戒烟电话咨询记录表
戒烟门诊与戒烟技巧
2、戒烟门诊的医师培训
❖ （1）国家级培训：2008年3月，在北京参加了 《2008年中央补助地方烟草控制和健康与素养项目 实施的培训班》。一周时间的学习，使我第一次接 触到系统的戒烟相关知识技巧。
❖ （2）省级培训：2008年5月6日——8日在呼市华天 大厦参加了内蒙古健康教育研究所组织举办的《中 央补助地方烟草控制与健康素养项目内蒙启动会暨 培训班》。经过三天的学习对于烟草的危害和戒烟 方法、技巧有了进一步提高。Fra bibliotek五、其他
吸烟对妇女的危害更甚于男性，吸烟妇女可引起月 经紊乱、受孕困难、宫外孕、雌激素低下、骨质疏 松以及更年期提前。孕妇吸烟易引起自发性流产、 胎儿发育迟缓和新生儿低体重。其他如早产、死产、 胎盘早期剥离、前置胎盘等均可能与吸烟有关。吸 烟还可造成睾丸功能的损伤、男子性功能减退和性 功能障碍，导致男性不育症。最近，美国一项研究 发现，在强烈噪声中吸烟，会造成永久性听力衰退， 甚至耳聋。
❖ 6、戒烟门诊具体工作汇报：从戒烟门2008年6月正 式开业以来，2年多，我院戒烟门诊共为近50余名 电话咨询的吸烟者进行了电话戒烟咨询，其中免费 挂号为其测试，测体重以及血压近百名，为他们当 面解答了戒烟时遇到的难题，其中包括用药注意事 项，有吸烟者从北京购买的伐尼克兰片戒烟药，在 服药方法和用药中出现的不适感进行帮助解答，也 有购买我院药房的安非他酮缓释片教授他们服药方 法以及注意事项，进行跟踪调查的有9名，今后还 需努力。
4、戒烟门诊所需检查
❖ 为戒烟者危害测试：测量体重、因为戒烟后 吸烟者高血压有所下降，体重可以增加。
❖ 对吸烟者检测指标主要有吸烟者血压中尼古 丁的代谢产物，可替宁的含量，以及呼气中 CO的浓度。吸烟者呼出CO测定，简便易懂， 而且无创伤，是一种比较理想的检测手段， CO检测仪。
医疗机构简短戒烟服务介绍
表23医疗机构简短戒烟服务
单位名称: 时间：
医疗机构简短戒烟门诊服务介绍
1、戒烟门诊的设置要求:门诊设置、人员构成、人员培训、药物和仪器及宣传设备配置、门诊开诊时间、戒烟热线、戒烟门诊效果评价
2、戒烟门诊评估问卷，按项打分
基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。
合格的戒烟门诊标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。
内容包括A．机构评估B、环境评估C、过程评估D、结果评估F、发展指标评估
3、戒烟门诊工作流程图
4、宣传资料：控烟核心信息
5、戒烟门诊咨询记录表，做日常登记
6、吸烟者尼古丁依赖检验量表，用于判断患者状况，日常登记
7、戒烟门诊问卷登记表：内容包括个人资料、吸烟情况、戒烟产品使用情况等。
随后还有一周、一个月、三个月随访表。
均日常登记。
无烟卫生计生系统暗访标准评分表
6
3、本机构所属管辖区域的厕所（重点男厕）有明显的禁烟标识（6分，缺1处扣2分，扣完为止）
6
6
4、本机构所属管辖区域内的电梯间、楼梯有明显的禁烟标识（9分，缺1处扣3分，扣完为止）
9
9
5、本机构室内场所完全禁止吸烟（30分，每发现1个烟头扣1分，扣完15分为止，发现吸烟者无人劝阻1次扣2分，工作人员室内抽烟，发现1个扣3分，扣完为止）每个场所观察3分钟。
无烟卫生计生系统暗访标准评分表
暗访标准
医院
行政机关、公卫机构
扣分原因
一、所属区域有明显的禁烟标识,室内完全戒烟
1、在单位大门入口处明确告知“您已进入无烟卫生计生单位，室内所有区域禁止吸烟，请自觉遵守”等（4）
4
4
2.本医院所属管辖区域的等候厅（医院的门诊大厅、门诊、住院大厅、病房、医生办公室、医生休息室）要张贴醒目和足够多的禁烟标志（缺1处扣1分，扣完为止）行政机关和公共卫生机构大厅、等候厅（缺1除扣三分，扣完为止）（6分）
2、有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（10分）
