23利尿药与脱水药

10. 噻嗪类利尿药的作用部位是（ A） A.髓袢升支皮质部 B.髓袢降支皮质部 C.髓袢升支髓质部 D.髓袢降支髓质部 E.远曲小管和集合管 1．氢氯噻嗪的临床用途有_______、_______ 、_______及特发性高尿钙症和肾结石等。 （轻、中度水肿/ 高血压/ 尿崩症） 2.噻嗪类利尿药不良反应中代谢变化包括 _______和_______。（血糖升高、高脂血症） 3.简述利尿药分类、作用部位及代表药。 4.试述呋塞米的药理作用及不良反应。
脱水药特点

静注后不易透过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。
甘露醇药理作用

脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。 利尿作用：
增加血容量和肾小球滤过率 减少NaCl再吸收，降低髓质渗透压，水 再吸收↓ 扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓 质渗透压。
一、利尿药作用的生理学基础
尿液的形成过程：
* 肾小球滤过(生成原尿) * 肾小管、集合管的再吸收 * 肾小管、集合管的分泌
（一）肾小球的滤过
血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞 外，其他成分均可经肾小球滤过形成原 尿。正常人在安静状态下，每日由肾小 球滤过形成原尿180L，其中含钠约600g。 但正常人每日排出的终尿仅为1-2L，含 钠3-5g。

甘露醇临床应用
脑水肿、青光眼 急性肾功衰（尤其是预防）

小结
利尿药的分类，作用部位， 机制 各类利尿药的临床应用及 不良反应

1.呋塞米的利尿作用机制是（ ） A.抑制K+-Na+-2Cl-共同转运系统 B.抑制Na+-2Cl-转运系统 C.抑制碳酸酐酶的活性 D.拮抗醛固酮受体 E.抑制远曲小管对Na+的吸收 2．呋塞米的不良反应不包括（ ） A．低血钾症 B．高血镁症 C．高尿酸血症 D．低氯性碱中毒 E．耳毒性 3.下列利尿药作用最强的是（ ） A．呋塞米 B．布美他尼 C．氢氯噻嗪 D．氨苯喋啶 E．螺内酯
7.下列不属于呋塞米的适应证是（ ） A．严重水肿 B．急性肺水肿 C．加速毒物的排泄 D．尿崩症 E．急性肾功衰竭 8.下列不属于中效利尿药的是（ ） A．氢氯噻嗪 B．氢氟噻嗪 C．氯噻酮 D．氨苯喋啶 E．环戊噻嗪 9.目前降低颅内压安全有效的药物首选（ ） A．氢氯噻嗪 B．乙酰唑胺 C．呋噻米 D．布美他尼 E．甘露醇
（二）肾小管和集合管的重吸收
经肾小球滤过后，原尿在经过近曲小管、 髓袢、远曲小管和集合管的过程，99% 的水、钠被重吸收。如果药物能使肾小 管重吸收减少1%，则终尿量可增加1倍。 由于各段肾小管对Cl-、Na+和水等重吸 收的方式和程度不同，而使各类利尿药 的作用强度也因其所影响的肾小管部位 不同而有明显差异。
10%NaCl
Ca2+
2~5%NaCl
35%NaCl
高效利尿药：呋塞米，依他尼酸等
中效利尿药：噻嗪类、氯酞酮等
低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、
乙酰唑胺等
近曲小管
碳酸酐酶 噻嗪类 抑制剂 Cl- 利尿药
远曲小管 Na/K
留钾利尿药
渗透性利尿药 HCO3-/H+/Na+
Na/Cl
袢利 尿药 髓袢 升支 粗段

呋塞米 药理作用

利尿作用：作用强大、迅速而短暂
于髓袢升支粗段，特异性与Cl-竞争Na+K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结合部位，抑 制Na+ 、Cl-重吸收，降低肾的稀释与浓 缩功能，排出大量近等渗溶液。

扩张血管：扩张肾血管，降低肾血管阻
力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低 左室充盈压，减轻肺水肿。
高效利尿药的临床应用




急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药＋甘露醇 其它严重水肿：心、肝、肾性水肿 急慢性肾功能衰竭：冲洗肾小管，但不延缓 肾衰进程。 高血钾症和高血钙症：可增加钾排出，抑制 钙离子重吸收。高效利尿药＋生理盐水。 加速毒物排泄：长效巴比妥类等，配合输液。
高效利尿药不良反应

