ERC操作技巧和并发症
呼吸急救：人工呼吸与心肺复苏
自动体外心脏除颤器（AED）的普及，提高了非专业人员施救的效率。
规范标准
国际标准的统一，确保施救方法的有效性，提高救助质量。
普及教育
CPR和急救知识的推广，提升公众的救助意识和技能水平。
科技助力
智能设备和远程医疗技术的应用，提高了救助效率和精度。
呼吸急救的政策支持
政府对呼吸急救的政策支持至关重要，能够促进急救知识的普及，提高公众的救助意识和技能水平，为生命安全保驾护航。
呼吸急救的生命价值
重燃希望
CPR 能在心脏骤停时为患者争 取宝贵的抢救时间，将他们从 死亡边缘拉回来，给生命带来 新的希望。
守护家庭
CPR 能够保护家人的生命安全 ，让家庭免受失去亲人的痛苦 。
减轻痛苦
CPR 能够减轻患者因心脏骤停 带来的痛苦，改善他们的生存 质量。
回馈社会
CPR 能够帮助他人，维护社会 安全，体现社会责任感。
呼吸急救的禁忌症
患者已经恢复呼吸
如果患者已经恢复自主呼吸，无 需进行人工呼吸。
患者有明显外伤
如果患者有明显外伤，如骨折或 脊柱损伤，应先进行固定和保护 ，再进行呼吸急救。
患者有传染病
如果患者有传染病，如艾滋病或肝炎，应尽量避免直接接触患者，使用防 护措施。
呼吸急救的并发症
肋骨骨折
胸部按压用力过猛可能导致肋 骨骨折，尤其是老年人或骨质 疏松患者。
呕吐
患者在恢复意识后可能会出现 呕吐，应及时清理呕吐用力吹气可 能会导致肺部损伤。
感染
口对口吹气可能存在感染风险 ，建议使用单向阀或面罩。
呼吸急救的后续处理
保持呼吸道通畅
确保患者的气道畅通，并持续 观察呼吸情况。
防止低温
ERCP术后相关并发症分析及处理
【 摘要 】
目 的 分析经内镜逆行胰胆管造影（E RC P）后相关并发症发生的可能原因，探讨其处理方法，提高 ER CP
的 安 全性 。
方 法 对 2003 年1 月至2 005 年 1 月期间在我院行E RCP 检查的患者 42 5 例，进行回顾性分析总结，了解 ERCP
术 后各 种 并发 症发 生 原因 、伴 随症 状 及处 理方 法 。
术前禁食 8 小时，术前 15 分钟肌注安定 10 mg ，654- 2
理和预防对策。
20 mg。造影剂为 30%泛影葡胺，术后一周内随访症状，
1 资料和方法
体症，血常规和血淀粉酶等。
1. 1 资料
ER CP并发症的诊断：（1） 急性胰腺炎：ER CP术后
425 例 ERC P 检查和治疗的病例为 2003 年 1 月日至 血淀粉酶升高超过 500 u（somogy i 法）并出现的中上腹
作者体会插镜rcp是诊断与治疗胆道胰腺疾病的一个重要手段但可引起一些并发症严格掌握ercp治疗的指征术前用药预防放置胰管支架提高操作者技术水平及术后放置鼻胆管引流等可减少并发症
ERCP 术 后 相 关 并 发 症 分 析 及 处 理
苏秉忠 陈平 黄应龙 于金华 马丽丽
（内蒙古医学院第一附属医院消化内科，呼和浩特， 010050）
R esult s: 23 of 425 were accompanied wit h complicati ons, 6 acute pancreatitis and 15 cholangetitis healed wi th medi cal treatmen.1
patient got perforation,1 death of pancreatitis after EST.
