戒烟咨询记录

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戒烟也要讲科学专家设计28天告别香烟计划

戒烟也要讲科学专家设计28天告别香烟计划“戒烟难”其实是因为自己心理上不能够战胜烟瘾。

下面这个计划就是澳大利亚专家为你设计的科学戒烟计划。

这个计划分两个阶段，每个阶段为两周。

只要你坚持，那么和香烟说“再见”的日子并不是遥不可及的。

第一阶段：减少烟量第1天：确定自己戒烟日期，在日历上写上“戒烟日”。

第2天：给自己列出吸烟的原因和诱发自己吸烟的因素。

第3天：给自己列出为什么要减少烟量的有力理由，并把理由贴在家中的冰箱上、电话附近和汽车上。

第4天：告诉他人你戒烟的坚定计划，从医生那里获得一定的科学建议。

第5天：找一个和自己一起戒烟的人，这样可以彼此相互支持，帮助戒烟。

第6天：从自己的家人、朋友、同事那里获得戒烟精神上的支持。

第7天：如果你有哮喘或心脏疾病等健康问题，戒烟的第8天可以去医生那里咨询自己的戒烟计划。

第8天：戒烟时并不是每个人都会长胖。

如果你担心戒烟导致自己长胖的话，可以请医生给自己制订一个健康饮食结构和锻炼计划。

第9天：假如你吸烟比较严重，可在戒烟的前几周使用口香糖等戒烟辅助品。

第10天：当你戒烟时要确保自己的办公室、家和汽车三个环境是自己的“无烟区”。

第11天：计算出自己一个月吸烟上的费用，以及如果戒掉烟，一年可省下的钱数。

第12天：寻找到如何消除自己想吸烟的欲望方法。

第13天：仔细考虑自己戒烟中可能遇到的挑战。

认识到自己可能会动摇，但是一定要坚定戒烟的信念。

第14天：扔掉家中、汽车和办公室等地方香烟、打火机和烟灰缸。

第二阶段：告别香烟第1天：在这一天的日历上写上“我不吸烟。

”第2天：在这一天你要让自己明白：每天远离尼古丁24小时对于你的肺和工作都是非常有益的。

第3天：戒烟两天后，你的味蕾将能够辨识酸甜苦辣，你也会发现自己的嗅觉能力比吸烟的时候提高了。

第4天：戒烟的第四天你发现自己吸烟的欲望、头疼和咳嗽都没有了。

第5天：戒烟的第5天还是不要忘记克制吸烟的欲望。

第6天：因为不吸烟，身体吸收的咖啡因减少了，所以你可以适量喝茶和咖啡。

医疗机构简短戒烟服务介绍

表23医疗机构简短戒烟服务
单位名称: 时间：
医疗机构简短戒烟门诊服务介绍
1、戒烟门诊的设置要求:门诊设置、人员构成、人员培训、药物和仪器及宣传设备配置、门诊开诊时间、戒烟热线、戒烟门诊效果评价
2、戒烟门诊评估问卷，按项打分
基础指标合计70分，发展指标合计30分，满分100分。

合格的戒烟门诊标准：基础指标分数达50分，且合计得分达60分。

内容包括A．机构评估B、环境评估C、过程评估D、结果评估F、发展指标评估
3、戒烟门诊工作流程图
4、宣传资料：控烟核心信息
5、戒烟门诊咨询记录表，做日常登记
6、吸烟者尼古丁依赖检验量表，用于判断患者状况，日常登记
7、戒烟门诊问卷登记表：内容包括个人资料、吸烟情况、戒烟产品使用情况等。