10
10
三、所属区域内禁止销售烟草制品
1、本机构内商店、小卖部不出售烟草制品（5分）
5
四、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话
1.设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（5分）
5
总分
100
90
30
30
6、设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道），有明显的引导标识（10分，没有引导标识扣5分）
10
10
7、工作人员不得穿工作服在吸烟区吸烟（5分，发现一个扣5分）
55二、开展多种形式的 Nhomakorabea烟宣传和教育
劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
戒烟工作记录本
XX单位（）年度一、如何戒烟：1、戒烟从现在开始，完全戒烟或逐渐减少吸烟次数的方法，通常3～4个月就可以成功。
2、丢掉所有的香烟、打火机、火柴和烟灰缸。
3、避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。
4、餐后喝水、吃水果或散步，摆脱饭后一支烟的想法。
5、烟瘾来时，要立即做深呼吸活动，或咀嚼无糖分的口香糖，避免用零食代替香烟，否则会引起血糖升高，身体过胖。
6、坚决拒绝香烟的引诱，经常提醒自己，再吸一支烟足以令戒烟的计划前功尽弃。
二、国际五日戒烟法主要是有组织地科学地执行戒烟计划。
要求：1、两餐之间喝６～８杯水，促使尼古丁排出体外。
2、每天洗温水澡，忍不住烟瘾时可立即淋浴。
3、在戒烟的５日内要充分休息，生活做到有规律。
4、饭后到户外散步，做深呼吸１５～３０分钟。
5、不要喝刺激性饮料，改喝牛奶、新鲜水果或果汁。
6、尽量避免吃家禽类食物，不要吃油炸食物、糖果和甜点。
7、多吃富含维生素Ｃ的蔬菜水果，以及维生素Ｂ类食品，安定神经排除尼古丁。
过了最初５天，可按下列方法保持戒烟“战绩”：1、饭后刷牙漱口，穿干净没烟味的衣服。
2、用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作。
3、将大部分时间看报纸、书刊杂志、种花或工作学习上。
4、避免去酒吧或赴宴，避免与吸烟者在一起。
记住：戒烟成功之法宝是意志＋技巧。
三、配合药物治疗成功戒烟：据统计，在戒烟人群中，仅凭意志力戒烟并保持一年以上不复吸的成功率仅有3%！现代医学已经证实，大多数烟民戒烟的失败，并不能归咎于意志力不够坚强。
戒烟仅凭意志力是绝对不够的，还需要到医院寻求专业的帮助、接受正规医生的指导和治疗，通过联合心理、行为以及药物治疗，可以很好地缓解戒断症状，大大地降低复吸率。
在戒烟过程中服药，之后也能刺激大脑，产生少量的多巴胺，多巴胺能克服在戒烟过程中产生的戒断症状。
还有一个阻断级的作用，跟尼古丁受体结合以后，吸烟产生的尼古丁不能跟受体结合了，吸烟产生的愉悦的感觉就没有了。
目前国际上临床常用的戒烟药物伐尼克兰，在不同的戒断期服用的剂量是不同的，服用药物的第一周，并不要求完全戒烟，特别是对那些重度依赖的人也做不到。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷本问卷所包含的评估指标分为基础指标和发展指标。
其中A-D部分为基础指标，F部分为发展指标。
基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。
请您根据被评估单位的戒烟门诊的实际情况勾划该单位的戒烟门诊是否具备下列各项条目。
并将勾画的条目的分数（括号内注明的分数）加在一起，计算出该单位戒烟门诊的总分。
合格标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。