ERCP介绍
ERCP术一、定义：经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)诞生于60年代后期，医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。
1968年首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术，可以成功显示胰胆管结构来诊断胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位等胰胆系统疾病。
1974年，Kawai、Classen等相继报道了ERCP下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，开辟了治疗性ERCP时代。
通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD）治疗急性化脓性梗阻性胆管炎、行胆管支架引流术、胆总管结石取石术等微创治疗。
随着影像技术的进步，MRCP 因其无创、无X线照射、不需造影剂等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法，ERCP逐渐转向胰胆疾病的治疗。
由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
在我国很多三级医院都开展了该类手术，技术已很成熟，安全性高。
近年来我们医院内镜检查治疗中心应用ERCP技术，先后为200多名胆管、胰腺病人解除了病痛，治愈率100%，很少有并发症出现。
ERCP技术是一种应用内窥镜进行诊断和治疗的新技术，对胆管和胰腺疾病的诊断准确率高于B超和CT，在诊断的同时还可以通过微创手术技术，对胆管结石、胆道狭窄、梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道蛔虫等疾病进行快速、安全、有效的治疗。
应用ERCP技术还可以通过内镜对外科胆囊切除后残留的结石或者结石再生进行治疗，从而避免再次手术，减轻患者的痛苦。
二、适应症1.胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫；2.不明原因的阻塞性黄疸；3.复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；4.胆胰先天性畸变，胆胰管汇流异常；5.胆胰手术、外伤后胆瘘、胰瘘、狭窄；6.胆囊切除、胆管手术后症状复发，奥狄氏括约肌功能紊乱；7.十二指肠乳头、壶腹部肿瘤；8.某些肝脏疾病。
EPCR
ERCP是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Endoscopic RetrogradeCholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
逆行胰胆管造影（ercp）经内镜逆行胰胆管造影是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠大乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管。
本法于1968年由mccunne氏首先报导，后由大井等人使本法日趋完善，近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ercp成功率逐年提高，目前已达90％左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。
一、适应症1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。
2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。
3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。
4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。
二、禁忌证1.严重的心肺或肾功能不全者。
2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。
3.严重胆道感染4.对碘造影剂过敏三、术前准备1.与胃镜检查相同，作碘造影剂过敏试验。
术前禁食6~8小时。
2.器械准备：十二指肠镜，ercp设备消毒（75％酒精浸泡消毒30’～60’）。
消毒注射器等。