随后还有一周、一个月、三个月随访表。

均日常登记。

医患沟通记录范文

医患沟通记录范文就诊日期，2022年5月10日。

患者姓名，张三。

患者性别，男。

患者年龄，45岁。

主诉，头痛、恶心、呕吐。

现病史，患者自述头痛已有一周时间，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

未曾就诊或服药。

既往史，患者有高血压病史，长期口服降压药物。

个人史，吸烟史20年，每天20支；饮酒史10年，每周饮酒3次。

家族史，父亲有高血压病史，母亲健康。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体未见明显异常。

辅助检查，头颅CT示颅内未见明显异常。

诊断，高血压性头痛。

治疗方案，1. 给予镇痛药物缓解头痛；2. 调整降压药物，加强控制血压。

医生，您好，我是您的主治医生，您可以称呼我为李医生。

您有什么不舒服的地方需要向我咨询吗？患者，我最近头痛得厉害，还伴有恶心和呕吐，我很不舒服。

医生，我了解了，您有没有测量过血压？最近一次测量是多少？患者，我最近没有测量过血压，但我有高血压的病史，平时都有在服药控制。

医生，我建议您先测量一下血压，然后我们再进行进一步的检查。

患者，好的，我回去测量一下，然后再来找您。

（患者离开诊室，10分钟后返回）。

患者，医生，我刚测量了一下，血压偏高，收缩压达到了150mmHg。

医生，这就是您头痛的原因了，高血压会导致头痛、恶心、呕吐等症状。

我会给您开一些镇痛药物缓解头痛，同时调整您的降压药物，加强控制血压。

患者，谢谢医生，我会按时服药，调整饮食和生活方式，希望能够早日康复。

医生，好的，我会给您开一张药方，同时也建议您戒烟、限酒，多参加运动，保持良好的心态。

患者，明白了，谢谢医生的关心和建议。

医生，不客气，祝您早日康复。

患者，再见。

医生，再见。

（患者离开诊室）。

结语，本次就诊中，医生与患者之间进行了充分的沟通，患者的症状得到了及时的诊断和治疗。

在医患沟通中，医生要耐心倾听患者的诉求，了解患者的病情和需求，同时给予合理的建议和治疗方案，以达到最佳的医疗效果。

医院戒烟门诊工作制度

医院戒烟门诊工作制度一、总则第一条为规范医院戒烟门诊工作，提高戒烟治疗效果，根据国家有关控烟法律法规和医院实际情况，制定本工作制度。

第二条戒烟门诊工作应以关爱患者、维护患者权益为宗旨，以科学、规范、细心、耐心为原则，为吸烟者提供全方位的戒烟治疗和咨询服务。

第三条戒烟门诊工作应注重团队合作，加强与其他科室的沟通与协作，共同推进医院控烟工作。

第四条戒烟门诊工作人员应具备专业的戒烟知识和技能，定期参加相关培训和学习，不断提高自身业务水平。

二、组织架构与职责第五条戒烟门诊设在医院呼吸内科，由呼吸内科负责人担任戒烟门诊负责人，负责戒烟门诊的日常工作。

第六条戒烟门诊工作人员主要包括：医师、护士、心理咨询师等，各自承担以下职责：1. 医师：负责诊断烟草依赖程度，制定戒烟治疗方案，指导患者使用戒烟药物和控烟用品，开展戒烟咨询和宣传教育。

