03-14-传染性非典型肺炎

一、学习要点

㈠概述

传染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸系统传染病，又称为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）。主要通过短距离飞沫、接触患者呼吸道分泌物及密切接触传播。临床上以发热、头痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰为特征，严重者出现气促或呼吸窘迫。

㈡病原学特点

SARS冠状病毒是一种单股正链RNA病毒，其基因和蛋白与已知的人类和动物冠状病毒差异较大，完全属于新一类的冠状病毒。病毒颗粒直径80～140nm。SARS病毒能在Vero 细胞和猴肾细胞中培养繁殖。将SARS病毒接种于猴子，可出现与人类相同的临床表现和病理改变。SARS冠状病毒对外界的抵抗力和稳定性要强于其它人类冠状病毒。但当暴露于常用的消毒剂或固定剂后即失去感染性。SARS病毒特异性IgM抗体在急性期或恢复早期达高峰，约3个月后消失。IgG抗体较迟出现，但可长时间维持高滴度，IgG抗体可能是保护性抗体。

㈢流行病学特点

传染源：患者是主要传染源，尤其是急性期患者传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）。潜伏期患者传染性低或无传染性，康复患者无传染性。本病未发现慢性患者。从果子狸、貉等野生动物体内可分离出与人SARS病毒基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。

传播途径：短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，SARS病毒以气溶胶颗粒的形式喷出后被易感者吸入而感染。接触患者的体液或分泌物亦可导致感染。SARS亦可通过实验室传播。

易感人群：人群普遍易感。发病者以青壮年居多。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。患病后可获得较持久免疫力。

流行特征：传染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在广东省出现，随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津、河北、香港、台湾等26个省、直辖市、自治区、特别行政区。2003年初迅速波及越南、加拿大、新加坡等30多个国家和地区。本次流行全球

累计感染8千多人，死亡900余人。该次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象，医务人员发病约占20％。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例。SARS具有传染性强、群体发病、病死率较高等特点。该病流行对人民健康构成严重威胁，对社会、经济带来巨大冲击。我国将其列入法定传染病管理范畴，列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。

㈣临床特点

潜伏期多为3～5d。典型患者起病急，以发热为首发症状，体温常超过38℃,呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程为1～2周。伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹泻。常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。可有干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显，部分患者可闻少许湿啰音。病情于10～14d达到高峰，可出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难。这个时期易发生呼吸道的继发感染。病程进入2～3周后，发热渐退，其它症状与体征减轻乃至消失。肺部炎症的吸收和恢复则较为缓慢。

轻型患者临床症状轻，病程短。重症患者病情重，进展快，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情似较成人轻。有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。

㈤诊断

诊断依据:

1. 流行病学资料①与发病者有密切接触史、或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行的区域。

2. 症状与体征起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃；可伴有畏寒、头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰；可有胸闷，严重者出现呼吸窘迫或呼吸困难。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。

3. 实验室检查外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少。胸部X线检查可发现肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。特异性病原学检查可发现血清SARS-CoV抗体阳性，分泌物SARS-CoV RNA检测阳性。

诊断标准：

1．临床诊断病例对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS-CoV RNA检测阳性，或血清SARS-CoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。

2．疑似病例：对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证；对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。

3．医学隔离观察病例：对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应进行医学隔离观察2周。4.重症SARS的诊断标准：具备以下任何一项，均可以诊断为重症SARS。①呼吸困难，呼吸频率＞30次/min；②明显低氧血症，

氧合指数低于300 mm Hg，或动脉血氧分压（PaO

2）<70mmHg，或动脉血氧饱和度（SpO

2

）

〈93％；③多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48h内病灶进展＞50％；④休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

㈥治疗

目前尚缺少特异性治疗手段。临床上以对症支持治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。

⒈隔离和护理按呼吸道传染病隔离和护理。疑似病例与临床诊断病例分开收治。密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO

2

或动脉血气分析、血象、胸片以及心、肝、肾功能等。提供足够的维生素和热量，维持水、电解质平衡。病人在隔离初期，给予心理辅导非常重要。

⒉一般治疗卧床休息；避免用力和剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳，咳痰者给予祛痰药；发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药，或给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温；有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理；早期可给予持续鼻导管吸氧。

⒊氧疗出现气促或PaO

2<70mmHg或SpO

2

<93％者,应给予持续鼻导管或面罩吸氧。

重症患者的抢救可采用气管插管或切开、呼吸机给氧。

⒋糖皮质激素应用糖皮质激素的治疗应有以下指征之一：①有严重中毒症状，