3.术前用药：哌替啶50mg肌注，可静注解痉灵（buscopan）20mg。
四、操作要点1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少注气。
2.找准乳头：转动患者体位，以俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使乳头处于视野左上方，辩认及对准乳头开口，是插管成功的关键。
3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰管（erp）或胆管（erc）造影。
ERCP相关并发症治疗进展
small-cell lung cancer ： a population, study of the US SEER database and a Chinese Multi-Institutional Registry[J]. J Clin. Oncol,2017,35(11):1162-1170.[26] TAKIZAWA H ，KONDO K ，MATSUOKA H ，et al Effect ofmediastinal lymph nodes sampling in patients with clinical stage I non-small cell lung cancer [J]. J Med Invest, 2008,55 (1/2)：37-43.[7]王天佑，胸外科围手术期肺保护中国专家共识（2019版）专家组，•综述•E R C P相关并发症治疗进展窦磊综述，苗春木，刘长安&审校(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010)[摘要]经内镜逆行性胰胆管造影术（E R C P )起源于20世纪60年代，是一项集诊断与治疗于一体的医疗搡作％自该术式第一次被报道以来，越来越多的临床医生逐渐认识其对胆胰系统疾病的重要意义％因E R C P 自身本质上是一种侵入性、有创性的 搡作，所以也会发生并发症，逐渐被临床医生愈加关注％该文即通过检索数据库PubM ed 、E m base 、Cochrane library 、知网、万方， 对近年来的各类研究综合性地综述E R C P 相关不良事件的类型、危险因素及相关预防治疗的进展，为临床医生提供参考％[关键词]胰腺炎# O d d 括约肌功能障碍；出血；穿孔；综述D O I ：10. 3969/. issn . 1009-5519. 2021. 04. 018 中图法分类号：R575. 7 ;R657. 4文章编号：1009-5519(2021)04-0606-04 文献标识码：A中国医学基金会胸外科专业委员会.胸外科围手术期肺保护中国 专家共识（2019版）[J].中国胸心血管外科临床杂志，2019,26(9)835-842.[8]赵迪，聂铮.2种微创肺切除术治疗早期N SCLC 的疗效及安全性的比较观察[J ].实用癌症杂志，2018,33(7)!14--1144.(收稿日期：2020-04-02修回日期：2020-11-12)经内镜逆行性胰胆管造影术（E R C P )，起源于20 世纪60年代后期，1968年美国学者W I L L I A M 等首 次报道了 E R C P ，通过十二指肠镜找到十二指肠乳头， 经十二指肠乳头开口处注人造影剂可以成功显示胰 胆管结构来诊断胆道梗阻、胰腺占位等胆胰系统疾 病。
儿童ERCP的应用及技巧
展望
• 儿童胆胰疾病内镜介入治疗应用前景广阔，相对 于外科手术，内镜介入治疗并发症少、死亡率低、 可重复进行，但在儿童，其适应病例的选择、长 期疗效、以及安全性等还待大规模临床应用观察。
头尾显示不清
全麻下行ERCP检查及胰管支架固定术，术中见主胰管扩张且有较多蛋白 栓塞，冲洗干净后留置胰管支架（5Fr-60mm）于主胰管 临床诊断：慢性胰腺炎胰管结石
儿童胰胆内镜治疗--病例 2
• 男，11岁,中上腹痛3天伴淀粉酶增高,AKP262IU/L. WBC 4.7*10^9,淀粉酶53U/L
胰胆管汇合异常的诊断标准及分型
诊断标准：1.在成人共同管长度≥15mm；2.胆 胰汇合处位于括约肌收缩段之上。
P-B型
B-P型
复杂型
胰腺炎( Pancreatitis)
• 胆道疾病可能是儿童急性胰腺炎主要病因，而慢 性胰腺炎的病因不明。
• ERCP能有效地消除急性胰腺炎病因：十二指肠 乳头括约肌切开、十二指肠乳头括约肌气囊扩张 成形、胆总管结石取石、胆总管支架置入。
术后胆汁脱落细胞：未找到癌细胞 。 总胆红素 475.5umol/l；直接胆红素 288.6umol/l；白蛋白 23g/l。