2. 护士：负责患者的登记、随访、资料整理等工作，协助医师开展戒烟治疗和咨询服务。

3. 心理咨询师：负责对患者进行心理评估和干预，帮助患者克服戒烟过程中的心理障碍。

第七条戒烟门诊应设立专门的戒烟咨询热线，由专业人员负责接听，为吸烟者提供戒烟咨询和预约服务。

三、工作内容与流程第八条戒烟门诊应定期开展戒烟宣传教育活动，提高公众对吸烟危害的认识，增强戒烟意愿。

第九条戒烟门诊应建立健全患者档案管理制度，详细记录患者的基本信息、戒烟治疗过程和疗效评估。

第十条戒烟门诊应根据患者的烟草依赖程度和个体差异，制定个性化的戒烟治疗方案，包括药物治疗、心理干预和行为干预等。

第十一条戒烟门诊应加强对患者的随访工作，了解患者在戒烟过程中的需求和困难，及时调整治疗方案，提高戒烟成功率。

第十二条戒烟门诊应与医院其他科室共同开展控烟培训和宣传活动，提高全院员工的控烟意识和能力。

第十三条戒烟门诊应积极参与医院控烟体系建设，推动医院无烟环境创建。

四、管理与监督第十四条戒烟门诊工作应严格执行医院各项控烟规章制度，确保戒烟治疗工作的顺利进行。

戒烟门诊工作记录内容

戒烟门诊工作记录内容以下是 7 条戒烟门诊工作记录内容：1. 今天来了一位烟龄十几年的大哥，他一进门就说自己真的很想戒掉烟，可就是太难了。

我笑着问他：“大哥，你想想抽烟对身体的那些危害，难道还不值得你下定决心吗？”他沉默了会儿，然后坚定地点点头。

就像登山一样，虽然过程艰难，但只要一步一步往上爬，总能登顶的呀！戒烟也是如此，只要坚持，就一定能成功。

结论：只要有决心和毅力，戒烟是可以做到的。

2. 有个大叔来咨询，很犹豫要不要尝试戒烟。

我说：“大叔呀，你看看那些不抽烟身体倍儿棒的人，难道你不想拥有那样的健康吗？”他挠挠头，有点不好意思。

这就像是在岔路口，选择健康的那条路虽然有点挑战，但未来是光明的呀！结论：戒烟是为了更好的健康未来。

3. 碰到一位年轻小伙，很苦恼地说戒烟好多次都失败了。

我鼓励他：“别灰心呀，你之前的失败不代表什么，这就像学走路，谁没摔过跤呀，但最后不都学会了嘛！”他听了眼睛一亮。

每次的尝试都是成长，都是为了最终戒掉烟这个目标呀！结论：失败不可怕，坚持就会有希望。

4. 一位女士陪着老公来，不停地叮嘱他要好好戒烟。

我笑着对她说：“大姐，你这监督工作可得做好呀！”她笑着说肯定的。

戒烟就像是一场战斗，自己是战士，家人就是坚强的后盾呀！结论：家人的支持对戒烟很重要。

5. 有个大爷一直强调自己戒不了，我反问他：“大爷，难道你就不想多享受几年健康的生活，抱抱孙子孙女啥的？”大爷陷入了沉思。

戒烟其实就是跟自己的坏习惯作斗争，敢不敢挑战一下自己呢？结论：要勇于挑战自己，克服坏习惯。

6. 今天遇到一个很有意思的小伙子，说戒烟是为了追女朋友。

我打趣道：“哇，那这动力足呀，就像汽车有了超强马力一样！”他嘿嘿笑了。

感情的力量有时候真的很大，能推动人去做出改变呢！结论：有了强大的动力，戒烟更容易成功。

7. 一位病人很纠结要不要走进戒烟门诊，在门口徘徊了好久。

我走过去说：“别犹豫啦，勇敢地迈出这一步呀，难道你不想开启全新的生活？”他终于走了进来。

首诊询问吸烟史制度

首诊询问吸烟史制度
1、严格执行首诊负责制，责任医师在首次接诊门诊、住院病人时，要主动询问吸烟史，并在病历中记录。

2、对有吸烟行为的病人，责任医师须开展戒烟干预，提供戒烟指导，并在病历中记录干预内容。

3、有戒烟意愿者推荐到规范的戒烟门诊进行进一步就诊或咨询12320卫生健康热线。

4、控烟干预纳入医院病历质量管理，未开展首诊吸烟史询问或有询问无记录的，扣科室病历质量；对有吸烟行为人员，未开展戒烟干预或有干预无病历记录的，扣科室病历质量分。

5、医务人员掌握戒烟技巧，带头戒烟，做控烟表率。

6、医院定期开展院内医务人员戒烟服务能力培训，定期开展控烟检查管理。

5A戒烟法论述题

5A戒烟法论述题帮助吸烟者戒烟的5A技能包括：询问（ask）建议（advice）评估（assess）帮助(assist)和安排随访（arrange follow-up）。

