戒烟劝阻、监督值周记录表
劝阻及戒烟指导记录表
河安社区卫生服务中心戒烟咨询指导
记录表
记录人：时间：年月日
河安社区卫生服务中心劝阻吸烟记录表
文明用语：
您好！我们正在创建无烟疾控中心吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，如果你想戒烟我们将为您提供戒烟指导，谢谢您的合作！
评价：得到吸烟者的积级配合！
记录人：时间：年月日
周至县疾控中心劝阻吸烟记录表
文明用语：
您好！我们正在创建无烟疾控中心吸烟有害您及他人的身体健康，您如果吸烟，请到吸烟区去吸烟，谢谢您的合作！评价：得到吸烟者的积级配合！
记录人：时间：年月日。
控烟劝阻工作记录表
阐明：没有发现成绩的在检查状况栏内打“√”，有成绩的要精确记录，并及时反馈相关担任人或领导小组.
5.
工作人员能否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮忙吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员能否能引导吸烟者戒烟和运用戒烟药物、控烟用品
是
否Байду номын сангаас
7.
控烟不力的职工个人能否介入了各类先进的评选
是
否
8.
控烟欠好的科室能否介入了先进科室的评选
是
否
9.
科室区域内能否完成了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他状况记录：
签
署
巡查人：
控烟劝止工作记录表之相礼和热创作
序号
工夫
地点
何人吸烟
劝止者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查状况
奖惩意见
1.
办公室、公共场合等全部非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员能否有穿工作服吸烟（无论何时何地）状况
是
否
3.
工作人员能否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员能否告知就来访者不克不及在所内吸烟
是
否
控烟劝阻工作记录表全集文档
控烟劝阻工作记录表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）
控烟巡查工作记录表
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
十六中控烟巡查员工作记录表巡查范围：填写日期:_＿年＿_月__日
巡查员签名：监督员签名：
控烟监督员工作记录表
单位：
监督日期：年月日监督员：
控烟巡查员工作记录表
科室名称填写日期：年月日巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？是否
2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？是否如是，有人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？是否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？是否无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？是否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？是否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？是否
9．科室范围内是否看到烟头？是否
10．科室范围内是否摆放烟具？是否
11．科室范围内是否闻到烟味？是否
12．科室负责人是否有人吸烟？是否
13．科室负责人是否有人戒烟？是否
14．科室其他成员是否有人戒烟？是否
15．是否组织职工学习控烟知识？是否
如有，是否有记录？是否。
控烟劝阻工作记录表
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容巡查内容巡查Fra bibliotek况奖惩意见
1.
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
控烟劝阻工作记录表格模板
否
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否ห้องสมุดไป่ตู้
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
控烟劝阻工作记录表
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
署
巡查人：
Hale Waihona Puke 处理情况：说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
劝阻及戒烟指导记录表
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和支持。
戒烟方法：
控烟劝阻工作记录表
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见
1.
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况
是
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
劝阻及戒烟干预记录表完整版
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
控烟监督员督查记录表格模板
精心整理新袁庄小学控烟监督巡查记录表20---20()第周注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“此表由监督员填写，每周定期不定期督查 1次。
监督员（签字）：值班校领导：太平中心校2014年5月9日精心整理太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨祥太平中心校2014年5月15日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：刘青艳太平中心校2014年5月21日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：刘伟太平中心校2014年5月29日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：税杰太平中心校2014年6月4日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨梅太平中心校2014年6月12日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：唐佳睿太平中心校2014年6月18日精心整理太平中心学校精心整理控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：税正杰太平中心校2014年6月24日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：张正涛太平中心校2014年7月4日监督员（签字）：黄婷婷太平中心校注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次2014年7月8日精心整理太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨锦强太平中心校2014年7月12日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：杨涛太平中心校2014年8月27日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：咼迎春精心整理太平中心校精心整理2014年9月4日太平中心学校控烟监督员督查记录表注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次监督员（签字）：太平中心校2014年9月8日。
控烟劝阻工作记录表
序号
时间
地点
何人吸烟
劝阻者
结果
控烟巡查工作统计表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
办公室、公共场所等全部非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（不管何时何地）情况
是否Leabharlann 3.工作人员是否接收来访者敬烟
是
否
4.
工作人员是否通知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟方法和技巧，激励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药品、控烟用具
是
否
7.
控烟不力职员个人是否参与了各类优异评选
是
否
8.
控烟不好科室是否参与了优异科室评选
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其它情况统计：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发觉问题在检验情况栏内打“√”，有问题要正确统计，并立即反馈相关责任人或领导小组。
控烟相关工作记录表
否
选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
是
否
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
是
否
建议每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。
记录人
记录时间
戒烟效果评估
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戒烟劝戒记录表干预时间干预工作人员吸烟者姓名吸烟者所属指导戒烟照片指导戒烟内容1直接戒断法选择一个日子从那天起完全停止吸烟
控烟巡查工作记录表
巡查员: 巡查时间： 年 月 日
项 目
序 号
巡 查 内 容
巡 查 情 况
处理意见
1
来访人员及家属是否在服务大厅、接待室、办公室等所有非吸烟区吸烟。
是
否
2
本社区（单位）工作人员在上班时间有否在科室内吸烟。
是
否
3
本社区（单位）工作人员有否接受来访者的敬烟。
是
否
4
各科室禁烟标志是否有缺失损坏。
是
否
5
服务大厅、接待室、办公室等区域室内外有无烟蒂。
是
否
6
控烟工作劝导员是否对吸烟人员有劝阻指导。
是
否
7
本社区（单位）科室人员是否有劝阻来访人员吸烟。
控烟劝阻工作记录表
否
3.
工作人员是否接受来访者的敬烟
是
否
4.
工作人员是否告知就来访者不能在所内吸烟
是
否
5.
工作人员是否掌握控烟的方法和技巧，鼓励和帮助吸烟者戒烟
是
否
6.
工作人员是否能指导吸烟者戒烟和使用戒烟药物、控烟用品
是
否
7.
控烟不力的职工个人是否参加了各类先进的评比
是
否
8.
控烟不好的科室是否参加了先进科室的评比
是
否
9.
科室区域内是否实现了无摆放烟具、无吸烟者、无烟头
是
否
10.
其他情况记录：
签
署
巡查人：
处理情况：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。
控烟工作劝导记录表
时间
地点
吸烟者
劝阻者
结果：
记录人：
控烟工作劝导记录表
时间
地点
吸烟者
劝阻者
结果：
记录人：
广汉市三水镇中心卫生院
时间
地点
吸烟者
劝阻者
结果：
记录人：
控烟巡查工作记录表
日期：
项目
内容
巡查内容
巡查情况
奖惩意见
1.
办公室、公共场所等所有非吸烟区吸烟
是
否
2.
工作人员是否有穿工作服吸烟（无论何时何地）情况