• 勒雪氏病又称急性播散性组织细胞增生症，是朗格罕细胞 组织细胞增生症的一种类型。
• 多见于两岁以下的婴幼儿。男女比 1.5：2.1，多在9个月 内发病。主要表现皮疹、发热、消瘦及贫血，病可累及全 身各器官。临床最有意义的特征是多形性皮疹。
双气囊小肠镜治疗肝移植胆道并发症--病例10
女，12岁，活体肝移植术后（Roux-en-Y吻 合）5年余，发现肝功能异常2周
ERCP并发征的预防及处理
对于需要手术治疗的患者，应充分评 估手术风险和预后，制定周密的手术 计划。
对于重症患者，应加强监测和护理， 密切观察病情变化，及时调整治疗方 案。
04
案例分享
成功预防ERCP并发征的案例
患者情况
预防措施
患者是一位中年男性，因胆总管结石 入院治疗。
在ERCP操作前，医生对患者进行了 全面的评估，包括了解患者的病史、 检查肝功能和凝血功能等。同时，医 生还与患者进行了充分的沟通，告知 可能存在的风险和预防措施。在操作 过程中，医生采用了轻柔的插管技术 和适当的造影剂用量，以减少对患者 的刺激和损伤。
ERCP并发征的定义
• ERCP并发征是指在ERCP操作过程中或操作后出现的与手术相关的并发症。这些并发征可能涉及多个系统，如心血管系统、 呼吸系统、消化系统等，严重时甚至可能危及患者生命。
02
ERCP并发征的预防
严格掌握适应症和禁忌症
适应症
ERCP主要用于治疗胆总管结石、 胆源性胰腺炎、胆总管肿瘤等疾 病。在适应症范围内进行治疗， 可降低并发征的风险。
操作技巧
熟练掌握ERCP操作技巧，避免反复插管、过度用力等操作， 以减少对患者的损伤。
注意事项
术中应密切观察患者的生命体征，及时处理异常情况，确保 手术安全。
术后护理和观察
术后护理
术后对患者进行全面的护理，包括禁食、补液、止痛等，以促进患者恢复。
观察
密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症，确保患者安全度过手术期。
结果
患者病情恶化，最终死亡。该案例提 示我们，对于ERCP并发征的处理需 要采取及时、有效的措施，同时要与 患者家属进行充分的沟通，告知病情 和治疗方案。
05
总结与展望
ERCP治疗急性胆源性胰腺炎疗效及其术后并发症的影响因素分析
ERCP治疗急性胆源性胰腺炎疗效及其术后并发症的影响因素分析沈凤;王保健;顾文芬【摘要】目的:探讨经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查及治疗对急性胆源性胰腺炎的临床效果及影响术后并发症发生的相关因素.方法:选择80例急性胆源性胰腺炎患者分为40例ERCP组和40例对照组,ERCP组采用经ERCP检查行内镜下十二指肠乳头括约肌切开(EST)、内镜下鼻胆管引流(ENBD)治疗;对照组采用保守治疗法,对比两组疗效(淀粉酶恢复时间、症状缓解时间、住院天数)和术后并发症情况,并对影响术后并发症发生的相关因素进行多元线性回归分析.结果:经治疗,在淀粉酶恢复时间、症状缓解时间、住院天数等3个疗效指标上观察组用时均显著低于对照组,组间比较显示差异有统计学意义(P<0.05);观察组并发症发生率(12.82％)显著低于对照组(38.46％),组间比较显示差异有统计学意义(P<0.05);Logitic分析显示,球囊扩张、合并症、急性胆源性胰腺炎病史、导丝多次进入胰管为影响术后并发症发生相关因素.结论:相较于保守治疗,对急性胆源性胰腺炎患者实行ERCP检查下EST及ENBD治疗疗效更好,显著改善患者临床症状,缩短住院时间及淀粉酶恢复时间,有效降低术后并发症发生,同时球囊扩张、合并症、急性胆源性胰腺炎病史、导丝多次进入胰管是影响术后并发症发生的主要风险因素.【期刊名称】《陕西医学杂志》【年(卷),期】2018(047)008【总页数】4页(P984-986,993)【关键词】胰腺炎/治疗;胰胆管造影术,内窥镜逆行/方法;并发症;影响因素【作者】沈凤;王保健;顾文芬【作者单位】四川省攀钢集团总医院攀枝花617023;四川省攀钢集团总医院攀枝花617023;四川省攀钢集团总医院攀枝花617023【正文语种】中文【中图分类】R576急性胆源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是临床常见急腹症，其病情发展变化快，且多伴有并发症，严重威胁患者生命安全[1-2]。
ERCP诊治指南2010版(二)
万方数据
一１７０一
生堡趟化凼锺苤圭垫！Ｑ生兰旦筮！！鲞筮兰翅￡堕！』旦亟量！！！篓：△Ｐ！！Ｑ！Ｑ：ｙ丛：望，盟！：堡 镜引流管后期容易阻塞，导致黄疸复发及胆道感染。无法根 治性切除的恶性胆管狭窄患者，尤其是老年、有合并症的病 例应首先考虑经内镜胆管引流治疗。