第一步、询问（Ask）：识别吸烟者，询问并记录患者吸烟情况治疗烟草依赖的第一步措施是识别吸烟者，识别吸烟者本身就能增加医生的戒烟干预率。

有效识别吸烟状况不仅为成功干预（医师建议和治疗）打开入口，而且使医生能根据患者的吸烟情况和戒烟意愿选择适当的干预措施。

对所有吸烟的患者，不要注意询问既往疾病史，如癫痫发作史、药物过敏史、最近半年体格检查情况等。

第二步、建议（Advice）：积极劝说所有吸烟者戒烟第一点：告诉吸烟者“毫不犹豫”戒烟。

应该以清楚的言语告诉吸烟者戒烟以及戒烟的时间，例如：“您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。

”第二点：强调戒烟的重要性。

烟草使用不仅是一个最能有效预防的病因，而且也是影响疾病预后的主要因素。

应该与吸烟者交流戒烟的重要性，例如：“戒烟是你恢复健康的最重要的一步。

”第三点：告知吸烟者为什么应该戒烟。

结合吸烟者的病史和症状，进行针对性分析，以及被动吸烟对吸烟者的孩子和家庭的危害等。

例如，如果吸烟者患有除烟草之外无其他原因可解释的慢性，则应告诉吸烟者，“我认为您的咳嗽是吸烟所致。

如果您戒烟，咳嗽将会得到改善。

第三步、评估（Assess）：评估每一位吸烟者的戒烟动机与意愿戒烟动机和决心大小对戒烟成败至关重要，戒烟只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功。

通过询问戒烟的兴趣与意愿对戒烟动机做定性的判定是较简便易行的方法。

对有意戒烟者，应提供治疗于预：对不愿意戒烟者则运用5R法增强其戒烟动机。

第四步：帮助：（Assist）：提供戒烟帮助明确患者的戒烟意愿后，对于有意戒烟者，可以进行第4个“A”干预--提供戒烟帮助。

重点放在帮助制定戒烟计划、处理出现的戒断症状、指导使用辅助戒烟药物、咨询指导服务等。

劝阻及戒烟干预记录表

劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）

戒烟工作记录本

XX单位（）年度一、如何戒烟：1、戒烟从现在开始，完全戒烟或逐渐减少吸烟次数的方法，通常3～4个月就可以成功。

2、丢掉所有的香烟、打火机、火柴和烟灰缸。

3、避免参与往常习惯吸烟的场所或活动。

4、餐后喝水、吃水果或散步，摆脱饭后一支烟的想法。

5、烟瘾来时，要立即做深呼吸活动，或咀嚼无糖分的口香糖，避免用零食代替香烟，否则会引起血糖升高，身体过胖。

6、坚决拒绝香烟的引诱，经常提醒自己，再吸一支烟足以令戒烟的计划前功尽弃。

二、国际五日戒烟法主要是有组织地科学地执行戒烟计划。

要求：1、两餐之间喝６～８杯水，促使尼古丁排出体外。

2、每天洗温水澡，忍不住烟瘾时可立即淋浴。

3、在戒烟的５日内要充分休息，生活做到有规律。

4、饭后到户外散步，做深呼吸１５～３０分钟。

5、不要喝刺激性饮料，改喝牛奶、新鲜水果或果汁。

6、尽量避免吃家禽类食物，不要吃油炸食物、糖果和甜点。

7、多吃富含维生素Ｃ的蔬菜水果，以及维生素Ｂ类食品，安定神经排除尼古丁。

过了最初５天，可按下列方法保持戒烟“战绩”：1、饭后刷牙漱口，穿干净没烟味的衣服。

2、用钢笔或铅笔取代手持烟的习惯动作。

3、将大部分时间看报纸、书刊杂志、种花或工作学习上。

4、避免去酒吧或赴宴，避免与吸烟者在一起。

记住：戒烟成功之法宝是意志＋技巧。

三、配合药物治疗成功戒烟：据统计，在戒烟人群中，仅凭意志力戒烟并保持一年以上不复吸的成功率仅有3%！现代医学已经证实，大多数烟民戒烟的失败，并不能归咎于意志力不够坚强。

