腹膜透析相关性感染指南

ISPD指南/推荐
腹膜透析相关感染推荐方案
2005年更新
腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。

它可造成患者技术失败和住院，有时和死亡相关。

严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。

因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗。

（1-8）
在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，指南在1983年首次被发表，并分别干1989，1993，1996和2000年进行了修订（9-11）。

最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中包括了腹膜炎预防部分。

鉴于腹膜炎的预防是PD成功的关键之一，工作组在本指南里扩展了腹膜炎预防部分。

指南由五个部分组成:
第一部分PD相关感染的预防
第二部分出口处和隧道感染
第三部分腹膜炎的最初表现和治疗
第四部分腹膜炎的后续治疗(特异性微生物)
第五部分未来的研究方向
本指南是以循证医学为依据的。

参考文献并未涵盖自1966年以来发表的所有关干PD患者腹膜炎的9000多篇文献，而是选择工作组认为重要的文献。

指南并非单以随机对照试验为基础，因为这样的研究在PD患者中是有限的。

如果没有确切的依据，但工作组成员认为拥有的经验足以提出某种建议，则被称为"基于意见"。

本指南仅作为推荐，并不意味着适于每一种情形。

每个中心应分析当地的感染方式，致病菌和药敏，酌情调整方案。

工作组的成员是经过仔细挑选的。

首先，从世界范围内选择发表PD感染文章较多的肾病学家，尤其纳入了来自PD快速增长的亚洲地区的肾病学家。

其次，特邀微生物学(Kuijper)，药物治疗(Bailie)，感染性疾病(Bailie)和免疫学(Holmes)方面的专家作为成员。

本指南仅适用于成人，儿童指南另行发表，为了协调一致，工作组成员中也选入了一个儿科医师(Schaefer)。

第三，由于护士在PD感染的预防和护理中起了非常重要的作用，工作组还包括两个护士(Bernardini and Uttley)。

第一部分:PD相关感染的预防
每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。

每一中心要监测感染率，至少每年一次（意见）（12-14）。

作为持续质量提高计划的一部分，PD中心应该仔细监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果，并调查腹膜炎复发的频率。

针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学，并尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生，这可能包括回顾患者的操作技术。

如果需要的话，要由一个有经验的护士对患者重新培训。

PD团队必须把致病菌和病因分析作为一种常规，由家庭护士和内科医师(们)进行，如果可以的话，还要包括助
理医生或执业护士，如果腹膜炎发生率较高或较前升高，就要采取必要的干预措施。

表1提供了计算感染率的方法。

还应计算个别微生物的感染率并和文献对照。

尽管腹膜炎发生率的降低在一定程度上与患者的群体有关，但PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次）己经有报道腹膜炎发生率在每0.29到0.23患者年一次，各中心都应该努力达到这样的目标。

表1
检查腹膜透析相关感染的方法（腹膜炎，出口感染）参考（14）
1.感染率（计算所有感染和所有微生物）
a.一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示
b. 透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示
2. 一段时间没有腹膜炎的患者百分比
3透析中心腹膜炎发生率的中位数
a.计算每个患者的腹膜炎发生率
b.获得这些率的中位数
PD方式可影响感染发生的频率。

夜间腹膜透析或NPD（夜间机器透析，白天干腹）比持续循环腹膜透析（CCPD;夜间机器透析，白天湿腹)的患者，感染的风险要低一些，这可能是因为白天干腹增强了免疫功能。