机构名称机构编号：（省代码）（医院代码）A．机构评估（满分17分）〇（1分）A1.戒烟门诊有医疗机构相关部门的备案〇（2分）A2.戒烟门诊有年度预算〇（2分）A3.戒烟门诊有指定的主管领导或者承办负责人〇（2分）A4.戒烟门诊有指定的执行科室（例如呼吸科、心内科等）具体执行科室：〇（2分）A5.戒烟门诊有指定的医护人员〇（1分）A6.戒烟门诊的医护人员经过戒烟专业培训〇（1分）A7.戒烟门诊有指定的专用戒烟诊室〇（2分）A8.戒烟门诊的场所有清晰标识（例如“戒烟门诊”挂牌）〇（1分）A9.戒烟门诊备有生化检测设备（例如一氧化碳检测仪）〇（1分）A10.戒烟门诊有相关设备（例如血压计、体重计）〇（2分）A11.戒烟门诊长期提供戒烟药物机构评估总分：分B、环境评估（满分14分）〇（1分）B1.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的接诊时间〇（1分）B2.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的地点〇（1分）B3.在医疗机构内的显著位置设有清晰的标识说明戒烟门诊的热线电话〇（1分）B4.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊展板〇（1分）B5.在医疗机构内的导医台或分诊处布置了戒烟门诊宣传折页〇（1分）B6.在医疗机构的网站、微信等网络平台上有戒烟门诊信息〇（2分）B7.在医疗机构内的公共媒体播放戒烟相关宣传视频和信息〇（2分）B8.在医疗机构内开展控烟相关现场活动（如讲座、咨询）〇（2分）B9.医疗机构向全体医务人员提供戒烟专业培训〇（2分）B10.医疗机构建立了戒烟门诊转诊制度（转诊：医疗机构内其他科室将吸烟者推介至本机构戒烟门诊就诊）环境评估总分：分C、过程评估（满分28分）C1.戒烟门诊每周至少开诊次数为（时间固定，1次为半天）〇（3分） 1.1次〇（5分） 2. 2次及以上C2.戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（0分） 1. < 10人〇（2分） 2. 10-29人〇（3分） 3. 30-49人〇（4分） 4. 50-69人〇（5分） 5. 70-89人〇（6分） 6. 90-109人〇（7分）7. 110-129人〇（8分）7. ≥130人〇（1分）C3.戒烟门诊备有病人首诊登记表〇（1分）C4.戒烟门诊备有病人随访登记表〇（2分）C5.戒烟门诊备有吸烟有害健康和戒烟益处的宣传资料（例如宣传小册子、宣传单等，不少于两种形式）〇（1分）C6.戒烟门诊备有戒烟方法简介〇（1分）C7.戒烟门诊备有戒烟药物介绍C8.戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为：〇（1分） 2. 随访1次，且应答率为10-29.9%〇（2分） 3. 随访1次，且应答率为30-59.9%〇（4分） 4. 随访1次，且应答率≥ 60%C9.医疗机构内的各个科室向本机构的戒烟门诊转诊人数为：〇（1分） 1. 5-10人/年〇（2分） 2. 11-30人/年〇（3分） 3. ≥31人/年C10.一氧化碳首诊时检测率:〇（1分） 1.检测率为50-79.9%〇（2分） 2.检测率≥80%过程评估总分：分D、结果评估（满分11分）D1.戒烟门诊统计1个月随访的时点戒烟率（时点戒烟：末次随访时，病人自我报告过去7天内没有吸烟）〇（0分） 1. 未进行1个月随访或者未统计时点戒烟率〇（2分） 2. 时点戒烟率为5-9.9%〇（4分） 3. 时点戒烟率为10-14.9%〇（6分） 4. 时点戒烟率为15-19.9%〇（8分） 5. 时点戒烟率≥ 20%〇（3分）D2.1个月随访时，未戒烟者减烟率≥30%（减烟：末次随访时的每日吸烟量降至基线每日吸烟量的50%或以下）结果评估总分：分F、发展指标评估（满分30分）〇（1分）F1.