劝阻及戒烟指导记录表(3)
控烟劝阻工作记录表全集文档
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控烟巡查工作记录表
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日
巡查员签名：监督员签名：
控烟监督员工作记录表
单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
本科室职工、办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署Байду номын сангаас
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表最新文档
控烟劝阻工作记录表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）控烟巡查工作记录表说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：有打√，没有打×里仁镇东坑卫生院创建“无烟单位”控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否16．其他，请填写。
附注：劝阻吸烟工作记录控烟考评奖惩记录表对东坑卫生院吸烟人员提供戒烟服务记录桃李园小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第__ 周 第 次巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。
2、检查项目栏请参照“桃李园小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。
3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
序号 巡查内容检查情况 存在问题好中差1是否看到办公室人员在办公区域吸烟? 2 是否看到学校教职工在校园吸烟? 3 是否看到有来访者吸烟? 4 是否看到有人劝阻来访者吸烟? 5 是否看到办公室成员中有人敬烟? 6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟? 7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟? 8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟? 10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟? 11 巡查范围是否有明显禁烟标志? 12 巡查范围是否看到烟头? 13 巡查范围是否闻到烟味?十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日巡查员签名：监督员签名：。
控烟劝阻工作记录表
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容巡查内容巡查Fra bibliotek况奖惩意见
1.
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
控烟劝阻工作记录表格模板
否
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
控烟工作记录表常用
控烟工作记录表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）控烟巡查工作记录表工程名称：邗江南路建设工程八标日期：李集镇第一实验小学学校控烟监督员、巡查员工作记录表巡查范围: 填写日期: 第_ _ 周第次2 是否看到学校教职工在校园吸烟?3 是否看到有来访者吸烟?4 是否看到有人劝阻来访者吸烟?5 是否看到办公室成员中有人敬烟?6 是否看到学校教职工成员中有人敬烟?7 是否看到办公室成员中有人接受敬烟?8 是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?9 是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟?10 是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?11 巡查范围是否有明显禁烟标志?12 巡查范围是否看到烟头?13 巡查范围是否闻到烟味?巡查员签名: 监督员签名:填表说明1、本表格由控烟监督员、巡查员负责填写，且每个月检查次数不少于两次。
2、检查项目栏请参照“百尺河小学关于禁止在校园内吸烟的规定”。
3、检查情况栏分为“好”“中”“差”三等。
4、备注栏主要填写存在问题及违反控烟规定的姓名。
控烟监督员工作记录表单位：监督日期：年月日监督员：科室名称填写日期：年月日巡查员：1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？是否3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该场处名称8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否9．科室范围内是否看到烟头？是否10．科室范围内是否摆放烟具？是否11．科室范围内是否闻到烟味？是否12．科室负责人是否有人吸烟？是否13．科室负责人是否有人戒烟？是否14．科室其他成员是否有人戒烟？是否15．是否组织职工学习控烟知识？是否如有，是否有记录？是否。
劝阻及戒烟指导记录表
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和支持。
戒烟方法：
控烟工作记录表-(1)
巡查人：
备注：
控烟工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
工程名称：邗江南路建设工程八标日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
备注
1.
职工办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟。
2.
员工/作业人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地)情况
3.
员工/作业人员是否接受来访者的敬烟
4.
员工/作业人员是否告知就来访者不能在场所内吸烟
5.
员工/作业人员是否掌握控烟的方法和技巧,鼓励和帮助吸烟者戒烟
6.
员工/作业人员是否能指导吸烟者戒烟Байду номын сангаас使用戒烟药物、控烟用品
7.
控烟不力的员工/作业人员是否参加了各类先进的评比
8.
控烟不好的员工/作业人员是否参加了先进评比
9.
办公室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
10.
