记吸烟者填写：吸烟者姓名填表说明: 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。填写日期： _____________ 年 __________ 月日

2、年龄： ________ 周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好

（2）好（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他（3）一般 (4)差

（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（3）本医院内宣传（2）家人告知（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸______ 支（2）偶尔吸，平均每周吸_______ 支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？ ____ 年（如果不到1年，那么吸烟_______ 个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内(3)31-60分钟(2) 6-30 分钟(4)60分钟以上10.你尝试过戒烟吗？（2）没尝试

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT

记表填表说明： ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 ?请根据您的情况，在最适合的答案处打√。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。 ?在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。第一部分个人资料 1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

戒烟门诊登记表

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。请根据您的情况，在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。吸烟者填写：吸烟者姓名： __________________________ 联系电话： ____________________________ 填写日期：年月日医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时

1、性别（1）男（2）女 2、年龄：________周岁 3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休第一部分个人资料

（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了______年（如果不到1年，那么吸烟个月）第二部分吸烟相关情况

戒烟门诊登记表

表

填表说明: ?如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。 *请根据您的情况，在最适合的答案处打V。 ?本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途 *在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写: 1、性别 (1)男 2、年龄： 3、教育程度第一部分个人资料编码： (省编码) (医院编码) (戒烟者编码) 随访预约: (1) 学 (2) (3) 没上过小学初中上 4、职业 (1) 政府/事业单位工作人员(6) 学生 (2) 企业，商业，服务业工作人员(7) 退休 (3) 务农(8) 未就业 (4) 教师(9) 其他 (5) 医务人员 5、你现在的身体健康情况如何？ (1) 非常好(4) 差 (2) 好(5) 很差 (3) 一般 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？ (1) 本医院医生告知(3) 本医院内宣传 (2) 家人告知(4) 其他⑵女周岁 (4)高中/中专 (5)大专 (6)大学本科或以 7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟部分吸烟相关情况 (1)每天吸______ 支 (2)偶尔吸，平均每周吸

（3）没有吸过（结束填写） &你吸烟多久了？ _________ 年（如果不到1年，那么吸烟 _______ 个月） 9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（3） 31-60分钟（2） 6-30分钟（4） 60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试 11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（5）尼古丁口香糖（2）盐酸安非他酮（悦亭）（6）尼古丁贴片（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（7）中草药/中医针灸（ 4）电子烟（8）其他 12、你准备什么时候戒烟？（ 1）已经开始（3 ） 30天之后（2） 30天之内 13、你这次决定戒烟的最主要原因是？（1）自身患病（3）受周围环境影响（2）关注自己和家人健康（4）其他 16、开药情况（医生填写） (1) 未使用药物 (2) 盐酸安非他酮盒 (3) 酒石酸伐尼克兰盒 (4) 中药盒/副 (5) 其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期： ________ 年 ______ 月 ______ 日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访医生签名： _______________________ 一个月随访： 1、过去30天内，你的身体情况如何？ 1随访日期：年月日 j 随访方式：1?电话2?面访3?失访 1 I i （1）非常好 ⑶一般（5）很差（2）好 (4)差 2、与30天前相比，体重有变化吗？（1）增加 ____ 公斤（3）没有改变（2）减少 ____ 公斤（4）不知道 3、（如果是面对面随访） CO 测量值 _______ （或 _______ 色） 4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？（1）没有吸过（3）每天吸 _______ 支（2）偶尔吸，平均一周吸 ______ 支

指导记录表

唐山师范学院本科毕业论文（设计）指导记录表论文题目三维空间的平面化思考作者姓名所属系、专业、年级选题指导记录第一次杨老师首先简单介绍了毕业论文写作的有关知识和选题注意事项，如选题的背景材料要充分，选题应具有现实意义，选题要具有较强的可操作性等。经过收集文献资料在杨老师的精心指导下选定本论文题目。指导教师（签名）：年月日第二次在第一次选题指导基础上，经查阅资料，将题目确定为三维空间的平面化思考。定题以后关于论文写作老师强调一定要认真努力去做，建议认真搜集资料、精读文献。后来老师对文献综述和开题报告的书写做了具体指导并对论文的书写方向提出了一些建议。通过这一过程，我对论文的书写有了初步的了解。指导教师（签名）：年月日研究与写作指导记录第一次对全文布局进行了指导，对论文的整体构思提出了较为详细的建议，比如：论文总共分为几部分？每部分应该怎样着手去写？如何才能写出新意？在论文写作过程中，要独立思考，综合运用所学知识去解决实际问题，并注重培养从资料中获取新知识的能力，以及计算机应用能力。写作态度要严谨、负责、实事求是、刻苦钻研、勇于探索。务必认真学习学院毕业论文工作规范，严格按照规范的要求进行论文写作，论文格式要正确，体例要规范，特别要注意数学符号的书写，论点鲜明、论据充分、条理清晰、语言流畅，论文要求6000字以上。指导教师（签名）：年月日

研究与写作指导记录第二次在批阅论文初稿时，指导教师指出其中存在以下问题：（1）摘要及论文的语言不够简洁准确，关键词写不规范；（2）文中有的定理证明有错误，需要更正；（3）文中有许多格式错误，向量的表示不统一，建议认真修改；（4）论文失之于肤浅，建议再查阅一些新的资料；（5）有些内容对本文无太大意义可以删去。指导教师（签名）：年月日第三次指导老师针对论文第二稿提出以下不足之处：（1）论文的格式有误，标题的位置等需进一步修改；（2）论文中还有错别字，建议细心改正；（3）论文中有关图形要用电脑软件画出来；（4）立体几何与平面几何之间的转化写的不够深入，下面再做进一步的修改。在指导老师的悉心指导下，我对论文不断进行修改，使其得到完善。指导教师（签名）：年月日