文献中关于CCPD 和CAPD患者腹膜炎发生的相对危险度的比较结果是矛盾的，有几项研究表明CCPD比CAPD患者腹膜炎发生率低。

然而，机器腹膜透析使用穿刺时如果没有辅助装置，可引起高腹膜炎发生率，因为每次换液穿刺时会增加污染的机会。

工作组推荐所有的穿刺操作都使用辅助装置。

另外，有些透析机需要卡匣，如果重复使用卡匣，水中携带的微生物导致的腹膜炎发生率增高，所以，不应该重复使用卡匣。

需要做更多的研究去比较白天干腹的CCPD和CAPD之间腹膜炎发生的危险度。

导管的放置
●在预防腹膜炎方面，没有哪个特殊的导管明确优于标准的Tenckhoff硅胶管
（证据）（25-33）。

●置管的同时给予预防性抗生素可以降低感染的风险（证据)（36-39）。

理想情况下，外科医生和/或培训护士在置管前应该检查患者以确定理想的出口位置。

此外，患者应该没有便秘。

在置管时应该静脉用一次抗生素以降低后续感染的风险，其中使用最多的是一代头孢菌素。

然而，最近的一个随机对照研究发现，在预防早期感染方面，万古霉素(lgiv一次)优于头孢菌素（lgiv一次）（37）。

没有使用抗生素的患者发生腹膜炎的危险是使用抗生素患者的11.6倍，而使用头孢唑啉是使用万古霉素的6.45倍。

每一个中心都必须慎重考虑在置管时使用万古霉素预防感染，仔细衡量使用万古霉素带来的潜在益处和其促进耐药菌生长的弊端。

在参加国家CAPD登记的患者中，双涤纶套导管比单涤纶套导管使用寿命长，而且较少因为出口处感染而拨除导管（33）。

但在数量较少的单中心的随机研究中并未显示出这一好处（30）。

浅涤纶套预防感染的作用主要是靠固定导管（40），大多数情况下，浅涤纶套（如果使用的是双涤纶套导管)应距离出口处2-3cm。

方向向下的隧道可能会减少导管相关性腹膜炎的风险（32）。

然而，随机对照研究没有能证明鹅颈管能减少PD相关感染（28，29，41）。

也没证据表明导管的埋置能有效减少感染的风险（25）。

在导管植入时要尽力避免损伤和血肿的形成。

出口应该是圆形，出口处组织应紧贴在管子周围。

出口处的缝合会增加感染的风险，是不可取的。

一些中心在置管前做鼻部细菌培养，如果金黄色葡萄球菌阳性，就在鼻部用莫匹罗星治疗，疗程为五天。

但是没有证据证实这种方法的有效性。

出口处护理
预防导管感染和由此引起的腹膜炎是出口处护理的首要目的。

针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少金葡菌导管感染的风险。

(证据)（25，42-59）一旦导管植入，直到伤口完全愈合，都要由透析护士用无菌技术进行敷科的更换。

在伤口愈合完好前要保持出口处干燥，在这个朝间避免淋浴和盆浴，这需要两周的时间。

一旦出口处愈合完好，要教会患者进行出口处的常规护理。

许多中心推荐使用抗菌肥皂和水，而一些中心更喜欢使用抗菌剂来清洁出口处。

碘伏或洗必泰是合适的选择（60）。

过氧化氢易引起干裂，常规护理时应避免使用。

导管要始终保持固定，避免牵拉和损伤出口处，后者可能导致感染。

鼻部携带的金葡菌和金葡菌出口处感染、隧道感染、腹膜炎及管导管拔除的风险增加是相关的。

单次培养可能会产生假阴性结果，因为有些患者是间断携带细菌。

金葡菌传播和继发感染可能来自病友和医护人员（49）。

因此在患者本人，家庭成员和医护人员检查出口之前，保持良好的手部卫生是非常重要的。

糖尿病和免疫抑制剂治疗的患者，导管金葡菌感染的风险增加。

许多预防PD相关金葡菌感染的方案可供采用(表2)。

有许多报道表明，每天在出口处预防性用莫匹罗星乳膏或软膏可有效减少出口处金葡菌感染和金葡菌腹膜炎。

（相对于莫匹罗星乳育来说，应避免在插有聚氨醋导管的患者中使用莫匹罗星软膏，因为据报道它会损坏导管的结构）。

表2
预防出口感染的抗生素选择方案
1.出口处用莫匹罗星
a.所有患者每天出口清洁后
b.携带者每天出口清洁后
c.出口金黄色葡萄球菌培养阳性
2.鼻腔用莫匹罗星每天2次,用5-7天
a.一旦患者确定为鼻腔带菌,,用药一月
b.只对鼻腔培养阳性者
3.所有患者每天出口清洁后用庆大霉素乳膏
已有莫匹罗星耐药的报道，特别在间断使用的患者。