戒烟仅凭意志力是绝对不够的，还需要到医院寻求专业的帮助、接受正规医生的指导和治疗，通过联合心理、行为以及药物治疗，可以很好地缓解戒断症状，大大地降低复吸率。

在戒烟过程中服药，之后也能刺激大脑，产生少量的多巴胺，多巴胺能克服在戒烟过程中产生的戒断症状。

还有一个阻断级的作用，跟尼古丁受体结合以后，吸烟产生的尼古丁不能跟受体结合了，吸烟产生的愉悦的感觉就没有了。

目前国际上临床常用的戒烟药物伐尼克兰，在不同的戒断期服用的剂量是不同的，服用药物的第一周，并不要求完全戒烟，特别是对那些重度依赖的人也做不到。

劝阻及戒烟干预记录表

劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最咼，是戒烟的首选方法。
ห้องสมุดไป่ตู้2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后天（建议
第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第支烟2小时；戒烟第天9点吸第支烟，第二天11点吸第支烟。使用这种方法，患者必须选择天彻底停止吸烟（建议第7天）

控烟知识培训记录

烟草燃烧时产生的黑色粘稠液体，含有多种致癌物质和促癌物质。
吸烟对健康的危害
01
02
03
呼吸系统疾病
吸烟是慢性支气管炎、肺气肿和慢性气道阻塞的主要诱因之一。
心血管疾病
吸烟使冠状动脉血管收缩，造成心肌梗塞，同时增加患高血压的风险。
癌症
吸烟与多种癌症的发生有密切关系，尤其是肺癌、喉癌、食管癌等。
，为推动全社会的控烟工作做出贡献。
Part
02
烟草成分与健康影响
烟草中主要有害成分
STEP 01
尼古丁
STEP 02
焦油
又称烟碱，是烟草中主要的成瘾物质，对人体中枢神经系统有强烈的刺激和兴奋作用。
STEP 03
一氧化碳
烟草燃烧不完全时产生的有毒气体，与血红蛋白结合能力强，降低血液输氧能力。
为吸烟者提供戒烟咨询、心理辅导等服务，帮助他们成功戒烟。
控烟执法
加强控烟执法力度，对违反控烟规定的行为进行处罚，维护法律法规的严肃性。
个人层面戒烟方法
心理干预
通过心理咨询、认知行为疗法等方法，帮助吸烟者克服戒烟过程
中的心理障碍。
药物辅助
使用戒烟药物，如尼古丁替代疗法、抗抑郁药物等，减轻戒烟症
培训中，参与者掌握了有效的沟通技巧和劝导方法，能够更好地进行控烟宣传和劝导。
态度转变
参与者对控烟的认识更加深入，积极支持和参与控烟工作。
未来控烟工作挑战与机遇
挑战
烟草行业的干扰、公众对烟草危害认识不足、执法力度不足等。
机遇
政府加大对控烟工作的投入、公众健康意识提高、科技进步为控烟提供更多手段等。
战。
烟草对健康的危害