可将支架全部留置在胆管中，支架两端（尤其是近端）最好 能超出病灶２ ｃｍ；②胆管远侧梗阻，可将支架远端留置在十 二指肠腔内，以乳头口支架外露５—１０ ｍｍ为佳。 （５）覆膜金属支架只能用于胆管中下段肿瘤的治疗，不 能用于肝门区或肝内肿瘤的引流。合并胆囊积液的患者慎 用覆膜支架，以免胆囊管阻塞引发胆囊感染。可回收的全覆 膜金属支架，可选择性地用于肝外胆管良性狭窄的治疗，初 步的治疗效果理想，但远期疗效尚待观察。 （６）总体而言，金属支架的通畅时效比塑料支架更长， 平均通畅期在９一１２个月，总的临床疗效优于塑料支架，尤 其对于预计生存期超过６个月的病例具有更高的成本效 益比。
4enbd会给部分患者带来咽部不适引流管需特别护理且长期引流可能导致胆汁丢失水电解质紊乱及营养不良因而应作为临时性引流措施一般使用不宜超过1个月否则应改用其它内引流方式少数特殊病例可酌情延长使用
生垡邋丝盘鱼盘壹垫！Ｑ玺墨旦箍１２鲞筮！翅￡！垫』旦遮曼！ｄ垒丝：叁巴垫！Ｑ：！生：！！：型！：璺
—１６９一
・标准与规范・
ＥＲＣＰ诊治指南（２０ｌＯ版）（二）
中华医学会消化内镜分会ＥＲＣＰ学组 术前短时间减压引流；②合并化脓性胆管炎；③胆管引流区 胆管良恶性狭窄的ＥＲＣＰ诊治
一、胆管狭窄的ＥＲＣＰ诊断 １．良性和恶性胆管狭窄在临床上一般均以梗阻性黄疸 和（或）胆管炎为主要表现．通过血液检验和一线的影像学 检查（如腹部超声、ｃＴ、ＭＲｌ或ＭＲｃＰ等），通常可确立诊断。 ＥＲＣＰ作为二线的检查手段，在对于上述检查仍不能确诊或 已确诊需要介入治疗时使用，不建议单纯实施ＥＲＣＰ诊断。 ２．内镜下胆管造影检查（ＥＲｃ）具有较高的敏感性和特 异性，绝大多数良恶性狭窄通过其特征性表现均能获得 诊断。 ３．胆管狭窄通过细胞刷获得细胞学诊断的敏感性不足 ３０％；细胞学检查联合组织活检阳性率可提高到４０％一 ７０％；新的检测手段如数字影像分析（ｄｉ百ｔａＩ ｉｍａｇｅ蛐ａｌｙｓｉｓ， ＤＩＡ）和荧光原位杂交（ｎｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ ＦＩｓＨ）可能提高细胞学检测的水平。 ４．ＥＲＣＰ下实施经口胆道镜检查，有助于鉴别难以确诊 的良恶性狭窄病例。通常恶性病变可出现扩张迂曲的“肿 瘤血管”、附壁结节或肿物、浸润性或溃疡性狭窄、乳头状或 颗粒状黏膜隆起等特征性表现；胆道镜下直视活检也可以提 高诊断率。 ５．经乳头插入高频超声探头（频率１２—３０ ＭＨｚ），可以 进行胆管腔内超声检查（ｉｎｔｒａ—ｄｕｃｔａｌ ｕｌｔｒ鹊ｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＩＤｕｓ）， 用于难以确诊的狭窄病变的辅助诊断及恶性肿瘤的分期。 恶性病变可表现为管擘结构破坏、不规则增厚、低回声浸润、 胆管外层高回声杂乱断裂声像、周围淋巴结增大及血管浸润
ercp进镜技巧 -回复
ercp进镜技巧-回复ERC进镜技巧ERC进镜是一种医疗技术，用于检查和治疗胆道和胰腺疾病。
它是通过内窥镜插入人体，直接观察和处理患者的胆道和胰腺问题。
ERC进镜技巧需要专业的医疗人员进行操作，这篇文章将逐步回答有关ERC进镜技巧的问题。
第一步：患者准备在进行ERC进镜之前的一天，患者需要进行准备工作。
首先，患者需要空腹，并且在前一天晚上停止进食。
这一举措是为了确保胆道和胰腺的清晰可见性，以便医生能够准确诊断和治疗问题。
其次，患者需要在手术前一天晚上排便。
这是为了减少术中不必要的困扰和不适感。
最后，患者需要避免饮用酒精和停止使用抗凝药物。
这两项措施是为了减少出血风险，并确保手术顺利进行。
第二步：麻醉和准备在进行ERC进镜之前，医疗人员会给患者施加局部麻醉剂，以减少疼痛和不适感。
然后，医生会在患者体表的腹部插入弹力腹带，并将患者的身体放置在适当的位置，以确保手术的顺利进行。
同时，医生还会给患者插入静脉导管，以确保需要时可以给予药物治疗。
第三步：插入内镜在患者准备就绪后，医生将插入内窥镜。
首先，医生会给予患者一种叫做乳胶贴花的特殊染料。
这种染料可以帮助医生准确地看到胆道和胰腺的内部结构。
然后，医生会将内窥镜缓慢插入患者的喉咙，并顺利地通过食管，进入胃部和十二指肠。
在此过程中，医生会注意到患者是否有不适感，并根据需要调整镜头的位置，以获得清晰的视野。
第四步：胆道探查一旦内窥镜到达胃部和十二指肠，医生会继续推进内窥镜，以到达胆道。
在此过程中，医生需要谨慎操作，以避免伤害患者的组织和器官。
一旦到达胆道，医生可以使用内窥镜观察和评估胆道的情况。
医生可以检查胆道是否有结石、炎症和其他异常情况，并根据需要进行治疗。