戒烟门诊有医护人员专项补贴经费〇（1分）F2.戒烟门诊备有专项经费到帐额度及执行率的记录F3.戒烟门诊每年就诊并存档的病人人数为：〇（1分） 1.150-199人〇（3分） 2.≥ 200人F4.戒烟门诊对病人进行随访的次数及末次随访的应答率为：〇（0分） 1.随访2次，且末次应答率 < 30%〇（1分） 2.随访2次，且末次回应率为30-59.9%〇（2分） 3.随访2次，且末次应答率≥ 60%〇（2分） 4.随访3次，且末次应答率为10-29.9%〇（3分） 5.随访3次，且末次应答率为30-59.9%〇（4分） 6.随访3次，且末次应答率≥ 60%〇（4分）7.随访4次或者4次以上，且末次应答率 < 30%〇（5分）8.随访4次或者4次以上，且末次应答率为30-59.9%〇（6分）9.随访4次或者4次以上，且末次回应率≥ 60%F5.医疗机构内的各个科室向本机构的戒烟门诊转诊人数为：〇（1分） 1.51-99人/年〇（3分） 2.≥ 100人/年〇（2分）F6.戒烟门诊统计1个月随访的时点戒烟率≥30%F7.戒烟门诊统计6个月随访的时点戒烟率〇（0分） 1.未进行6个月随访或者未统计时点戒烟率〇（1分） 2.时点戒烟率为5-9.9%〇（2分） 3.时点戒烟率为10-14.9%〇（3分） 4.时点戒烟率为15-19.9%〇（4分） 5.时点戒烟率≥ 20%〇（1分）F8.戒烟门诊对病人统计生化检验确认的戒烟率（随访时通过测量一氧化碳或血液/尿液可替宁等生化指标，确认戒烟）〇（2分）F9.医疗机构进社区、学校及其他公共场所等开展戒烟相关宣传和咨询活动〇（2分）F10.医疗机构与当地媒体合作开展戒烟门诊相关宣传或讲座（如电视、广播、报纸、网络媒体）〇（1分）F11.戒烟门诊利用新媒体与戒烟者开展互动（如微信群、qq群等）〇（1分）F12.医疗机构对口扶持其他医疗机构开设戒烟门诊〇（1分）F13.医疗机构开展戒烟相关科研活动（国家级、省级、市级、国际合作）〇（2分）F14.戒烟门诊医务人员发表控烟相关科研论文发展指标评估总分：分。
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法 戒断的成功率最咼，是戒烟的首选方法。
ห้องสมุดไป่ตู้2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后 天（建议
第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患 者可以推迟每天的第 支烟2小时；戒烟第 天9点吸第 支 烟，第二天11点吸第 支烟。使用这种方法，患者必须选择 天 彻底停止吸烟（建议第7天）
控烟知识讲座活动记录表内容
控烟知识讲座活动记录表内容应包括以下几个方面：
1.活动主题：明确本次控烟知识讲座的主题，例如“烟草对健康的危害”、“如
何戒烟”等。
2.活动时间：记录活动的时间，包括日期和具体时间。
3.活动地点：记录活动举办的地点，如会议室、学校教室等。
4.参与人员：记录参与本次活动的人员名单，包括主讲人、听众等。
5.活动内容：详细记录本次讲座的活动内容，包括主讲人的发言内容、听众的
提问等。
可以按照时间顺序或主题进行记录。
6.活动效果：评估本次活动的成效，包括听众的反馈、活动的影响力等。
7.总结与建议：对本次活动进行总结，并提出改进的建议。
在填写控烟知识讲座活动记录表时，应注意内容的准确性和完整性，以便于后续的回顾和总结。
同时，可以根据实际情况进行适当的调整和补充。
健康咨询登记表
健康咨询登记表随着现代生活节奏的加快，人们的身体健康问题日益凸显。
为了更好地了解您的健康状况并提供个性化的健康建议，我们特此设计了一份“健康咨询登记表”。
通过填写此表，您可以为我们提供宝贵的信息，以便我们为您提供专业的健康咨询服务。
