ERCP术后并发症的观察和处理
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ERCP术后并发症的观察和处理
陶中原
消化内镜科
ERCP操作四大并发症：
胆管炎：通畅引流，PTBD
胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架
穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识
出血：比重上升,内镜止血操作要求高
ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%．
ERCP related perforation
ERCP穿孔诊断
腹部平片：腹腔／后腹膜游离气体和 ／或造影剂
CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查
腹腔内游离气体：手术 后腹膜单纯气体：保守 膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎
积气
皮下积气
腹腔/后腹膜积气引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化 液从穿孔处漏出.
ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000):
type I, 十二指肠侧壁穿孔； type II ，乳头周围穿孔; type III ，胆管远端穿孔; type IV，后腹膜积气.
type I:
type II:
ERCP穿孔的早期表现
右上腹痛和后背痛(程度剧烈) 肌紧张 皮下积气(捻发感) 心率增加 发热，白细胞升高(较晚，12h )
ERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%， 死亡率16-18%。
ERCP穿孔的高危因素：
1) 患者相关因素:
SOD,老年／女性患者,胆红素水平正常, 曾经出现PEP, 解部 改变如 乳头憩室,Billroth II术后等．
2) 技术相关因素:
插管困难, 长时间操作, 预切开, 球囊乳头扩张,非熟手操作．
EST出血的内镜处理
电凝、氩气电离止血
内镜上止血夹
粘膜下注射止血
金属支架置入止血
十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物
开腹直视下缝扎止血
谢谢！
尽早手术?保守治疗? 未达成共识
早期手术加重创伤,向家属解释困难. 保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡 率非常高.
传统上,ERCP穿孔采取手术治疗
type I型穿孔:开腹手术 type II and III型转开腹手术指征:
严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.
大量造影剂漏出 残石或网篮嵌顿 大量的皮下积气 保守治疗失败
type I型穿孔,现场内镜修补
开腹手术目标:
1) 控制毒血症:(引流后腹膜, 腹腔内积 液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮 2) 修复穿孔,转流消化液
type II and III型穿孔大部可以保守治疗
(50%
to 90%
)
建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或 /ERBD. PTBD引流胆系. type IV型 观察,无特殊处置
保守治疗措施
禁食 胃/十二指肠减压 抗生素 定时复查,重新评估 病情恶化,早期手术
诊治流程
ERCP操作中发现穿孔:
ERCP术后考虑穿孔
腹痛为最早出现的症状
EST术后出血
1、即时性出血 2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科 3.5%
EST出血的预防
1、梗阻性黄疸 2、凝血功能障碍 3、高血压 4、乳头肥厚 5、壶腹周围肿瘤
陶中原
消化内镜科
ERCP操作四大并发症：
胆管炎：通畅引流，PTBD
胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架
穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识
出血：比重上升,内镜止血操作要求高
ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%．
ERCP related perforation
ERCP穿孔诊断
腹部平片：腹腔／后腹膜游离气体和 ／或造影剂
CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查
腹腔内游离气体：手术 后腹膜单纯气体：保守 膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎
积气
皮下积气
腹腔/后腹膜积气引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化 液从穿孔处漏出.
ERCP 穿孔的分型(Stapfer. et al,2000):
type I, 十二指肠侧壁穿孔； type II ，乳头周围穿孔; type III ，胆管远端穿孔; type IV，后腹膜积气.
type I:
type II:
ERCP穿孔的早期表现
右上腹痛和后背痛(程度剧烈) 肌紧张 皮下积气(捻发感) 心率增加 发热，白细胞升高(较晚，12h )
ERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%， 死亡率16-18%。
ERCP穿孔的高危因素：
1) 患者相关因素:
SOD,老年／女性患者,胆红素水平正常, 曾经出现PEP, 解部 改变如 乳头憩室,Billroth II术后等．
2) 技术相关因素:
插管困难, 长时间操作, 预切开, 球囊乳头扩张,非熟手操作．
EST出血的内镜处理
电凝、氩气电离止血
内镜上止血夹
粘膜下注射止血
金属支架置入止血
十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物
开腹直视下缝扎止血
谢谢！
尽早手术?保守治疗? 未达成共识
早期手术加重创伤,向家属解释困难. 保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡 率非常高.
传统上,ERCP穿孔采取手术治疗
type I型穿孔:开腹手术 type II and III型转开腹手术指征:
严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.
大量造影剂漏出 残石或网篮嵌顿 大量的皮下积气 保守治疗失败
type I型穿孔,现场内镜修补
开腹手术目标:
1) 控制毒血症:(引流后腹膜, 腹腔内积 液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮 2) 修复穿孔,转流消化液
type II and III型穿孔大部可以保守治疗
(50%
to 90%
)
建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或 /ERBD. PTBD引流胆系. type IV型 观察,无特殊处置
保守治疗措施
禁食 胃/十二指肠减压 抗生素 定时复查,重新评估 病情恶化,早期手术
诊治流程
ERCP操作中发现穿孔:
ERCP术后考虑穿孔
腹痛为最早出现的症状
EST术后出血
1、即时性出血 2、延迟性出血 发生率0.5-12%，我科 3.5%
EST出血的预防
1、梗阻性黄疸 2、凝血功能障碍 3、高血压 4、乳头肥厚 5、壶腹周围肿瘤