合理应用抗菌药物

合理应用抗菌药物
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合理应用抗菌药物的定义：
在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。

临床常用抗菌药物分类：
●β-内酰胺类抗生素(略)
●氨基糖苷类（硫酸庆大、依替米星、阿米卡星）
●大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）
●林可酰胺类（林克霉素、克林霉素
●磺胺类（复方磺胺甲恶唑）
●喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、莫西沙星
●糖肽类（替卡拉宁、万古霉素、去甲万古霉素）
●四环素类（米诺环素）
●磷霉素类（磷霉素）
●硝咪唑类（甲硝唑）
●其它抗菌药物
β内酰胺类：
1.青霉素类（青霉素、阿莫西林、氟氯西林、磺苄西林）
2.头孢类（一、二、三、四代头孢）
一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒
二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢克洛、头孢孟
多酯
三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、
头孢地嗪、头孢哌酮、头孢特仑新戊酯
四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟
3.头霉素类（头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑）
4.碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南、比阿培南）
5.单环β内酰胺类（氨曲南）
6.β内酰胺酶抑制剂复方制剂（阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦）
β内酰胺类常用抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点
青霉素类
常用药物：青霉素、阿莫西林、氟氯西林、磺苄西林
青霉素类－青霉素G优势
●组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度；杀菌作用强、毒性低；
●对不产酶葡萄球菌属、A和B组溶血性链球菌（猩红热、蜂窝织炎、丹毒等）、
肺炎链球菌高度抗菌活性，阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；肠球菌属一般中度敏感；
●部分杆菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、李斯特菌、放线菌高度敏感；炭疽芽胞杆菌敏感、白喉棒状杆菌首选药物；
●各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体病、鼠咬热）敏感；
●对大多数厌氧菌有高度活性，为破伤风梭菌（破伤风）、产气荚膜梭菌（气性坏疽）首选药物；
青霉素G的不足
●可引起严重的过敏反应;
●对脆弱拟杆菌作用差；
●对各种ß内酰胺酶均不稳定;
●不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；
●抗菌谱窄、对大多数革兰阴性杆菌无效；
●对青霉素中度敏感或低度耐药（PISP）以及高度耐药（PRSP）的肺炎球菌呈升高趋势。

注意事项：
●无论何种途径给药必须详细询问有无青霉素及其他药物过敏史，并须先做青霉素皮试；
●全身应用大剂量青霉素可引起青霉素脑病；
●青霉素不用于鞘内注射；
●青霉素钾盐不可快速静脉注射；
半合成青霉素类－耐酶青霉素优势
●主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；
●对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的革兰阴性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性
半合成青霉素类－耐酶青霉素不足
●对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明显较青霉素为差；
●肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；
半合成青霉素类－广谱青霉素优势
●系青霉素侧链 位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌活性的广谱抗生素；
●对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部
分革兰阴性杆菌具抗菌活性；
●对肠球菌属优于青霉素；氨苄西林为肠球菌感染的首选药；但对粪肠球菌氨苄西林较阿莫西林弱；
●对卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和脑膜炎奈瑟球菌高度敏感；
●对厌氧菌和放线菌与青霉素相似；
半合成青霉素类－广谱青霉素不足
●对各种β-内酰胺酶的稳定性差；现用现配
●对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等耐药；
●对革兰阳性球菌抗菌活性略逊于青霉素;
●关注其不良反应-皮疹。