（5）是否吸烟或饮酒：是 /否 /已戒烟/已戒酒（6）饮食习惯：__________（偏好高热量/高脂肪/高糖/高盐等）（7）运动习惯：每周运动几次，每次多长时间（1）是否有焦虑、抑郁等心理问题：是 /否（2）遇到压力时，通常如何应对：__________（如寻求社交支持、进行运动等）（1）您希望得到哪方面的健康咨询服务：__________（如饮食指导、运动建议、疾病预防等）（2）您希望多久接受一次健康咨询服务：__________（如每月一次、每季度一次等）（1）您希望通过哪种方式接受健康咨询服务：__________（如面对面咨询、咨询、在线视频咨询等）（2）您是否愿意参与健康相关的研究项目：是 /否（3）您是否同意分享您的健康数据，以便我们为您提供更准确的建议：是 /否我们会严格遵守相关的隐私保护规定，确保您的个人信息不会被泄露或用于不当用途。
同时，我们会采取措施保护您的数据安全，防止数据泄露或损坏。
请您将此登记表完整填写后，通过以下方式提交给我们：（请在相应选项前打勾）A.现场提交：请在方便的时间来到我们的咨询中心进行登记。
B.在线提交：请将填写完整的登记表拍照或扫描后通过电子邮件发送至我们的邮箱：。
为确保信息安全，请在邮件主题中注明“健康咨询登记表”。
C.提交：如果您不方便前来咨询中心或在线提交，可致电我们的咨询热线进行登记。
号码为：123-456-7890。
工作人员将会协助您完成登记表的填写。
特别提示：请您在提交登记表前确保所填信息的真实性和准确性。
如有需要，我们可能会与您核实所提供信息的准确性或进行进一步的沟通。
感谢您的配合！教师是教育事业中的重要力量，他们的健康状况直接影响着教学质量和学生的学习效果。
健康教育活动宣传记录表
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2012年6月1日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年9 月1日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人(签字）:李爱菊
填表时间: 2011 年10 月9日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）:李爱菊
填表时间：2011 年10 月10日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字)：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年10 月29日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人(签字）：李爱菊
填表时间：2011 年11 月14日。
戒烟服务管理制度
戒烟服务管理制度第一章总则第一条目的和依据为了供应高质量的戒烟服务，促进患者戒除烟草倚靠，净化医院环境，依据相关法律法规和医院管理要求，订立本戒烟服务管理制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内各相关科室，包含医生、护士、行政人员等，对供应戒烟服务的工作人员有引导和管理作用。
第三条术语定义•戒烟服务：指为患者供应戒烟辅佑襄助咨询、药物治疗和心理支持等服务。
•戒烟工作人员：指具备相关资质，参加戒烟服务工作的医院工作人员。
第二章戒烟服务流程第四条患者登记和评估1.患者来院后，前台工作人员应为患者登记戒烟意愿和基本信息，并将患者引导至戒烟服务科室。
2.戒烟服务科室工作人员应进行初步评估，包含患者吸烟史、戒烟动机、身体情形等，并记录相关信息。
第五条订立戒烟方案1.依据患者的个体特点，戒烟服务科室工作人员应订立个性化的戒烟方案。
2.戒烟方案应包含戒烟目标、戒烟时间、戒烟方法、药物治疗等具体内容，并向患者进行解释和说明。
第六条供应戒烟辅佑襄助咨询1.戒烟服务科室工作人员应为患者供应戒烟辅佑襄助咨询，包含戒烟的好处、戒烟过程中可能显现的症状和应对方法等。
