我国社会长期护理保险制度构建研究

中国卫生管理研究
2018年第1期总第3期
第70 ~ 80页
©SSAP，2018
我国社会长期护理保险制度构建研究
赵广川杨妮超
摘要：随着人口老龄化和失能老人规模的不断扩大，老 年人的长期护理保障问题逐渐成为人们日益关注的焦点。

当前，
虽然许多城市和地区先后开展了长期护理保险制度试点工作，
但制度模式的共识性还比较模糊。

为了给予绝大多数失能老人
的长期护理以资金和服务保障，亟须提出社会长期护理保险制
度的全国方案。

因此，本文拟从制度突破口、覆盖对象和服务
内容、筹资机制、需求评估机制、经办管理等方面探讨建立适
合当前我国国情并能在全国推广的社会长期护理保险制度基本
框架。

关键词：老龄化长期护理社会长期护理保险制度构建
保障和改善老年人口的福利状况是人口老龄化过程中必须正视和解 决的问题，也是积极老龄化和健康老龄化社会必须努力和实现的方向。

当前，已有诸多人士意识到长期护理服务的不足制约着老年人口整体福 *
*赵广川，安徽蚌埠人，博士，南京财经大学公共管理学院、南京财经大学社会保障研究院讲师，电子邮箱：gohzhao@;杨妮超，山东乳山人，南京大学政府管理学院、卫生政策与管理研究中心硕士研究生在读，电子邮箱：872389124@。

我国社会长期护理保险制度构建研究7/
利状况的改善，对老年人口福利改善的关注应该从养老、医疗领域扩展
到长期护理领域。

为此，在国内外社会共同的心声下，我国政府在《中
华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中明确提出 “探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”，进一步把建设
长期护理保险制度提高到战略高度。

在此背景下，人力资源和社会保障
部于2016年7月发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称《意见》），明确在15个试点城市探索建立“为长期失能人员
的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金和服务保障
的社会保险制度”。

随着相关政策的出台，越来越多的城市和地区逐步开展了长期护理
保险制度的试点工作。

例如，青岛市长期护理保险以医疗护理支出为主,
辅之以低收入失能者的生活补助，近年来，也开始考虑将生活照料纳入
保险覆盖范围；南通则更强调生活照料和居家服务；成都则在国内率先
实验“相互保险社”，以非营利、会员制形式运行，探索全过程健康管理
的创新经办模式。

®可以看出，在试点阶段，各个地区由于面临的环境不 同，在长期护理保险的模式选择和实际发展上差异较大，共识性还比较
模糊。

因此，在我国现有的政策环境以及国内外长期护理保险制度建设
和发展的经验的基础上，亟须提出适合在全国范围推广的长期护理保险
制度。

一社会长期护理保险是必然选择
纵观长期护理保险发展和研究的历史，自其正名以来，其争议就一
直存在，而且在某些方面呈现出愈演愈烈的趋势。

从根本上讲，争议最
大的问题就是长期护理保险的制度性质和模式选择的问题，即“姓社”
和“姓商”的问题。

®随着德国和日本等社会长期护理保险模式的成
功®，越来越多的学者支持将社会长期护理保险作为主体制度性保险。

①郑秉文：《中国养老金发展报告2017—长期护理保险试点探索与制度选择》，经济管
理出版社，2017,第131页。

②鲁於、杨翠迎：《我国长期护理保险制度构建研究回顾与评述》，《社会保障研究》2016
年第4期，第98~105页。

③ Bengtson V. ,“Beyond Nuclear Family:The Increasing Importance of Multigenerational Bonds”，
Journal o f Marriage and Fam ily,63 (2001) ：1-16.
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首先，人口老龄化和失能风险已经成为全社会共同面临的问题。

表1显示，60 ~ 69岁老人失能的概率只有7.86%,但迈人70 ~ 79岁的老人面 临失能的风险将提高到13.94%,接近于60 ~69岁老年人群的2倍，80 岁以上人群中有四分之一的老人会遭遇失能。

如果包含认知功能障碍和 抑郁症患者，需要长期护理的老人的比例将更高。

如此庞大规模的长期 护理需求，仅仅依靠老年家庭很难给予专业的、高质量的照料和医疗护 理服务，同时，高昂和持续的长期护理费用对于收入单一的老年人来说, 是巨大的经济负担。