莫匹罗星耐药可分为两类:如果莫匹罗星的最低抑菌浓度(MlC)>=8ug/ml称作低水平耐药，如果莫匹罗星MlC >=512ug/ml称作高水平耐药。

如果是高水平耐药，可以预料，最终将导致治疗失败和高复发率。

莫匹罗星耐药并不排除其有效性，但最终可能无效。

随着莫匹罗星的使用，减少了金葡菌感染，但绿脓杆菌成了出口处最麻烦的细菌。

在最近的一项随机双盲试验中，每天在出口处使用庆大霉素乳膏和使用莫匹罗星一样能减少出口处的金葡菌感染，同时十分有效地减少出口处绿脓杆菌感染。

庆大霉素相对莫匹罗星来说，可降低腹膜炎风险。

此外，每天在出口处常规使用环丙沙星滴耳液,相对过去仅仅使用肥皂和水来说，能有效减少金葡菌和绿脓杆菌感染。

总之，比较出口处护理方法的随机研究是有限的，工作组很难推荐一个特别的方案。

因此，每一个中心都应该评估出口处感染的致病微生物，并制定一个对本中心恰当的方案来减少出口处感染。

连接方法
●透析袋的穿刺对于系统污染来说是一个高风险的操作。

”灌注前冲洗”可降
低污染的风险（证据)(15,64-68)。

大量现存的数据显示穿刺会导致腹膜炎。

而且，对于CAPD和APD，灌注之前冲洗导管可避免污染从而降低腹膜炎的风险。

因此，应该使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿刺，如果需要穿刺应使用辅助装置。

必须密切关注连接方法。

如果中心更换了导管的制造商，应关注新的连接方法和随后的感染率。

对于APD 来说，如果必须穿刺，应该培训患者怎样使用辅助装置以预防污染。

培训方法
●培训方法影响PD感染的风险(证据)。

最近在美国发表的一个研究证实成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率。

这些中心随机把患者分成强化培训（n二246)和标准培训(n二374)两组，追踪了418个患者年。

经强化培训的患者发生的外出口感染(每31.8个患者月一次)明显低于标准培训的患者(每18个患者月一次)。

腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患者月一次和28.2患者月一次。

因此，培训是减少PD感染的有效方法。

通常说来，我们一定要教会患者无菌技术，特别是正确的洗手技术。

如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手（意见）。

洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始交换。

交换环境必须是干净的，不要有动物毛发，灰尘和通风机。

必须教会所有患者什么是污染，以及对污染作出恰当的反应（如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管）。

如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素。

一个明确的不慎操作，大多数肾病学家主张给两天疗程的抗生素(意见)。

这没有一个标准方案。

流出液的培养如果是阳性的，有助于确定后续治疗方案。

PD护士对低感染率的一流PD中心来说，起了极重要的作用。

遗憾的是，少有关于护士患者人数比和腹膜炎感染率关系的研究。

护士面对过多患者的超负荷工作将导致培训时间缩短，并且很难做到必要的再培训。

工作组建议进行家访，这可能对发现交换的技术问题很有用，但要护士有充分的时间才能施行家访。

操作中预防性使用抗生素
●侵入性操作可偶尔造成PD患者的腹膜炎。

（证据）(1,27)
所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g)是合理的，尽管没有研究支持这种方法(意见)。

经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。

在操作之前，经静脉用氨苄西林(1g)加1个氨基糖甙类药物单次给药，加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险(意见)。

工作组推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(比如结肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹透液(意见)。

肠源性感染的预防
●严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间有关联。

(证据)
腹膜炎的产生可能是由于微生物通过肠壁的移生。

透析患者可有胃肠动力低下，容易发生胃肠溃疡和出血，还有由于药物造成便秘的倾向(例如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药)，这种情况非常普遍，易被忽视。

所有PD患者都应在培
训期间知晓肠道运动的规律性和避免便秘的重要性。

要治疗低钾血症，因为它加重肠道运动不良。

结肠炎和腹泻时可能会伴随腹膜炎。

在这样的情况下，发生感染的方式并不清楚。

可能是微生物的透壁移生，也可能是接触污染。

另外，要对患者强调洗手的重要性，如果洗手用水是污染的，应考虑用酒精擦手。

一些工作组成员认为急性炎性肠道疾病是PD的禁忌症。

真菌性腹膜炎的预防
●大多数真菌性腹膜炎发生之前都有抗生素使用史。

(证据)(75-77)
●在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素期间预防性的抗真菌治疗可
能会防止假丝酵母菌腹膜炎的发生。

(78-83)
抗生素延长使用和反复使用的患者发生真菌性腹膜炎的风险增加。

许多研究分析了在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑来预防真菌性腹膜炎，结果并不确定。

真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法是有益的，而真菌性腹膜炎发生率较低的中心用这种方法却没有发现有何益处。