第五步：胆道治疗如果医生发现了胆道疾病，他们可以在ERC进镜过程中立即进行治疗。
一种常见的治疗方法是通过内窥镜插入胆道内的支架。
这个支架可以帮助胆汁顺利流动，并避免胆汁潴留和胆石复发。
在插入支架之前，医生需要确保患者没有胆道的狭窄或阻塞，以确保治疗的安全性和有效性。
ercp基本技术与临床应用ppt课件
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并发症
发生率约5%，死亡率约1.5%，与外 科手术相比显著降低
出血 急性胰腺炎 穿孔 胆道感染 结石嵌顿
次报告 目前ERCP成功率在95%以上
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ERCP术前准备
患者准备 器械准备 人员组成
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患者准备
检查治疗前应签署检查（手 术）同意书
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术前向患者做好解释工作， 以消除顾虑，争取积极配合
作好碘过敏试验及抗生素过 敏试验
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告内镜下胆管内引流（ERBD） EST 1973和1974年Kawai、Classen及相马相继开展 ENBD 1975年川井和永井首先试行 塑料支架 1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻 金属支架 1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管
狭窄治疗
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国内
1973年ERCP 1976年EST 1978年陈敏章及王仪生等在国内首
禁忌证
有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜 不可能抵达十二指肠降段者
有心肺功能不全及其他内镜检查禁 忌者
非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰 腺炎急性发作期
19
操作方法
左侧位
俯卧位
单手指法优于双手指法持镜操作
ERCP流程
中心医院消化内科ERCP管理流程一、ERCP的管理（一）、ERCP的疗效与风险1．经过数十年的发展,ERCP已成为较为成熟的微创介入技术,是临床处理胆胰疾病的重要手段。
对于有经验的操作者，经乳头胆管插管的成功率在95％以上，清除胆总管结石的成功率在90％以上，缓解梗阻性黄疸的成功率可在85%以上。
2．ERCP是一项具有一定风险的侵入性操作,与操作有关的并发症并不罕见，常见的并发症有ERCP术后胰腺炎（post．ERCP pancreatitis，PEP)、胆管炎/脓毒血症、消化道出血、胆胰管损伤和肠穿孔等.3．ERCP并发症的相关因素较多，一些与患者有关的因素将增加ERCP／EST的风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管不扩张、可疑Oddi括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction,SOD）、有PEP史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其他心肺合并症等。
与操作有关的危险因素包括反复胰腺插管／造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。
4．ERCP操作者应慎重权衡患者的利益与风险，严格掌握操作适应证,避免不必要的ERCP，采取必要的防范措施，最大限度地降低风险。
（二)、条件与准入1．ERCP应该限于有合法资质的医疗单位中开展，医院应设有消化内科、普通外科／肝胆外科、麻醉科／重症监护室、放射／影像科、以及设施齐备的内镜室，ERCP的工作需要多学科相互协同完成，建议建立多学科合作机制.2．开展ERCP工作的单位应保持一定数量的工作量，开展例数过少不利于技术水平的提高和工作经验的积累，会增加操作的风险，年平均完成ERCP的例数不宜少于５０例(次)。
3．实施ERCP的操作室应设施完备，具备性能良好的X线机，并应具备合乎要求的放射防护措施.操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱和度监护设备，有供氧和吸引装置,并备有规定的急救药品和器材。
