医院感染管理工作实操：巧用感染管理“指挥棒”

综合考核基本原则
考核内容
后台数据
实地检查
持续改进
其他
传染 病迟 漏报
院感 病历 迟漏 报
环境 卫生 学监 测
35岁 以上 首诊 血压
各科 室专 科检 查表
专项 检查 表
上一 季度 整改 情况
一票 否决
突发 事件
加分 项
扣款 项
综合考核基本原则
每 年 更 新
表 决 通 过
考核科室分类
KPIΒιβλιοθήκη Baidu
3分
5分
预约考试
了解基础 免疫发放 复习资料
注射疫苗
科室院感兼 职人员请教 或自学
• 外科手卫生管理
• 摄像头实时监控 • 汇总数据发至手术群 • 重点问题发给兼职医生
和科主任 • 汇报主管院长
手卫生管理
• 统一检查标准 • 制定考核规则 • 兼职人员每月检查 • 专职人员定期检查
手卫生管理
医技科室、社区起评分5分，一人洗手不合格减2.5分 非护理病区、非病区医疗：起评分4分，医生、护士一人 洗手不合格减2分，保洁洗手合格加1分 护理病区、医疗病区起评分4分，医生、护士、保洁、一 人洗手不合格减2分，护工、家属洗手合格每人加1分
液
流行病学采 样
• 随机采样
• 每一点不合格减1分
• 流调采样不合格整 改后微生物密度下 降不明显或合格率 低于80%减全部专 项分
35岁以上首诊测血压率
• 每季度抽取3天以上门诊患者数据 进行计算
• 儿科、医技科室等无此项考核内容 • 产科、急诊科为手工记录无此项考
核内容 • 测血压率≥90%为满分5分，89-80%
医生
护士
保洁
家属
护工 月嫂
医技科室、社区
非医疗病区、非护理病区 医疗病区、护理病区
电梯 工
保安
物业公司
每年春节后培训
后勤
总务
每年 安全 月培 训
日常检查
• 每年度根据上一年度薄弱环节修订检查标准 • 检查表由2014年的24个增加至2019年的34个 • 召开会议对检查标准进行解读 • 每区域一张专科检查表，每季度随机检查，无检查次数限制，累计得分
10分
多重耐药菌追踪检查
多
重
职能部门职责
修订制度
耐 药
检出、报告、预警
举办3场培训
菌
科室细化制度
管
隔离方式
制定检查标准
理
公示方式
监控多耐病例
信息传递 清洁消毒
追踪检查 无菌标本多重耐药菌院 内感染病例督导
职业防护
科室根据疫情变化，调整防护用品使用 接触血液体液分泌物应戴手套 可能发生喷溅的操作戴护目镜或面屏 正确使用一次性普通口罩、医用外科口罩、医用防护口罩 隔离衣正确使用 正确使用拖鞋 正确处理针头等锐器 针刺伤初步处理正确 艾滋病职业暴露处理流程正确 知晓职业防护基本知识
评价准则 发生概率3分或结果严重性10--12分
发生概率2分或结果严重性7--9分 发生概率1分或结果严重性4--6分
入职一 对一
兼职人 员日常 检查
专职人员日 常检查
手卫生管理
入职流程
人力资源处 领通知单
试工合格领 奖金
到行政科室 报到
试工鉴定院 感处签字
试工鉴定签 字
一对一考核
临床科室试 工
为3分，<80%为0分
• 多重耐药菌追踪检查 • 职业防护检查 • 医疗废物检查 • 应急演练 • 管路操作考核
• 20分
专项检查
管理本检查 ATP荧光检测 洗手考核 外科洗手考核 手卫生依从性检查 管路管理检查 Ⅰ类切口抗生素使用管理 传染病知识考核 消毒产品检查 消毒器械检查 上级临时要求而制定的考核表
B 低1
C
D
对医院的财产、经营活动有较小影响 不易造成医疗工作中断、对医院公共声誉影响小
有完善的应急准备
严重程度
频次
风险 量化 程度 分值
描述
高
3
每年内已多次发生，近3个月内发生 过
中2
3年内发生大于1次
低 1 从未发生过或根本不太可能发生
人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备
风险等级 重要风险 中度风险 一般风险
应急演练
科室 感染疾病科 门诊部 医疗病区、护理病区、ICU 非护理病区、非病区医疗 社区、医技科室 总务处（保洁）
演练内容 呼吸系统传染病或接触隔离传染病 疑似传染病接诊与处置 医院感染暴发或职业暴露 针刺伤应急演练 针刺伤处理 医疗废物遗撒
全院各区域自行 启动演练
锻炼科室和院感 的应急能力
• 三管操作监测 • 过程管理 • 主动申请考核科室加分
巧用感染管理“指挥棒”
航空总医院 医院感染管理处
医院感染管理特点
• 全过程全要素全环节 • 包含所有管理环节 • 医院保底工程 • 院长的乌纱帽 • 投入与产出不成比例 • 专职人员专业能力局限
医院感染管理特点
• 病区化管理 • 多头管理 • 多地管理 • 管理内容不同 • 科室之间无可比性 • 一把尺子无法衡量所有科室
10分
护理病区
病房医疗 病区
非护理病 区
非医疗病 区
医技科室
社区
考核方案+35个表格
科室风险评估
护士长
院感医生
专职人员
风险科 室评估
院感护士
低风险科室
中风险科室
高风险科室
科室风险评估
高
风
增加起评分、增加检查频次、重点监控
险
中 风
每季度检查
险
低
风
降低起评分，每季度检查
险
KPI考核打分表
区域与专科相结合、84个点位、47个区域全覆盖
日常检查
• 病房有针对科室工作的感染控制管理制度，每年至少有两 个新增或修订制度或流程
• 布局合理，硬件不足情况下，软件管理能够弥补 • 打开后的一次性物品及时使用（如：独立包装的棉签一次
病历迟漏报
传染病病例
• 每季度科室上报病例≥100例，每例迟漏报减0.5分 • 每季度上报≤99例，每例迟漏报减1分
院感病历
• 漏报医院感染病例：每例减1分 • 无菌标本多重耐药菌医院感染病历：每例减1分 • 涉及的护理单元扣分体现在其他项目上
环境卫生学监测
重点科室
专项采样
非重点科室
手.物表. 空气.消毒
A
B 高3
C
D
A
描述
极易引起医院感染暴发 对医院的财产、经营活动造成重大影响 极易造成医疗工作中断、严重影响医院声誉
应急准备差 可能引发医院感染造成医院感染暴发
B 中2
可能对医院的财产、经营活动造成重大影响
C 可能造成医疗工作中断对医院公共声誉有一定的影响
D
有较完善的应急准备
A
引起医院感染机会小不易造成医院感染暴发
• 降低透析室插管患者血流感染 • 观察透析室上下机操作 • 组织与静脉输液小组交流 • 制定改进措施 • 措施实施后没有导管感染发生
管路操作
风险评估 改进计划 培训计划 持续改进 自查记录 管理记录 监测记录 年度总结
管理本
风险管理
风险评估
年度计划
落实措施
年度总结
风险管理
严量 风 重化 险 程分 后 度值 果