工作组不能作出明确推荐，因此，每一个中心应该分析其具体情况来决定是否采用预防性抗真菌治疗。

第二部分:出口和隧道感染
●从出口处排出脓性分泌物显示存在感染。

红斑不一定代表感染（证据）
(84-86)。

出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴导管和表皮接触面的皮肤红斑。

导管周围有红斑而没有脓性分泌物有时是早期感染的征象，也可能是普通的皮肤反应，特别是置管或导管损伤后。

临床医生需要判断是否开始治疗
或仔细随访。

儿科医师己经制定了一个评分系统，虽然它能否用于成人还有待推敲，但这可能是监测出口处的有用方法(表3)。

如果出口形态正常而培养阳性，表明有细菌移生但没有感染。

建议用消毒剂加强出口处的清洁（意见）。

表3
出口评分系统参考（87）
0分1分2分
肿胀无只有出口；<0.5cm >0.5cm和/或隧道
痂皮无<0.5cm >0.5cm
充血无<0.5cm >0.5cm
疼痛无轻微严重
引流物无浆液性脓性
出口处评分4分或4分以上认为有感染。

脓性分泌物，即使是单有脓性分泌物，也足以诊断感染。

小于4分可能代表感染，也可能没有感染。

隧道感染可能出现红斑，水肿或皮下隧道上方的触痛，但是通常临床症状隐匿，需通过超声波检查才能显示(88)。

隧道感染通常与出口感染并存而不是单独出现。

本指南中，出口和隧道感染统称导管感染。

金葡菌和绿脓杆菌出口处感染通常伴随同种细菌的隧道感染，并且导致导管感染相关的腹膜炎，因此，对于这些细菌要积极的治疗。

出口和隧道感染的治疗
●最严重和常见的出口感染的病原菌是金葡菌和绿脓杆菌，这两种细菌常导致
腹膜炎（证据）。

因此，必须积极治疗(7,8,84,89-94).
●口服抗生数和腹腔给药(IP)治疗效果一样，除了耐甲氧西林的金葡菌感染
(MRSA)以外(86)。

出口和隧道感染可由多种细菌引起。

尽管金葡菌和绿脓杆菌是感染的主要细菌，但别的细菌(类白喉菌，厌氧菌，非发酵菌，链球菌，军团菌，酵母菌和真菌)也能引起。

一旦出现感染，可立即开始经验性治疗。

护理团队也可推迟治疗至出口处培养结果出来，以指导抗生素选择。

出口处分泌物的革兰氏染色结果可指导初始治疗。

收集分泌物的转种材料应同时允许厌氧菌和需氧菌生长。

口服抗生素和腹腔给药的治疗效果相同。

经验性治疗中，抗生素的抗菌谱要覆盖金葡菌。

如果患者有绿脓杆菌出口感染史，抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌（意见）。

在局部没有触痛，脓性分泌物和水肿情况下，只要加强局部护理和局部使用抗生素乳膏就足够了（意见）。

如果出口处感染严重，可以在口服抗生素的同时每天用高渗性盐水纱布覆盖两次。

高渗性盐水由一大汤匙盐和一品脱（500ml）无菌水配成；操作步骤是:将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天一到两次。