医院戒烟门诊实施方案

医院戒烟门诊实施方案随着吸烟对健康的危害日益凸显，戒烟工作成为了当前医院健康促进的重要内容之一。

为了更好地帮助吸烟者戒烟，提高戒烟成功率，特制定本实施方案。

一、建立戒烟门诊。

1.1 门诊设置。

医院应设立专门的戒烟门诊，明确戒烟门诊的位置、时间和联系方式，方便患者预约和就诊。

1.2 专业团队。

组建由心理医生、呼吸内科医生、护士等专业人员组成的戒烟团队，提供全方位的戒烟服务。

二、戒烟服务流程。

2.1 戒烟咨询。

吸烟者在就诊时，医生应主动询问吸烟情况，并进行戒烟意愿评估，为患者提供戒烟咨询。

2.2 制定个性化戒烟方案。

根据患者的吸烟情况和身体状况，制定个性化的戒烟方案，包括药物治疗、心理辅导等。

2.3 定期随访。

对已经开始戒烟的患者，应定期进行电话或门诊随访，了解戒烟效果，及时发现并解决戒烟过程中的问题。

三、宣传教育。

3.1 宣传栏设置。

在医院内设置戒烟宣传栏，发布戒烟知识、成功案例等信息，增强患者戒烟的信心。

3.2 开展健康讲座。

定期开展戒烟健康讲座，邀请专家讲解戒烟知识，提高患者对戒烟的认识。

四、建立戒烟档案。

建立患者戒烟档案，记录患者的吸烟史、戒烟方案、随访记录等信息，为患者提供持续的戒烟服务。

五、评估与改进。

定期对戒烟门诊的工作进行评估，根据评估结果及时调整和改进戒烟服务方案，提高戒烟成功率。

六、总结。

通过医院戒烟门诊实施方案的制定和实施，能够更好地帮助吸烟者戒烟，提高戒烟成功率，减少吸烟对健康的危害，为患者的健康保驾护航。

希望全体医务人员能够积极参与戒烟工作，为患者提供更好的戒烟服务。

健康教育活动宣传记录表

公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2012年6月1日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年9 月1日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人(签字）:李爱菊
填表时间: 2011 年10 月9日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人（签字）:李爱菊
填表时间：2011 年10 月10日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字)：徐曼曼负责人（签字）：李爱菊
填表时间：2011 年10 月29日
公众健康咨询活动记录表
填表人（签字）：徐曼曼负责人(签字）：李爱菊
填表时间：2011 年11 月14日。

控烟知识培训专题讲座记录(听众)

控烟知识培训专题讲座记录（听众）
摘要
本文档记录了控烟知识培训专题讲座的听众反馈和主要内容，旨在提供知识和意识的提升，进一步推动控烟工作的开展。

讲座反馈
- 听众对讲座内容表示满意，认为讲座内容生动有趣、易于理解。

- 讲座时长适中，没有过于枯燥的部分。

- 听众提出了一些问题和意见，包括关于控烟政策的具体执行细则、烟草行业监管等方面，希望在今后的讲座中深入探讨。

主要内容
1. 控烟政策概述：介绍了中国国内的控烟政策及其背景，包括《烟草专卖法》、《控制吸烟条例》等。

2. 烟草危害知识：向听众介绍了吸烟对身体健康的危害，重点强调了吸烟与肺癌、心脑血管疾病等的关系。

3. 二手烟危害：讲解了二手烟所带来的危害，指出吸入二手烟也存在健康风险。

4. 推动控烟工作：鼓励听众在日常生活中积极参与控烟工作，如向吸烟者提醒不吸烟区域等。

5. 戒烟辅助措施：介绍了戒烟的各种方法和辅助措施，包括尼古丁替代疗法、心理辅导等。

下一步计划
- 根据听众的反馈和问题，组织更多的专题讲座，重点回答听众提出的疑问，并详细讲解控烟政策的具体执行细则。

- 加大宣传力度，提高公众对控烟工作的关注度，鼓励更多人积极参与到控烟行动中。

- 组织相关的培训课程，提高烟草行业从业人员的监管意识和责任感。

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请注意：以上所提供的信息仅供参考，并不代表法律建议或确凿事实。

如需详细了解相关法律内容，请咨询专业法律机构或相关部门。

戒烟门诊问卷登记表

戒烟门诊登记表∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。

∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。

∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。

∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。

∙请在正确答案方格内加上√。

A1）性别1. □男2. □女A2）年龄：________周岁A3）教育程度1. □没上过学2. □小学3. □初中4. □高中/中专5. □大专6. □大学本科或以上A4）职业1. □工人2. □农民3. □军人4. □公务员5. □商业、服务业人员6. □专业技术人员7. □教师8. □医务人员9. □学生10. □公司企业管理人员11. □离退休人员12. □无业A5）您现在的身体健康情况如何？1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差请选择最接近您本人情况的答案：B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？1. □每天吸_______支烟2. □偶尔吸，不是每天吸3. □没有吸过------（终止填写）B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）1. □在家时2. □工作时3. □休闲时4. □沉闷或消磨时间时5. □希望集中精力时6. □感到紧张时7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时9. □饭后 10. □饮酒时11. □其他，请说明-1-B5）您尝试过戒烟吗？1. □没试过2. □尝试过（请回答方格内的问题）B7）您现在想不想戒烟？1. □-3-B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）困难程度C1）您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）1. □ 本院的医生/护士2. □ 宣传资料3. □ 报纸或传媒4. □ 亲友、同事5. □ 其他来源，请注明E1）用药情况（医生填写）1. □ 未使用药物2. □ 盐酸安非他酮________盒3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒4. □ 可乐定________盒5. □ 其他___________（药物名称）______盒E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。