因此，国家在制定社会政策时应当重视将老年长期 护理纳入相应的政策范畴之内，®利用全社会的力量保障失能老人的长期 护理需求。

表1不同性别和年龄下老年人口失能比例
单位：％
性别年龄
合计
男性女性60 ~69 岁70 ~ 79 岁80岁及以上
失能11. 1910.6211.667. 8613.9425.27
失能/认知功能障碍14. 1115.2013. 1612. 1815.1725.87
失能/认知功能障碍/抑
郁症
16. 1618.0314. 4914.9016.1126. 27
资料来源：此表结果根据2013年CHARLS数据计算所得。

其次，商业长期护理保险的保障范围和形式有限。

当前我国虽然已 经出现了一些诸如全无忧长期护理个人健康保障计划、康宁长期看护健 康保险等商业保险产品，但由于商业保险公司通常以营利为目的，在相 应的保险条款中设置了许多不利于投保人利益的内容。

第一，商业长期 护理保险的投保范围通常限制在60岁以下，范围较窄。

一方面，该条 款限制了真正需要长期护理保险的老年人投保；另一方面，60岁以下 人口失能概率较低，本身就缺乏一定的积极性购买商业长期护理保险。

因此，造成商业长期护理保险的覆盖率不高，很难对失能人员长期护理
① Rhee J.C. ,Done N. ,Andersond G.F. ,H Considering Long-Term Care Insurance for Middle-
income Countries：Comparing South Korea with Japan and Germany,”Health P olicy,119
(2015) ： 1319 -1329.
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需求起到保障作用。

第二，商业长期护理保险的保费通常很高。

一般收 人家庭的老人很难支付得起如此高昂的保费。

因此，现有的商业保险产 品仅能解决中高收人家庭老人的长期护理问题，而无法化解低收入家庭 的护理危机。

®第三，多数长期护理保险产品只针对或主要针对医疗或 疾病护理，如康宁长期看护健康保险、国寿康馨长期护理保险和全无优 长期护理个人健康保障计划等，而不涉及日常生活照料内容。

第四，我国的长期护理保险产品主要提供以保险金或护理金等现金形式的给付，经过简单、尚不统一的资格评定后，直接发放给被保险人，不直接提供 护理服务，也不通过第三方护理服务机构提供服务。

此外，部分有保障 期间上限的保险产品设置了满期保险金，如康宁长期看护健康保险和和 谐安赢一号护理保险。

正是因为这些限制，商业长期护理保险注定不能 成为失能老人长期护理保障的主体，只能作为补充，满足自愿参保者的 需求。

最后，《意见》中已对长期护理保险的性质、内容和服务给付方式进 行了界定。

《意见》明确指出建立社会保险制度，为长期失能人员提供资 金和服务保障。

而且各试点地区长期护理保险制度的开展也主要由政府 部门负责，财政或医疗保险基金提供相应的资金支持。

因此，从风险性 质和长期护理保险试点来看，未来我国失能老人长期护理保障将主要由 社会长期护理保险提供。

二跟随医疗保险是当前社会长期护理
保险制度建设的突破口
众所周知，长期护理主要包括日常生活照料和医疗护理两个方面。

根据长期护理内容和现有基本社会保障体系（主要是指养老保险和医疗 保险）以及二者之间的关系，理论上，社会长期护理保险制度的归属有 三种方式：一是跟随医疗保险，二是跟随养老保险，三是单独设立社会 长期护理保险。

由于我国各地区经济发展不平衡，经济发展落后、地方 财政实力较弱的地区很难建立完全独立的社会长期护理保险制度。

此外，完全独立的社会长期护理保险意味着要单独缴费，这与政府鼓励给企业
①荆涛、杨舒：《建立政策性长期护理保险制度的探讨》，《中国保险》2〇16年第5期，第
20 -23 页。

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减负、降低社会保障缴费的要求相左,®不利于增加职工的现金收人。

因
此，在目前，采取“跟随医疗保险”或“跟随养老保险”的办法，长期
护理保险缴费来自于原有的基本医疗保险基金或养老保险基金的划拨，
相比于单独设立社会长期护理保险制度更为可行。

同时，借助原有医疗
保险机构设置与运行机制，既减少了保险制度建设的阻力，也避免了机
构的重复设置，以及公共资源的浪费。

从我国当前社会保障制度的发展
趋势来看，不仅医疗保险、养老保险等社会保险不断探索和推进城乡整 合，以及最终实现省级统筹乃至全国统筹，在社会保险的经办管理方面，
也趋向于将养老保险、医疗保险等的经办服务集中在一起，实现“一站 式”服务。

