股骨粗隆间骨折病例模版
DHS左股骨粗隆间骨折
• 辅助检查：骨盆及左股骨X线片：左股骨粗 隆间骨折，断端稍移位。周围软组织肿胀。 左髋关节在位。左股骨下段骨质未见异常。 骨盆诸骨未见确切骨折征象。 • 诊断：1、左股骨粗隆间骨折（Evans I型）， 2、左侧第8肋骨骨折， I型）
• 患者陈国兵， 登记号: 0008148932，男，42岁7 月，因“车祸伤后左胸、左髋部疼痛7天，伴咳嗽、 咳痰、气紧3+天”入院。 • 查体：胸廓无畸形，无反常呼吸，左下肢无明显 肿胀，无短缩，无皮肤破损，无静脉曲张，平车 推入病房。触：左胸廓挤压试验阴性，无皮下捻 发感，左胸中下份腋后线处压痛，无骨擦感，骨 盆挤压试验可疑，左髋部叩击痛，左下肢远端感 觉、血供同右下肢。动量：左髋关节活动范围030°，左膝关节活动范围因骨牵引未能测出，左 踝关节活动范围背伸0-30°，跖屈0-60°，左足 趾活动无受限。
骨科护理病历模板
骨科护理病历模板护理病历学员：年级：时间：带教老师：科室：XXX骨科基本病情姓名:XXX性别:男年龄:53岁民族:汉科室:骨科床号:16婚姻状况：已婚住院号:家属：XXX联系xx入院日期:2020-11-01患者主诉:摔伤致右髋疼痛伴功能受限3天现病史:患者3天前在家中干活时不慎摔倒，右髋着地，疼痛活动受限不能行走。
患者受伤以来无头晕头痛、胸闷气紧等不适，无其他部位外伤。
急诊送至当地医院，当地医院，给子患者行骨盐DR及CT检查示，右侧股骨粗隆间骨折，骨折断端错位明显。
建议患者手术治疗，现患者为进一步治疗，遂来我院急诊，急诊经详细询问患者病史及查体后以“右股骨粗隆间骨折”收住我科，患者入院以来神志清，精神可，食纳可，大小便正常。
既往史：无。
入院诊断：右股骨粗隆间骨折2020年11月1日患者因摔伤致右髋疼痛伴功用受限3天急诊以“右股骨粗隆间骨折”收入我科，平车送入病房。
查体见：右髋部轻度肿胀伴压痛，肢端血液循环好，皮肤光彩及感觉举动正常。
2020年11月1日协助医生在麻醉下给予患者行右下肢胫骨結节牵引术，查体见，右下肢胫骨結节牵引位置好，肢端血液循环及感觉举动正常，足背动脉博动好。
2020年11月3日遵医嘱通知患者于明日会诊麻醉下进行股骨粗隆间切开复位内牢固术，完善相关术前准备，行心理护理及健康宣教。
2020年11月4日患者于9：00分在支喉罩管全麻+神经阻滞粉下行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术术早经PACU监护后，于此时平车安全返回病房给予去枕平卧位。
查体见:静脉镇痛泵固定好，通畅。
右髋部敷料包扎好少许渗血、渗液，趾端血液循环好，皮温色泽及威觉运动正常，足背动脉搏动好，太高伤肢。
保留尿管通常，引流出淡黄色小便。
持续吸氧3升/分，安置床旁心电监护示：窦性心律、律齐。
嘱患者暂进食。
续PACU补液顺利进行2020年11月4日14：00静脉输液顺利进行，患者诉：右髋部疼痛，查体见：静脉镇痛泵固定好，通畅。
股骨粗隆间骨折-手术记录
1袁吉 ( ) 842314患者姓名袁吉住院号842314 107 室 4 床术前诊断左股骨粗隆间骨折术中诊断同前拟行手术名称左股骨粗隆间骨折切开复位锁定钢板内固定、植骨术实施手术名称同前麻醉方法全身麻醉麻醉者术者王成学助手谭磊洗手护士巡回护士手术日期2010年4月27日开始时间：术毕时间：手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探查所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理）麻醉生效后，患者卧位,术区常规消毒，铺无菌单。
首先取右侧髂骨，大小约6cmX6cm。
取右股骨大粗隆上方5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血，之后阔筋膜张肌与臀大肌间隙进入，显露髓内针针尾端，用取针器将其取出。
以骨折处为中心取大腿外侧纵切口长约15cm, 逐层切开皮肤、皮下组织和髂胫束，钝性分离股外侧肌群，电凝止血，显露骨折处，见右股骨中段骨折端缺损较大，间隙约1cm，断端硬化。
有纤维肉芽组织生成，并可见三组钢丝内固定，取出三组钢丝，咬除断端硬化骨质，然后用直径9mm、10mm、11mm、12mm依次扩髓。
取¢11mmX360mm股骨交锁髓内钉，沿梨状窝开口2袁吉 ( ) 842314 顺行插入骨髓腔，用修整好的髂骨块植入骨折端，骨折复位。
透视下见骨折对位对线满意后，安装导向器，在骨折远端及近端外侧各锁2枚锁钉。
在股骨外侧安放6孔锁定钢板，骨折线两端分别依次拧入三枚单皮质锁定螺钉。
再次透视下见对位对线好，内固定可靠后，用剩余髂骨碎块植入骨断端周围，大量庆大霉素生理盐水冲洗，电凝再次止血，留置引流，逐层闭合切口。
术毕，术中生命体征平稳，输液2500ml，术后安返病房。
记录者（签字盖章）：王成学2010年4月日。
右股骨粗隆间骨折(EvansⅡ型)手术记录
科别：病案号
姓名
性别
年龄
床号
手术间
术前诊断：1右Biblioteka 骨粗隆间骨折（EvansⅡ型）术后诊断：1右股骨粗隆间骨折（EvansⅡ型）
手术适应症：右髋部肿胀，右腹股沟处压痛（+），右下肢纵轴扣击痛及右大转子处叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右下肢呈外旋畸形，右下肢不能抬举、负重，功能活动障碍.X线片提示：右股骨粗隆间骨折，明显移位。
手术过程顺利，患者麻醉基本苏醒，安返病房，术后一级护理，持续心电监护及吸氧，患肢外展外旋位放置，指导伤肢功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。