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Riding the F Train to the Final Destination (Bile Duct Cancer)
Piraka C and Chen YK, 2010
F Train
Bruise
Suck
Bite
Do It All
N = 50 or more
Brush
Aspirate Biopsy
HPB (Oxford) 2009;11:176-80 Gastrointest Endosc 2008;67:629-33
ERCP插管技术
Intramural incision technique or mucosal bridge technique
术后并发症 插管成功率 出血 胰腺炎 胆管炎 造影剂外渗
45例患者的资料总结
术前胆总管结石（确诊/可疑） 胆囊切除术（腹腔镜/开腹）
27/18 44/1
腹腔镜术中胆管造影诊断胆总管结石（是/否）
36/8
ERCP插管成功率 EST取石成功率 手术时间 住院时间 无明显手术并发症
33/36 (91.7%) 33/33 (100%) 100–150分钟
2-5天
此项手术方法安全、有效，可进一步与腹腔镜胆总管探查取石术比较
Int J Surg. 2009 May 27. in press
胆石症
EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术 (EST combined with large balloon dilation)
Am J Gastroenterol 2009;104:560-5. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Jun 24. in press
Surg Endosc. 2009 Jul 8 in press
ERCP插管技术
EUS和ERCP联合操作技术 (EUS−guided rendezvous technique for pancreaticobiliary access)
1. EUS引导胆管穿刺
2. 胆管留置导丝
4. 沿导丝插管
3. 导丝经乳头置入肠腔
朝11点方向进行胆管选择性插管; 还可沿胰管支架行针状刀预切开;
Endoscopy 2009; 41: 612–617
ERCP插管技术
胰管支架辅助胆管选择性插管技术 Pancreatic stent facilitate biliary cannulation
二个研究分别回顾性分析了39例、5例此项插管技术
Gastrointest Endosc 2005;62:592-6 Endoscopy 2009;41 S2: E35
ERCP插管技术
胰管支架辅助胆管选择性插管技术 Pancreatic stent facilitate biliary cannulation
插管成功率 术后并发症 术后胰腺炎
Goldberg, 2005 35/39 (89.7%)
朝11点方向进行胆管选择性插管;
Endoscopy 2009; 41: 612–617
ERCP插管技术
胰管支架辅助胆管选择性插管技术 Pancreatic stent facilitate biliary cannulation
胆管插管困难, 导丝反复进入胰管; 沿导丝置入2-3cm, 3-5F的胰管支架; 退出胰管内导丝; 导丝引导切开刀或导管
塑料与金属支架的比較
N= 118 Distal bile duct tumors
远端胆管肿瘤
Kaassis et al. 2003
慢性胰腺炎
生物可降解的胰管支架
动物实验在5例猪的体内置入乳酸聚合物+硫酸钡制成的胰管支架
Gastrointest Endosc 2008;67:1106-12
慢性胰腺炎
胆源性胰腺炎
SABP*合并胆汁淤积 (78例)
SABP*无胆汁淤积 (75例)
早期ERCP (52例)
保守治疗 (26例)
P值
早期ERCP (29例)
保守治疗 (46例)
P值
并发症 胰腺坏死 胰腺坏死>30% 死亡
13(25%) 8(17%) 4(8%) 3(6%)
14(54%) 0.020 13(45%) 9(38%) 0.076 10(36%) 8(31%) 0.010 6(21%) 4(15%) 0.213 4(14%)
胆源性胰腺炎
胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时, 早期ERCP治疗不能降低并发症发生率和病死率
Ann Surg. 2008; 247: 250-7.