因此，从发展的角度来看，社会长期护理保险的日常运营也
应与现有的社会保险机构的设置和运营结合到一起。

从实际经验来看，采取“跟随医疗保险”的方式是当前许多国家和
地区的选择，如我国试点地区青岛和长春的长期护理保险资金的筹集直
接由医疗保险基金划转。

而韩国长期护理保险费是按照医疗保险费的一
定比例征收（护理保险费=健康保险费X护理保险费率）。

目前来看，比
较合理的做法是基于现有的基本医疗保险机构及其运营管理体系，设立
社会长期护理保险。

这样的选择有很多优势：首先，能够在一定程度上
避免某些繁杂的官僚程序，节约管理成本;®其次，能扩大医疗保险机构
管理的规模经济，降低社会长期护理保险制度实施的负担。

®
至于为什么不建议采取“跟随养老保险”的方式，主要是因为社会
长期护理保险与养老保险不同，前者是补偿性保险，不仅关心长期护理
部分的提供，还需要根据被护理人员消费的服务内容进行补偿，而后者
是给付性保险，只需要根据保险精算，在被保险人达到要求后，直接给
予现金给付即可。

从这个层面上看，社会长期护理保险与医疗保险更接 近，而且，长期护理需要一定的医疗资源。

因此，虽然理论上社会长期护理保险制度的建立方式有三个选择，
①《国务院再降社保费率，企业每年减负千亿》，中国政府网，/
zhengce/2016 -04/14/content_5064031. htm.2016 -04 - 14。

②丁纯、瞿黔超：《德国护理保险体制综述：历史成因、运作特点以及改革方案》，《德国
研究》2008年第3期，第42 ~47、79页。

③ Rhee J.C. ,Done N. ,Andersond G.F. ,H Considering Long-Term Care Insurance for Middle-
income Countries：Comparing South Korea with Japan and Germany，”Health P olicy,119
(2015) ： 1319 -1329.
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但实际上，只有采取“跟随医疗保险”方式才是更具可行性的选择，既避免了公共资源的浪费，又能够快速推进社会长期护理保险制度建设, 还有助于实现医疗保险机构管理的规模经济。

但是，需要注意的是，虽然青岛与南通在某种程度上都是采取“跟随医疗保险”的方式，但二者 在具体制度设计上并不完全相同。

如筹资来源，南通市采取了更加灵活、多元的筹资方式，避免给医疗保险基金和政府财政带来较大的支出压力，同时也有助于长期护理保险提供更加多元、综合的护理服务。

必须承认，如果采取“跟随医疗保险”的方式作为我国当前过渡时 期长期护理保险制度建设的开端，会不可避免地遇到一个重要问题需要 解决：基本医疗保险的“碎片化”，即存在城乡、地区、人群（就业与非 就业）之间的差别。

针对这一个问题，最理想的做法是尽快实现基本医 疗保险的统筹管理，包括城乡统筹，以及职工和居民的统筹。

目前，国务院发文明确要求基本医保统筹，建立统一的城乡居民基本医疗保险制 度。

考虑到政策的落实和基本医疗保险制度的整合需要时间，根据目前 基本医疗保险城乡整合的现况和推进情况，比较合理的做法是，让长期 护理保险的覆盖范围逐步从城镇职工过渡到城镇居民和农村居民，而不 是一次性全覆盖，从而与目前基本医疗保险制度从“碎片化”到“全统 筹”相适应。

从这个角度上讲，社会长期护理保险制度的全面推进的前 提是实现基本医疗保险制度的整合，特别是城乡整合。

三社会长期护理保险制度的基本框架
长期护理保险制度试点工作虽然在许多城市正如火如荼地展开，但 因各地区和城市之间在人口老龄化程度和经济发展水平等方面有比较明 显的差异，相应的社会长期护理保险制度的设计面临严重的外部有效性 不足问题。

因此，我国社会长期护理保险制度需要基于各地区共识性的 基础进行顶层设计。

基于此，下文将从覆盖对象及服务内容、长期护理 需求评估机制、筹资机制、经办管理机制四个方面简要地勾勒出当前我 国社会长期护理保险制度全国模式的基本框架。

(一）社会长期护理保险制度的覆盖对象和服务内容
覆盖对象。

在采取“跟随医疗保险”原则的前提下，凡拥有基本医
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疗保险的人均必须参加社会长期护理保险。

本文建议将社会长期护理保 险的给付对象主体界定为65岁及以上的老年人，如果个人因失能、认知 功能障碍等而不能独立生活，可以将年龄放宽至65岁以下。

需要注意的 是，达到上述要求并不意味着就能够直接享受长期护理服务，还需要进 一步进行资格审查，即65岁以上老人或失能、认知功能障碍患者需经过 长期护理需求评估才能确定是否能够享受相应的护理服务以及享受什么 层级的护理服务。