医院戒烟门诊诊室5A戒烟法

医院戒烟门诊诊室5A戒烟法戒烟门诊或相关科室的戒烟医生应掌握5A法帮助吸烟者戒烟。

帮助吸烟者戒烟的5A技能包括：询问（ask）、建议（advice）、评估（assess）、帮助（assist）和安排随访（arrangefollow-up）。

第一步、询问（Ask）：询问并记录患者吸烟情况治疗烟草依赖的第一步措施是识别吸烟者，识别胡烟者本身就能增加医生的戒烟干预率。

有效识别吸烟壮况不仅为成功干预（医师建议和治疗）打开入口，而且使医生能根据患者的吸烟情况和戒烟意愿选择适当的干预措施。

所有医务人员须利用每次机会，尽可能识别每位吸烟者，包括从未出现过任何与吸烟有关症状的患难与共者。

通过提出诸如“你过去30天是否吸烟？”等恰当、简单的问题即可识别出吸烟者。

如果患者吸烟，不应询问吸烟年限、吸烟量对戒烟的兴趣。

将吸烟壮况记录在病历上或者录入信息系统。

在病历中标明吸烟者所处的阶段，为下一次干预作提示的做法值得推荐。

要注意随时更新记录。

住院时识别出所有吸烟者并予以干预是进行戒烟干预的良好时机。

医师和医疗保健系统应于每次诊疗时识别出所有吸烟者，并使之规范化、制度化。

通过规范职责，可确保每位患者，每次就诊时，其吸烟状况都会被询问并记录。

建议利用门诊筛查系统（如：将吸烟情况纳入生命体征：在患难与共者病历上粘贴吸烟情况的标签；利用计算机提醒系统等替代方法）完成对吸烟者的识别。

对所有吸烟的患者，不要注意询问既往疾病史，如癫痫发作史、药物过敏史、最近半年体格检查情况等。

第二步、建议（Advice）：积极劝说所有吸烟者戒烟在完成患者吸烟状况筛查后，下一步就是强化患者的戒烟意识，明确、有力地反复提出个性化的戒烟建议。

所谓个性化，就是劝告要结合吸烟者的年龄、身份、健康状况、病史、吸烟行为特点等，强调戒烟的重要性，有针对性地解释戒烟的理由。

可向病人发放文字宣传材料作为补充。

注意关于吸烟危害的宣传教育应客观，避免夸大其词。

有条件者，可以通过仪器（如：CO呼出量分析仪）测试的方式刺激吸烟者做出戒烟的决定。

戒烟门诊的标准

戒烟门诊的标准
1.该门诊应设有专业的医生和护士，具有相关的戒烟治疗经验和资质。

2. 门诊设备齐全，包括烟草依赖性测试工具、吸烟行为评估工具、呼吸功能检测仪器等。

3. 门诊应提供详细的戒烟咨询和治疗方案，包括如何应对戒烟的身体和心理反应，如何采取行为疗法和药物治疗等。

4. 医生应对每个病人进行个性化的戒烟治疗方案制定，并根据实际效果进行调整。

5. 门诊应定期组织戒烟宣传和教育活动，提高公众对戒烟的认识和重视程度。

6. 门诊应保证患者的隐私和机密性，不得泄露患者的个人信息和治疗记录。

7. 门诊应定期对戒烟治疗效果进行评估和统计，以便对治疗方案进行优化和改进。

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