革兰氏阳性菌感染可口服耐β-内酰胺酶青霉素或一代头孢如头孢氨卡。

通常使用的口服抗生素的推荐剂量列在表4。

要防止不必要的万古霉素滥用以及由此出现的耐药菌株，对革兰氏染色阳性的出口和隧道感染，应避免常规使用万古霉素，但在耐甲氧西林的金葡菌感染时需使用万古霉素。

在愈合缓慢或表现特别严重的金葡菌出口处感染，可加用利福平60Omgqd，尽管它作为储备药用在肺结核流行的地方。

不要单独使用利福平。

绿脓杆菌出口处感染特别难以治疗，通常要求使用两种抗生素并延长治疗疗程。

推荐首选口服喹诺酮类药物。

喹诺酮类药如果和sevelamer及多价阳离子共同服用，会发生鳖合作用而减少吸收。

这些多价阳离子包括钙剂，口服铁剂，锌制剂，硫糖铝，铝镁制酸剂，牛奶等。

因此喹诺酮类药和其他药物要分开使用，
间隔至少两小时（喹诺酮类药用后）如果感染愈合缓慢或复发，那么应加上第二种抗绿脓杆菌药物,比如经腹腔用头孢他定。

还有许多造成外出口和隧道感染的细菌，包括棒状杆菌(7,95)。

因此，培养和药敏对于确定抗生素治疗是重要的。

密切随访对于确定疗效和复发情况是必需的。

不幸的是，金葡菌和绿脓杆菌导管相关感染都有复发的倾向。

抗生素治疗必须持续到外出口表现完全正常。

治疗的时间至少需要两周（意见），适当延长治疗时间可能是需要的。

如果抗生素选择恰当，疗程也足够仍不能控制感染就要在抗生素治疗下更换腹膜透析管(96-99)。

如果内涤纶套没被侵及，可以对导管进行修整，并持续用抗生素治疗。

然而，这个操作可能导致腹膜炎，如果这样，就要拔管。

隧道超声波检查对于评估隧道感染范围和疗效是有用的，可以决定是修整导管，更换腹透管，还是继续抗生素治疗(意见)(100).尽管缺乏数据证实削除外出口的涤纶套对难治性感染有效，熟悉这项技术并己取得不错效果的中心在更换腹膜透析管之前可先尝试削除涤纶套。

抗生素治疗必须持续到削除涤纶套后。

对一个外出口感染进而发展到腹膜炎的患者，或是同一细菌引起外出口感染合并腹膜炎的患者，通常需要拔管。

拔管要干脆，让患者免受腹膜炎迁延不愈和复发。

凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎是个例外，它通常容易治疗。

表4
用于出口或管隧道感染的口服抗菌素
阿莫西林250-500 mg bid
头孢氨苄500 mg bid
环丙沙星250-500 mg bid
克拉霉素250-500 mg bid
双氯西林250-500 mg bid
氟康唑200 mg qd
氯氟西林500 mg bid.
氟胞嘧啶 2 g 首剂，随后1g po qd
异烟肼300 mg qd
利奈唑胺600 mg bid
甲硝唑<50kg 400 mg bid；
>50 kg 400-500mgtid 氧氟沙星第一天400 mg，随后200 mg qd
吡嗪酰胺35 mg/kg qd （bid或每日一次）利福平<50 kg 450 mg qd
>50 kg 600 mg qd
甲氧苄啶/SMZ80/400 mg qd
bid.=每日两次；qd=每日一次；po=口服；tid.=每日三次
第三部分:腹膜炎的表现和初始治疗
腹膜炎的临床表现
PD患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎。

可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。

(证据)(101-105)
腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。

然而，腹膜炎始终作为PD患者腹痛的鉴别诊断，比如PD患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。

流出液清亮而腹痛的PD患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。

大多数患腹膜炎的PD患者有明显的腹痛，相反的，也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。

腹痛的程度和致病的菌种有关（例如:凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重），并有助于指导临床医生决定患者是住院还是在门诊治疗。

那些腹痛轻微的患者通常在门诊经腹腔用药和口服止痛药即可。

需要通过静脉用麻醉药的患者可收入院治疗。

大多数情况下，混浊的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（106）。

鉴别诊断列在表5。

欧洲报道了使用葡聚糖透析液引起无菌性腹膜炎的病例（107）。

随机研究比较了葡聚糖透析液和普通葡萄糖透析液，发现两种透析液引起腹膜炎的风险相似（108-110）。

表5
流出液混浊的鉴别诊断
培养阳性的腹膜炎
培养出细菌的感染性腹膜炎
化学性腹膜炎
引流液嗜酸性粒细胞增多
血性腹水
恶性（罕见）
乳糜引流液（罕见）
干腹时取样
要排空腹部并仔细检查流出液，并把流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养。

如果流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，表明存在炎症，最大可能是腹膜炎。

只要出现流出液浑浊，就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数结果，以免延误治疗。

对于流出液浑浊的患者，在灌入腹透液时加肝素（500u/L）对防止纤维蛋白阻塞导管是有好处的。

肝素也常常在有血性腹水的病例中使用（意见）。

一个有经验的观察者能将腹膜炎造成的流出液混浊和血性腹水区分开，如果有疑问，可做细胞计数。

流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。

对于APD的患者，在晚上治疗时留腹时间比CAPD的患者短;此时，临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。

正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到100个/ul，只要多形核白细胞百分比大干50%，就是腹膜炎的有力证据。

对于APD的患者，白天留腹通常表现出的白细胞数和CAPD的患者相似，诊断并不难。

然而，如果APD患者在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。

在这种情况下，可灌入1L腹透液并留腹至少1-2小时，然后检查流出液混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。

白细胞分类（由于留腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。

流出液清亮，但情况可疑或患者有全身症状，或有腹痛，那就要做第二次交换并留腹至少两小时。

临床判断将指导初始治疗。