胆源性胰腺炎
重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时, 比较81例早期ERCP治疗和72例保守治疗的前瞻性研究
Ann Surg 2009;250: 68–75
Endoscopy 2008; 40(S2): E87-8
胆石症
2008年英国胃肠协会胆总管结石的治疗指南
Gut 2008;57:1004-21
胆石症
胆总管结石
胆囊未切除
已行胆囊切除
如需行腹腔镜胆囊切除, 可同时行胆总管探查
ERCP+胆管括约肌切开+取石
？？
取石成功 结石残留,置入支架
ERCP,腹腔镜治疗的 先后关系尚不明确?
A,B 胆肠吻合口狭窄
D, E 10个月拔除支架, 清理胆道
C 狭窄成形, 置入支架
DBE+ERC 狭窄扩张 支架置入 胆道清理
Surg Endosc. 2009 Jul 8 in press
ERCP插管技术
双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy) — Roux-en-Y术后ERCP
2
2
Addley, 2009
4/5 (80%)
0
0
该项插管技术成功率较高，操作风险较小
Gastrointest Endosc 2005;62:592-6 Endoscopy 2009;41 S2: E35
ERCP插管技术
Intramural incision technique or mucosal bridge technique
19(41%) 0.814 13(30%) 0.796 6(13%) 0.519 8(17%) 0.754
重症胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎, 但有胆汁淤积(TBIL>40umol/L)时, 早期ERCP治疗可明显降低并发症发生率，但对病死率无明显影响
*SABP: 重症胆源性胰腺炎
Ann Surg 2009;250: 68–75
内镜下碎石
如不宜外科治疗, 长期置入支架?
胆总管结石的治疗流程
Gut 2008;57:1004-21
胆石症
腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石
回顾性分析45例患者行腹腔镜胆囊切除+术中胆管造影+EST取石
Int J Surg. 2009 May 27. in press
胆石症
腹腔镜、术中ERCP联合治疗胆总管结石
HPB (Oxford) 2009;11:176-80 Gastrointest Endosc 2008;67:629-33
ERCP插管技术
Intramural incision technique or mucosal bridge technique
二个研究分别回顾性分析了23例、16例此项插管技术
ERCP术后并发症
2（3.8%）
3（6.3%） 0.567
EST+大球囊扩张术可安全有效地取出胆总管大结石
Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.
胆源性胰腺炎
胆源性胰腺炎未合并急性胆管炎时, 早期ERCP治疗还是保守治疗？ 纳入3篇随机对照研究的Meta分析
Ann Surg. 2008; 247: 250-7.
EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术 (EST combined with large balloon dilation)
比较53例EST+大球囊扩张和48例EST胆管取石术的回顾性分析
Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.
EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术 (EST combined with large balloon dilation)
Misra, 2008 22/23 (95.7%) 0
1
0
0
Thomas, 2009 12/16 (75%) 1
0
2
1
该项插管技术有一定的可行性
HPB (Oxford) 2009;11:176-80 Gastrointest Endosc 2008;67:629-33
ERCP插管技术
双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy) — Roux-en-Y术后ERCP
EST+大球囊扩张(12-20mm)+胆管取石术 (EST combined with large balloon dilation)
术中完全取出结石 机械碎石 ERCP并发症
出血 穿孔 急性胆管炎 急性胰腺炎
Attasaranya, 2008 （107例） 102(95%) 29(27%)
6(5.4%) 2 1 0 0
术中完全取出结石
EST+大球囊扩张 （53例）
51 (96%)
EST （48例）
41 (85%)
P值 0.057
术中进行机械碎石
3 (6%)
12 (25%) <0.01
ERCP操作时间
31.6±11.3min 40.2±16.3min <0.05