其他情况记录:
签
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法 戒断的成功率最咼，是戒烟的首选方法。
ห้องสมุดไป่ตู้2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后 天（建议
第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患 者可以推迟每天的第 支烟2小时；戒烟第 天9点吸第 支 烟，第二天11点吸第 支烟。使用这种方法，患者必须选择 天 彻底停止吸烟（建议第7天）
控烟知识讲座活动记录表内容
控烟知识讲座活动记录表内容应包括以下几个方面：
1.活动主题：明确本次控烟知识讲座的主题，例如“烟草对健康的危害”、“如
何戒烟”等。
2.活动时间：记录活动的时间，包括日期和具体时间。
3.活动地点：记录活动举办的地点，如会议室、学校教室等。
4.参与人员：记录参与本次活动的人员名单，包括主讲人、听众等。
5.活动内容：详细记录本次讲座的活动内容，包括主讲人的发言内容、听众的
提问等。
可以按照时间顺序或主题进行记录。
6.活动效果：评估本次活动的成效，包括听众的反馈、活动的影响力等。
7.总结与建议：对本次活动进行总结，并提出改进的建议。
在填写控烟知识讲座活动记录表时，应注意内容的准确性和完整性，以便于后续的回顾和总结。
同时，可以根据实际情况进行适当的调整和补充。
劝阻及戒烟指导记录表
劝阻及戒烟指导记录表
XXX控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室劝阻人：时间：
被劝阻者联系
是否了解吸烟情况：
劝阻和戒烟指导：
尊敬的患者，为了维护您的健康和提供良好的就医环境，我们医院禁止在有屋顶的地方吸烟。
同时，我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，如果您需要吸烟，请到指定区域。
感谢您的理解和支持。
为了帮助您戒烟，我们建议您向身边的人宣布戒烟的决心，争取他们的支持。
同时，您也可以采取拖延策略，延迟吸烟行为。
当烟瘾难忍时，可以尝试深呼吸、饮水或者做其他事情，
例如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，以分散注意力，减轻心瘾。
被劝阻人签字：。
世界无烟日主题班会活动记录表
世界无烟日主题班会活动记录表世界无烟日主题班会活动方案一、活动目的：1.帮助同学们认识到吸烟的危害和戒烟的益处，成为健康的社会主义新人。
2.打造环境优美、风气良好、校园文化健康的校区。
3.珍爱生命，向身边的人普及抽烟的危害性，让大家都远离烟草。
二、活动准备：1.开班委会确定主持人、班会程序等。
2.所有同学分小组完成两项任务：搜集上互联网查询有关劝阻青少年吸烟的信息与资料，调查学生、老师、家长对青少年吸烟的看法。
三、活动过程：一）基本情况班会主题：青春无烟更亮丽举办地点：407教室主持人：XXX二）内容摘要第一部分：宣布开始主持人：“无烟校区”之《青春无烟更亮丽》主题班会现在开始。
第二部分：引例子主持人请调查小组向大家介绍他们的调查结果和青少年吸烟情况的原因。
第三部分：吸烟有害，远离香烟主持人请《青少年吸烟的危害》研究小组发言，介绍吸烟对青少年身体的危害。
第四部分：戒烟方法主持人请学生自由发言，分享戒烟的建议和心理关。
第五部分：青春无烟，行动在即一、知识竞猜主持人请各组组长上台，进行知识竞猜环节。
二、我们的行动通过本次班会，我们要行动起来，珍爱生命，远离烟草，成为健康的社会主义新人。
主持人：大家好！今天是第29个世界无烟日，为了营造一个无烟、清洁、健康的校园环境，我们班级特别举办了主题班会活动。
请第一小组同学上台介绍他们的活动。
第一小组同学：我们班级的主题是“远离烟草，共创健康校园”。
我们通过制作海报、演讲、观看视频等多种形式，向同学们介绍了香烟的危害和禁烟的重要性。
我们还组织同学们参加“小手拉大手，劝阻家长不吸烟”的活动，希望能够通过每个人的努力，共同营造一个健康的校园环境。
主持人：非常感谢第一小组同学的分享。
接下来，有没有同学想要分享自己的劝阻吸烟经历或者想法？同学们自由发言。
主持人：非常感谢大家的分享。
最后，让我们一起宣读班级倡议。
班级《倡议》我们将劝阻他人吸烟，共同营造健康校园。
我们将关注环保，远离烟草，共创美好未来。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
∙本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差第一部分个人资料6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?第二部分吸烟相关情况（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作统计表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
办公室、公共场所等全部非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（不管何时何地）情况
是否Leabharlann 3.工作人员是否接收来访者敬烟
是
否
4.
工作人员是否通知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟方法和技巧，激励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药品、控烟用具
是
否
7.
控烟不力职员个人是否参与了各类优异评选
是
否
8.
控烟不好科室是否参与了优异科室评选
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其它情况统计：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发觉问题在检验情况栏内打“√”，有问题要正确统计，并立即反馈相关责任人或领导小组。
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河安社区卫生服务中心戒烟咨询指导
记录表
时间2012.4.28 科室名称戒烟咨询室
病人姓名李丰叶指导医师李发祥
咨询及指导
戒烟照片
指导戒烟内容：
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。
研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。
在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。
例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。
使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
附：戒烟干预内容、照片
记录人：李发祥时间：2012 年 4 月28 日
河安社区卫生服务中心劝阻吸烟记录表
记录人：时间：年月日。