手术结果：骨折复位满意，固定牢靠
标本肉眼所见：------------
手术中标本送病理2（1.是2.否）标本件数：0件
对麻醉效果1（1.满意2.不满意）
手术医师签字；
手术名称：右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术
手术医师：术者：一助：二助：
手术时间：
器械护士：巡回护士：
出血量：输血量：
手术经过：
麻醉起效后，病人取仰卧位，患髋垫高20度，常规消毒铺巾，触及右股骨粗隆尖，于其近端取长约4cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织及浅深筋膜，切开阔筋膜，钝性分离臀中肌，显露股骨大转子尖，触及大转子尖，于其前中1/3交界处用开口器开口，插入导针，透视见导针位于骨髓腔，用钻扩髓，然后安装PFNA髓内钉，透视下确定主钉进入长短，确定位置合适后安装侧方瞄准器，明确防旋主钉位置，根据瞄准器于股骨外侧皮肤取长约2cm切口，逐层切开至骨骼，固定瞄准器，根据瞄准器打入导针，透视确定导致位置理想，空心钻开口，然后选择合适长度防旋钉并缓慢打入，透视见位置理想，然后固定远端静态锁钉，再次透视见骨折复位满意，内固定位置良好，安装主钉远端钉帽。冲洗伤口，逐层缝合，留置引流条。
术前病例讨论股骨粗隆间骨折
术前病例讨论股骨粗隆间骨折赵德荣女101岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐步出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显特殊；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显特殊，肢端感受无明显特殊。
余肢体未见明显特殊。
左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
（图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。
血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5. 老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确特殊甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科有关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：PO2：125mmHg（吸氧）PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
股骨粗隆间骨折病例汇报
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内容
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解剖与病因
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分分类型
3
临床表现
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治疗原则
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分型
1、顺转子间型：常见于老年人，骨折线沿大小转子间连线 行走，多有小转子碎裂，容易出现髋内翻畸形。
2、反转子间型：骨折线由大转子下方斜向小转子上方，与 大小转子间连接成角，远端可向上方移位。
外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。
（2）多枚钉 多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的
缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端
，现多用多枚空心螺钉替代。
（3）侧方钉板类。
（4）髓内钉系统 ①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。
3、告知患者及其家属病情等情况：处理基础疾病，完善术前准备。
4、暂予以抗凝、消肿、补液、监测血糖、血压择期行手术治疗。
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内容
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解剖与病因
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分类
3
临床表现
4
治疗原则
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解 剖 (Anatomy)
股骨头 股骨颈 小粗隆
大粗隆
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病因
1．直接暴力 2．间接暴力 3．积累劳损 4．骨骼病变 骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内
病例汇报
---股骨粗隆间骨折
1
疾病知识
病情 介绍
一般 护理
护理问题及措施
健康指导
2
病情介绍
❖ 患者，女性，94岁，因“外伤致髋肿痛伴活动受限1小时” 于2020年3月23日急诊入院。
完整病历-左股骨粗隆间骨折-大病历