2.戒烟工作人员应倾听患者疑虑和困惑，耐性解答疑问，予以乐观的心理支持和鼓舞。
第七条药物治疗1.依据患者的具体情况，戒烟服务科室工作人员可以采用药物辅佑襄助戒烟治疗。
2.药物治疗应依据患者身体情形、戒烟烟龄等因素进行个性化选择，并遵守相关药物使用和管理规定。
第八条戒烟效果评估1.患者在接受戒烟服务期间，戒烟服务科室工作人员应定期对患者进行效果评估。
2.评估内容包含患者的戒烟状态、戒烟效果、显现的问题等，并记录在患者案例中。
第九条连续跟踪和支持1.患者在完成戒烟治疗后，戒烟服务科室工作人员应进行连续跟踪和支持，帮忙患者保持戒烟状态。
2.通过电话、短信或其他方式与患者保持联系，供应必需的戒烟心理支持和回访。
第三章戒烟服务管理第十条人员配备1.医院应配备专职或兼职的戒烟服务科室工作人员，负责戒烟服务工作。
戒烟门诊问卷登记表
戒烟门诊登记表∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。
∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。
∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。
∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。
∙请在正确答案方格内加上√。
A1）性别1. □男2. □女A2）年龄：________周岁A3）教育程度1. □没上过学2. □小学3. □初中4. □高中/中专5. □大专6. □大学本科或以上A4）职业1. □工人2. □农民3. □军人4. □公务员5. □商业、服务业人员6. □专业技术人员7. □教师8. □医务人员9. □学生10. □公司企业管理人员11. □离退休人员12. □无业A5）您现在的身体健康情况如何？1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差请选择最接近您本人情况的答案：B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？1. □每天吸_______支烟2. □偶尔吸，不是每天吸3. □没有吸过------（终止填写）B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）1. □在家时2. □工作时3. □休闲时4. □沉闷或消磨时间时5. □希望集中精力时6. □感到紧张时7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时9. □饭后 10. □饮酒时11. □其他，请说明-1-B5）您尝试过戒烟吗？1. □没试过2. □尝试过（请回答方格内的问题）B7）您现在想不想戒烟？1. □-3-B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）困难程度C1） 您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）1. □ 本院的医生/护士2. □ 宣传资料3. □ 报纸或传媒4. □ 亲友、同事5. □ 其他来源，请注明E1）用药情况（医生填写）1. □ 未使用药物2. □ 盐酸安非他酮________盒3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒4. □ 可乐定________盒5. □ 其他___________（药物名称）______盒E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。
最新戒烟门诊咨询记录表
（2）物品的独一无二
10元以下□10～50元□50～100元□100元以上□
戒烟门诊咨询记录表
市中社区卫生服务中心