抗假单胞菌青霉素优势
●常用品种：哌拉西林（或＋他唑巴坦）、替卡西林＋克拉维酸、阿洛西林、美洛西林；
●对G+菌、G-菌均有良好作用，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性；
●对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性；
●对其他厌氧菌及放线菌敏感；
抗假单胞菌青霉素不足
●对β-内酰胺酶稳定性差；
●对G+菌较氨苄差，对大多数G-菌与氨苄相当，对脆弱拟杆菌不敏感（哌拉西林除外），
●半衰期短，每日分3－4次给药，不易透过血脑屏障；
复合青霉素
●一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）
●半合成广谱或抗假单胞菌青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制
头孢菌素类
一代头孢菌素
常用药物：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒
一代头孢抗菌谱和抗菌活性优势
●对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；
●革兰阳性厌氧球菌敏感; 头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；
●对青霉素酶稳定，但对其他β-内酰胺酶稳定性差；对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，
一代头孢菌素不足
●抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；G-菌作用差，脆弱拟杆菌耐药
●半衰期短，不易透过血脑屏障；有一定肾毒性；
●常用品种：头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒；
；
二代头孢菌素
常用药物：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢克洛、头孢孟多酯二代头孢优势
●兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，大多数厌氧菌敏感；二代头孢菌素不足
●对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；脆弱拟杆菌耐药
●抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；
药物相互作用
头孢克洛：
﹡头孢克洛与呋塞米，依他尼酸，布美他尼等强效利尿药、卡氮芥、链左星等抗肿瘤药及氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物与本品合用有增加肾毒的可能。

﹡克拉维酸可增强本品对某些因产生β内酰胺酶而对本品耐药的革兰阴性杆菌的抗菌活性。

﹡口服丙品的排泄磺舒可延迟本
﹡长期服用本品可致菌群失调引发继发性感染
头孢孟多酯
﹡如果需进行头孢孟多和氨基糖苷类抗生素联合使用，必须分别注射于不同部位。

不可将头孢孟多和氨基糖苷类混于同一注射器。

﹡应用本品期间饮酒可出现双硫仑样反应，故本品在应用期间和以后数天内应避免饮酒和含酒精的饮料。

﹡本品含有碳酸钠，因而于含有钙或镁的溶液（复方氯化钠、复方乳酸钠）有配伍禁忌，不能混合在同一容器中，必须合用时，应分开在不同容器中给药。

﹡头孢孟多与氨基糖苷类、多粘菌素类、强效利尿剂、合用可增加肾毒可能
头孢呋辛
﹡头孢呋辛与氨基糖苷类强效利尿剂、合用可增加肾毒可能，有抗梅毒螺旋体活性
﹡头孢呋辛对葡萄球菌和革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶相当稳定，是1～3代头孢菌素中最稳定者；
﹡头孢呋辛能进入炎性脑脊液达治疗浓度
﹡血半衰期较短，无显著肾毒性；
三代头孢菌素
常用药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢特仑新戊酯、头孢地尼
抗菌谱和抗菌活性特点
●除头孢哌酮、头孢匹胺大多数对β-内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLs水解；
●头孢噻肟、头孢曲松、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌、等于或优于一代头孢，对青霉素不敏感及耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对大多数厌氧菌具抗菌活性；
●胆汁、脑膜炎症脑脊液中浓度高（头孢哌酮除外）；
●基本无肾毒性；
●对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；但脆弱拟杆菌、艰难梭菌耐药；
●头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。

三代头孢菌素-具抗假单胞菌活性
●头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强；
药物相互作用：
头孢地尼
﹡避免与铁剂和抗酸药合用，如果合用不能避免，应在服用本品3小时以后再使用；
﹡铁制剂的体征、症状及治疗为由于可能导致头孢地尼的吸收降低约10%，因此建议避免与此类药物合用。

如果合用不能避免，二者的给药间隔应大于3小
﹡本品可能抑制肠道细菌产生维生素K。

﹡抗酸药（含铝或镁）的体征、症状及治疗为由于可导致头孢地尼的吸收降低而使其作用减弱，因此应在服用本品2个小时以后方可使用抗酸药物
头孢唑肟
﹡与香豆素类药合用时，有增强香豆素类药作用的可能，
﹡与强效利尿剂、其他头孢菌素与氨基糖苷类抗生素合用肾毒性增加。

﹡本品溶解后在室温下放置不宜超过7小时，冰箱中放置不宜超过48小时。

头孢他啶
﹡在碳酸氢钠注射液中的稳定性次于其他注射液，不宜用此注射液稀释；
﹡与氨基糖苷类抗生素不应混合在同一给药系统或注射器内；
﹡有报道万古霉素加入头孢他啶注射液后会出现沉淀，因此在先后给予两种药物的过程中，必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统；
﹡本品合并使用口服避孕药，降低口服避孕药的疗效。