水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、
噻嗪类利尿药不良反应

电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。 高尿酸血症： 代谢异常：高血糖（糖耐量降低）、高血脂。 过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。 加重肾功能不良
（三）弱效利尿药
代表药： 螺内酯(spironolactone) 氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利 （amiloride,氨氯吡咪） 乙酰唑胺(acetazoamide)
留钾利尿药药理作用

作用于远曲小管远端和集合管 保钾排钠：

螺内酯：竞争醛固酮受体→ Na+- K+交换↓。
留钾利尿药临床应用

用于醛固酮增多的顽固性水肿：
较少单用，常与噻嗪类利尿药合用。
(四) 脱水药
常用药：
20%甘露醇（mannitol） 25%山梨醇（sorbitol） 50%葡萄糖（glucose）
（二）中效利尿药
常用药：

噻嗪类: 氯噻嗪(chlorothiazide)、 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、 氢氟噻嗪 (bendroflumethiazide)、 环戊噻嗪(cyclopenthiazide)


作用机制：抑制远曲小管近端： + Na -Cl 共同转运体
噻嗪类利尿药药理作用
低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。

耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，
暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。

高尿酸血症：与尿酸均通过肾脏有机酸转运
系统排泄，产生竞争性抑制，长期用药可减少 尿酸排泄而致高尿酸血症。

其它：胃肠道症状，过敏等。
药物相互作用



竞争近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、 吲哚美辛、丙磺舒、阿司匹林（合用时增加 毒性，降低利尿）。 耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌 素类。 低血钾：肾上腺皮质激素
集合管(皮质部)
集合管(髓质部)
利尿药作用部位示意图
（一）高效利尿药
代表药：呋塞米（furosemide） （速尿，呋喃苯胺酸），依他尼酸 (etacrynic acid)，布美他尼 (bumetanide) 作用于髓袢升支粗段： 抑制Na+- K+-2Cl-同向转运体

体内过程
口服30分钟，静注5分钟起效， 维持6~8h。 原形经近曲小管分泌排泄和胆汁 排出。 反复给药不易蓄积。
第二十三章 利尿药 (Diuretics) 与 脱水药(渗透性利尿药) (Dehydrants or Osmotic diuretics)
第一节 利尿药 （diuretics）

定义：指作用于肾脏，能促进水、电解质 的排泄，使尿量增加，消除水肿的药物。 用于治疗各种水肿及其他一些疾病，如高 血压、肾结石、尿崩症、高钙血症，加速 毒物的排泄等。
作用于髓绊升支粗段的药物影响尿 液形成的稀释和浓缩功能－利尿作 用强。
远曲小管近端及集合管
远曲小管近端再吸收原尿Na+ 10%，通过 Na+-Cl-同向转运载体。－氢氯噻嗪的作用部位， 产生中度的利尿作用。降低肾的稀释功能， 但不影响浓缩功能 远曲小管远端和集合管再吸收原尿Na+ 5%， 通过抑制K+-Na+交换。
4.治疗继发性醛固酮增多症的首选药物是（ ） A．呋塞米 B．氢氯噻嗪 C．氨苯喋啶 D．螺内酯 E．甘露醇
5.关于呋塞米的药代动力学下列叙述正确 的是（ ）
A．口服30min起效，静推5min起效
B．维持1~2小时 C.主要在肝脏内代谢灭活 D．t1/2为3小时 E．存在肝肠循环 6.呋塞米不易和下列哪种抗生素合用（ ） A．青霉素 B．头孢曲松 C．卡那霉素 D．红霉素 E．环丙沙星
近曲小管

通过Na+泵和H+-Na+交换再吸收原尿中Na+ 的6பைடு நூலகம்%-70%。
抑制碳酸酐酶（CA）使H+ 生成减少，H+Na+交换减少，促进Na+排出产生利尿作用。 利尿作用弱。低效能利尿药.

髓绊升支粗段
是高效利尿药的重要作用部位。再吸收原尿中的 Na+ 约35%，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共 同转运载体。 此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗 透压逐渐降低－稀释功能 转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起共同形成 髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿 激素调节下，大量的水被再吸收－浓缩功能

利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小
管近端Na+-Cl-转运载体，减少Na+、Cl-重吸 收而利尿。

抗利尿作用： ①cAMP↑ 降压作用：
PDE
噻嗪类
远曲小管水通透性↑ ②NaCl排出↑→血浆渗透压↓→口渴减轻，饮水↓

临床应用

轻、中度水肿 高血压 尿崩症 特发性高尿钙症和肾结石