因此，更准确地说，65岁及以上老人或不到65岁但因 失能、认知功能障碍等而不能独立生活的患者仅具有申请长期护理服务 的资格，具体是否能够最终享受到相应的服务，还需要经过长期护理需 求评估。

服务方式和内容。

从个人角度来看，有些老年人偏好与其子女共同 居住或邻近居住。

事实上，大多数老年人确实与其子女居住在一起或住 在同一个村/社区，而且其未来主要生活来源预期也主要来自于其子女，这意味着老年人自身比较倾向于在家里或社区接受护理服务，而不是远 离家庭的护理机构或养老机构；从公共角度来看，有限的公共资源很难 保证足够的护理服务设施，如养老机构/护理机构和护理床位等。

因此，从尊重老年人个人的选择和囿于有限的公共资源两个角度来看，我国长 期护理服务的提供方式应以居家护理和社区护理为主，以机构护理为 补充。

在服务内容方面，原则上采取服务形式的实物给付，达到“专款专 用”的目的，最大限度地满足老年人口的护理需求，改善老年人的生活 品质。

但在一些偏远地区或农村，缺乏能够提供长期护理服务的人员和 设施，因此，作为补充，可以以现金补贴或护理津贴的方式直接发放给 老年人，由其自己选择亲朋或其他人照料其日常生活，即给予非正式的 护理以补贴。

此外，针对被护理老人，应根据其失能状况以及长期护理 需求评估结果，老年人家庭以及提供护理服务机构的医生或护士共同制 定出具体的、有针对性的护理服务实施计划。

上述服务内容，可以由政府直接提供，但较理想的方式，是由专业 的第三方护理服务机构提供，政府通过购买的方式为老年人的护理服务 付费。

这样，一方面，能够使老年人口享受更为专业的护理服务；另一 方面，能够减轻政府的负担，政府只需要负责管理、考核和监督。

考虑到老年健康差异和老年人口多样性，在长期护理服务的提供和
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形式的选择上应尽可能灵活。

针对子女众多、配偶健在或亲朋可以经常 提供帮助，同时偏好居住在自己家里的老年人，通过护理津贴补助的方 式鼓励此类形式的非正式护理；针对低龄、健康、有参与工作欲望的老 年人，可以为他们提供工作机会，如帮助和照顾高龄、失能老人的日常 生活等，通过这种形式给他们发工资或储备“护理时间”以备将来自己 需要护理时可以通过兑换的方式免费或优惠享受护理服务（类似于瑞典 的“时间银行”）；针对低收入的老年家庭或失孤家庭，政府应在护理缴 费、个人自付等方面酌情给予优惠和补助；针对60岁以下的人，应鼓励 他们自愿参与到长期护理服务中来，同时，根据他们提供的帮助或服务 的多少，其所在家庭的老年人在需要长期护理服务时可以享受优惠等。

(二）长期护理需求评估机制
科学开展长期护理需求评估是长期护理保险实务中非常重要的内容，是控制长期护理费用增长的关键，有助于保证长期护理服务能够有效、准确地投递给最需要的老年人。

长期护理需求评估机制起到了“二次筛 选”的作用，主要是针对符合条件的申请者，根据其失能状况（ADL s、IADLs、认知损伤程度等）最终认定申请者是否有资格获得长期护理服 务，以及获得何种等级的护理服务。

长期护理需求评估机制的关键在于需求评估标准的制定和由谁执 行。

就前者而言，具体的评估标准应由国家统一制定，根据国际经验，虽然各个国家采用的评估标准不一，但所有的标准不外乎申请者的失能 状况或日常生活活动能力等，主要围绕ADLs、IADLs，有的还包括认知 功能障碍等。

具体的设定标准，需要对我国老年人口的失能状况进行广 泛地调查和分析。

就后者而言，根据国际经验（如日本、韩国），应组 建专门的“长期护理需求评估委员会”，并由其负责护理需求评估及护 理服务的审批。

日本专门成立了 “护理认定审查会”，该审查会由5名左右保健、医疗、福利方面的专家组成；韩国采取了相似的做法，专门 成立了由15人组成的“长期护理保险等级评定委员会”。

相对来说，德国的做法比较简单，直接由医疗保险机构的医务人员负责申请者的评 估，包括对申请者家庭的调查。

在近期，我国若不能顺利组建“长期 护理需求评估委员会”，可委托有资质的医院或体检机构负责，但对其 应进行严格认定、审查以及后期监督，以防止其与申请者“合谋”伪
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造评估结果。