﹡头孢他啶与氨基糖苷类抗生素联合使用，其功效是加合的，对于某些菌株，具有明显的协同作用；
﹡本品穿透完整的血脑屏障能力差，所以炎症不存在的时候，在脑脊液中的浓度很低，当脑膜有炎症时，脑脊液内则会达到4-20mg/L或更高的治疗浓度。

头孢曲松
﹡头孢菌素类静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药(间羟胺、去甲肾上腺素等)、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙醇、维生素B族、维生素C 等时将出现混浊。

由于本品的配伍禁忌药物甚多，所以应单独给药。

﹡应用本品期间饮酒或服含酒精药物时在个别病人可出现双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物
﹡不得用于高胆红不素血的新生儿和早产儿的治疗。

如果新生儿（小于28天）需要使用含钙的静脉输液包括静脉输注营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松-钙沉淀物的风险。

头孢甲肟
﹡呋喃苯胺酸利尿剂：有报导与其他头孢类抗生素并用可使肾功能障碍加重，故并用时应注意肾功能。

﹡乙醇（饮酒）：由饮酒而摄取乙醇，有时出现潮红恶心、心动过速、多汗、头痛等，故在用药期间及用药后至少一周内应避免饮酒而摄取乙醇。

头孢地嗪
﹡丙磺舒可延迟本品的排泄
﹡本品可加强具有潜在肾毒性药物的毒性作用如与氨基甙类、两性霉素B 、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应密切监测肾功能
头孢哌酮钠
﹡本品与氨基糖苷类抗生素(庆大霉素和妥布霉素)联合应用时对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的某些敏感菌株有协同作用。

﹡本品能产生低凝血酶原血症、血小板减少症，与下列药物同时应用时，可能引起出血：抗凝药肝素，香豆素或茚满二酮衍生物、溶栓药、非甾体抗炎镇痛药（尤其是阿司匹林、二氟尼柳或其他水杨酸制剂）及磺吡酮等。

﹡本品化学结构中含有甲硫四氮唑侧链，故应用本品期间，饮酒或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现嗜睡、幻觉等双硫仑样反应。

因此在用药期间和停药后5天内，病人不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。

﹡本品与氨基糖苷类抗生素联合用药时不可同瓶滴注，因可能相互影响抗菌活性。

﹡本品与下列药物注射剂有配伍禁忌：阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、甲氯芬酯、阿马林(缓脉灵)、苯海拉明、门冬酸钾镁、盐酸羟嗪(安太乐)、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、喷他佐辛(镇痛新)、抑肽酶等。

四代头孢菌素
常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟
抗菌谱和抗菌活性特点
●对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强；
●与β-内酰胺酶的亲和力低，对β-内酰胺酶稳定性更强；
●对AmpC酶（β-内酰胺酶）亲和力低；
●与第三代无交叉耐药；
●对球菌作用增强，对MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌作用差；
●头孢吡肟对耐青霉素的肺炎球菌有强大的作用，对绿脓杆菌与头孢他啶相似，但对部分头孢他啶耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效；
●对阴沟肠杆菌较头孢他啶强2～4倍；
药物相互作用
头孢吡肟
﹡和多数β-内酰胺类抗生素一样，由于药物的相互作用，头孢吡肟溶液不可加至甲硝唑，万古霉素，庆大霉素，妥布霉素或硫酸奈替米星，氨茶碱溶液中。

﹡头孢吡肟浓度超过40mg/ml时，不可加至氨苄青霉素溶液中。

﹡如有与头孢吡肟合用的指征，这些抗菌素应与头孢吡肟分开使用。

﹡头孢吡肟可引起尿糖试验假阳性反应。

建议使用本品治疗期间，使用葡萄糖氧化酶反应检测方法。

其它β-内酰胺类抗生素－头霉素类
常用药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺；
抗菌谱和抗菌活性特点
●对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰胺酶，但可被AmpC酶水解；
●对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染；
药物相互作用
头孢西丁
﹡头孢西丁钠与氨基糖苷类抗生素合用时，有协同抗菌作用，但合用时会增加肾毒性。