二○一二年
戒烟咨询记录表
3、竞争对手分析日期
2、你大部分的零用钱用于何处？姓名
500元以上1224%性别
400-500元1326%年龄
咨询内容
据介绍，经常光顾“碧芝”的ห้องสมุดไป่ตู้是些希望得到世界上“独一无二”饰品的年轻人，他们在琳琅满目的货架上挑选，然后亲手串连，他们就是偏爱这种ＤＩＹ的方式，完全自助。指导方法
月生活费人数（频率）百分比
戒烟病健康教育咨询活动
健康教育咨询活动第4期晋庄镇卫生院2014年6月健康教育咨询活动记录表填表人（签字）：徐继先负责人（签字）：李利填表时间：2014年06月09日通知刘官庄村乡村医生：为提高农村居民的健康意识，通过通过对烟草中有害物质的分析，让居民了解吸烟的危害，倡导主动戒烟。
决定举办健康教育知识讲座，现通知如下：时间：2014年6月9日8：30-10：30地点：刘官庄村卫生所讲座内容：吸烟的危害树立健康的理念授课人：徐刚参加人员：你村老年人、高血压、糖尿病患者本人或家属（总数不超120人）晋庄镇卫生院2014年6月9日吸烟的危害主讲人：徐刚一、教学目的：通过通过对烟草中有害物质的分析，让居民了解吸烟的危害，倡导主动戒烟。
二、教学重点及难点：1、吸入烟草里的烟进入人体的过程2、为什么要戒烟。
3、怎样戒烟。
三、教学过程：（一）概述吸烟被世界卫生组织（WHO）称为人类“第五种威胁”（前四种是战争、饥荒、瘟疫、污染）。
据报道，目前全国每天有2000余人死于吸烟，预计到2050年将增至8000人。
在与吸烟有关的死亡病例中，慢性肺部疾患占45% ，肺癌占15% ，食道癌、胃癌、肝癌、中风、心脏病以及肺结核共占40% 。
如果现有的吸烟模式持续下去的话，目前的年轻人将有三分之一死于烟草，其中一半以上的人将过早死亡，其死亡就发生在35至69岁期间。
世界卫生组织研究发现：烟龄超过十年、每天吸烟量超过20支的烟民，已处于深度吸烟中毒状态：咽喉肿痛、胸疼胸闷、咳嗽不断、恶心、口臭……医学证实，每支烟燃烧时释放出4000多种化学物质，几十亿个颗粒，其中含有尼古丁、一氧化碳、焦油、氨、苯等69种致癌物。
这些有害物质吸入人体，黏附在气管壁和肺泡上，易导致气管炎、肺气肿乃至肺癌；而一氧化碳能使血液中氧气含量明显减少，造成高血压、心脏病等心脑血管疾病；尼古丁使大脑神经产生依赖，使吸烟者精神萎靡，性功能下降。
解剖学证实：十年烟龄以上的吸烟者，肺部明显呈黑色！医学家做过这样一个实验：10年以上烟龄吸烟者，连续抽完20支烟，实验者感到胸闷头痛、四肢无力；连续抽完60支烟，实验者呼吸困难，进入中毒昏迷状态！（二）一根烟的“人体旅程”烟草是如何侵犯我们的身体的？我们只顾着诅咒可恶的尼古丁，但却不了解，烟草里除了尼古丁，还有上百种“生化武器”在密谋着一起颠覆健康的和平演变。
孩子抽烟与家长沟通记录
孩子抽烟与家长沟通记录
与孩子沟通抽烟问题是非常重要的，以下是一些沟通的建议和记录方法：
1. 使用开放性的问题引导对话：不要直接指责孩子，而是通过开放性的问题来了解孩子的想法和原因。
例如，你可以问孩子：“为什么你开始抽烟？”或者“你觉得抽烟对你有什么影响？”
2. 表达关心和担忧：告诉孩子你为什么担心他们抽烟，提到对身体健康的危害，以及可能影响到他们的学习和未来发展。
让孩子知道你是关心他们的，而不是只是责备他们。
3. 提供正确的信息：解释烟草对身体健康的危害，包括心脏病、癌症等疾病，并强调长期吸烟的后果。
你可以引导孩子阅读一些权威出版物或与医生交流，了解更多有关烟草对人体的危害。
4. 制定规矩和后果：和孩子一起制定家庭规则，明确表达对抽烟的零容忍态度。
同时，明确告知孩子抽烟的后果，例如剥夺某些特权、限制社交活动等。
让孩子意识到他们将为自己的决定负责。
5. 寻求专业帮助：如果孩子已经成瘾或非常困惑，考虑寻求专业帮助，例如咨询师或戒烟辅导。
他们可以提供更具体的建议和支持。
重要提示：以上建议仅供参考，每个家庭和孩子的情况不同，你可以根据实际情况灵活调整沟通的方式和方法。