此外，长期护理需求评估不仅仅是在护理之前，在护理过程中，也
需要定期（如半年或一年）对被护理人员的身体状况进行检查、评估，
以确定其是否需要继续护理以及护理等级是否需要调整等，防止产生道
德风险。

(三）社会长期护理筹资机制
一方面，由于老年人口收人来源单一，大多数没有能力购买额外的
健康保险；另一方面，由于缺乏规范的市场保险机制，大多数发展中国
家常以家庭为单位抵御风险冲击。

同时，我国当前“未富先老”的现象
也意味着当前我国老年人口很难独立应对其护理风险，®需政府和社会多
方支持。

德、日、韩等发达国家的经验表明，完全由财政出资，以救助
的形式发放老年人长期护理的补贴或津贴，或直接由政府提供长期护理
服务，都会给公共财政造成难以承受的压力。

发展型社会福利理论指出，
国民的福利应由政府、家庭、市场等多方提供，政府、家庭（个人）和
市场共同分担责任。

无论从理论角度还是从实践经验来看，要保障老年
人口老有所养、老有所依，长期护理服务的提供必须有政府的主导、社
会的支持以及群众自身的参与。

®
根据我国目前的实际情况，采取责任分担的方式负担老年人口的长
期护理费用相对比较合理，因此，在当前我国社会长期护理保险筹资模
式的设计中，也应该包括三个方面的筹资来源：财政（政府）、缴费（社
会互助）和自付（个人）。

个人负担一定的长期护理费用，是一种共付保
险的设计，有助于降低不必要的浪费，控制护理费用。

根据前文提出的
采取“跟随医疗保险”的方式，本研究建议长期护理保险缴费由基本医
疗保险基金按照一定比例划转，职工和企业不另行缴费。

由于多数地区
居民医疗保险基金的结余有限，原则上建议居民个人缴纳一定的长期护
理保险费。

根据基本医疗保险的分类，长期护理保险缴费至少来自于两
到三个基金库，因此，相应的资金应分账管理、独立结算。

财政、缴费
①朱铭来、贾清显：《我国老年长期护理需求测算及保障模式选择》，《中国卫生政策研
究》2009年第7期，第32~38页。

②邬沧萍、王琳、苗瑞凤：《中国特色的人口老龄化过程、前景和对策》，《人口研究》
2004年第4期，第9~16页。

我国社会长期护理保险制度构建研究79
和支付三方具体所占的比重需要进一步根据保险精算进行确定总的来 说，需考虑地方财政能力、基本医疗保险基金运行情况，以及长期护理
服务的覆盖等方面。

(四）社会长期护理经办管理机制
在“跟随医疗保险”方式下，可在医疗保险机构中单独设立一个护
理保险部门，来负责相应的行政管理、基金管理和业务经办D以青岛市
为例，护理保险的行政管理工作由市人力资源社会保障行政部门负责，
政策实施和具体的业务经办由社会保险事业局下设的护理保险与定点社
区管理处负责。

通过借助医疗保险较为完备的管理系统，可以节约管理
成本，扩大医疗保险机构管理的规模经济。

由于护理保险缴费由基本医
疗保险基金直接划转，根据其资金来源，分为职工护理保险资金和居民
护理保险资金（基本医疗保险城乡统筹后），实行统一管理、分账核算，
统一支付，分开核算收人、支出和结余，并与医疗保险基金分开。

在护
理保险费用支付模式上，根据发达国家经验，建议采取现收现付制。

总的来说，根据试点要求以及“跟随医疗保险”原则，建议由人力
资源社会保障行政部门牵头负责护理保险的行政管理工作，卫生健康、
民政、财政、老龄办、残联、总工会、红十字会、慈善总会等部门按照
各自职责协助人社部门做好相关工作。

根据统一政策、分级经办的原则，市、区（县）医疗保险经办机构按照社会医疗保险管理权限，分别负责
辖区内长期护理保险业务经办管理。

(五）其他配套保障措施
长期护理保险制度的建设需要多部门联动，建立目标统一、行动协
调的合作机制，完善一系列配套保障措施。

社会长期护理保险制度涉及
部门多、覆盖面广、关系复杂，任何一个部门都难以独立完成。

从基层 (社区）层面或服务提供来看，医疗机构（卫生健康）和养老机构（民
①魏华林、何玉东：《中国长期护理保险市场潜力研究》，《保险研究》2〇12年第7期，第
7~15 页。

高春兰：《韩国老年长期护理保险制度决策过程中的争议焦点分析》，《社会保障研究》
2015年第3期，第86 ~91页。

②高春兰、班娟：《日本和韩国老年长期护理保险制度比较研究》，《人口与经济》2013年
第3期，第104-110页。