﹡头孢西丁钠与速尿等强利尿剂合用时，可增加肾毒性。

﹡头孢西丁钠与丙磺舒合用时可延迟本品的排泄，提高头孢西丁的血药浓度及延长半衰期。

﹡头孢西丁钠可影响酒精代谢，使血中乙醛浓度上升，导致双硫仑样反应(面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低，以及嗜睡、幻觉等)。

头孢美唑
﹡对青霉素或头孢菌素类药有过敏史的患者，使用头孢美唑时须进行皮试。

﹡头孢美唑与氨基糖苷类药属配伍禁忌，联用时二者不能混合于同一溶器中。

﹡使用头孢美唑的病人用药期间和用药后1周内避免饮酒，以免发生双硫仑反应。

﹡头孢美唑药液宜现配现用，不宜配制后久置。

头孢米诺
﹡本品与氨茶碱、磷酸吡哆醛配伍会降低效价或着色，故不得配伍；
﹡与呋喃硫胺、硫辛酸、氢化可的松琥珀酸钠及腺苷钴胺配伍后时间稍长会变色，故配伍后应尽快使用；
﹡与利尿剂（呋喃苯胺酸等）合用有可能增加肾毒性，应谨慎使用。

﹡动物实验证实，本品影响酒精代谢，使血中乙醛浓度上升，显示双仑醒样作用，故用药期间或用药后禁酒。

其它β-内酰胺抗生素－单环酰胺类
抗菌谱和抗菌活性特点
●对G-菌包括绿脓有强效，与哌酮相似；对产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆
菌属、黄杆菌属耐药；
●对G+菌、厌氧菌无效；
常用药物：氨曲南
药物相互作用
氨曲南
﹡可与氯霉素磷酸酯、硫酸庆大霉素、硫酸妥布霉素、头孢唑啉钠、氨苄青霉素钠联合使用
﹡和萘呋西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。

其它β-内酰胺抗生素－氧﹡碳青霉烯类
常用药物：美罗培南、亚胺培南、比阿培南
抗菌谱和抗菌活性特点
●抗菌谱广、抗菌作用强，对MRSA、粪肠球菌和屎肠球菌无抗菌活性，多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌耐药；
●对β-内酰胺酶高度稳定，脑膜炎症时脑脊液中可达到有效浓度；
●多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的严重感染，用于铜绿假单胞菌感染时，注意疗程中某些菌株可出现耐药；
●脆弱拟杆菌等厌氧与需氧菌混合感染的重症患者。

●病原未明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。

药物相互作用：
美罗培南
﹡对β-内酰胺抗生素过敏患者慎用。

﹡严重肝、肾功能障碍者慎用。

﹡支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等过敏体质患者慎用。

﹡癫痫、潜在神经疾患患者慎用。

﹡本品与齐多夫定、昂丹司琼、多种维生素、多西环素、地西泮、葡萄糖酸钙和阿昔洛韦等药有配伍禁忌。

﹡溶液的配制：以适宜溶液稀释后在15～30分钟内静脉滴注或用无菌注射用水稀释后在3～5分钟内静脉注射。

亚胺培南
﹡丙磺舒与亚胺培南/西司他丁钠合用，可使亚胺培南血浆半衰期延长。

﹡亚胺培南/西司他丁钠与氨基糖苷类抗生素合用时，对某些分离的假单胞菌有协同抗菌作用。

﹡亚胺培南/西司他丁钠与环孢霉素同用，可增加神经毒性作用。

﹡亚胺培南/西司他丁钠与茶碱同用，可发生茶碱中毒(恶心、呕吐、心悸、癫痫发作等)，其可能的机制为合用时可能增加了中枢神经毒性作用。

﹡有报道，亚胺培南与更昔洛韦合用，可引起癫痫发作。

﹡亚胺培南/西司他丁钠可使伤寒活疫苗的免疫反应减弱，其可能的机制是本品对伤寒沙门菌有抗菌活性。

﹡泰能可导致中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染。

比阿培南
﹡本品与丙戊酸合用时，可导致丙戊酸血药浓度降低，有可能使癫痫复发，因此本品不宜与丙戊酸类制剂合用。

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