入院记录姓名：杨伟工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：78岁入院时间：2016-11-28 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊139********主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5小时。
现病史：患者于5小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。
伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折”。
遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。
患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
股骨粗隆间骨折钢板固定手术记录范文
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股骨粗隆间骨折病例模版
XX县中医院入院记录门诊号：住院号：医疗保险号：200816446科别：骨病房：高1 床号：主诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。
现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。
在别人帮助下急来我院就诊。
经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。
饮食稍差，二便正常。
既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。
个人史：出生本地，78年到82年在服兵役。
有烟酒史。
婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。
育1男1女，均体健。
家族史：父亲自然去世，母亲健在。
一哥一姐两弟一妹，均体健。
无家族遗传及传染病史记载。
体格检查T ：36.5℃， P：78次/分， R：20次/分， BP：130/80mmHg。
发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形。
双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。
可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。
辅助检查血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-）HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。
术前病例讨论-股骨粗隆间骨折
基本信息赵德荣女101岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。
既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。
个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。
入院情况神志清、精神紧张，被动体位。
血压：200/90m m Hg 心率：68次/分体温：36.8℃专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。
余肢体未见明显异常。
左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。
（图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度s t段改变。
血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans I c）2.骨质疏松症3.高血压病（3级极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
胸腔、腹部、双下肢B 超：未见明确异常甲状腺B 超示：结节性甲状腺肿泌尿系B 超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125m m Hg（吸氧）P O2：97m m H g（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。
呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
血气：P O2：125m m Hg（吸氧）P O2：97m m Hg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。
左侧股骨粗隆间骨折
手法复位后X光片：
CT：
左侧股骨粗隆间骨折
患者女性、76岁、以摔伤致左侧髋部肿痛活动受限1天为主诉入院
• 患者自述于入院前1天在自家 不慎摔倒，当时出现左侧髋部 剧痛，屈伸活动受限不适，患 者自发病以来无恶心呕吐，无 头晕昏迷，
X光片示：左侧粗隆间骨折，evans分型（二型）
ct示：左侧股骨粗隆间骨折
趾骨骨折闭合复位克氏针 固定术
患者男性、14岁未婚。以重物压伤致右足肿痛 活动受限1天为主诉入院
• 患者自述于入院前1天在自家搬重物时不慎被压伤致右足，当时 患者出现右足肿胀，剧痛，活动受限等不适，故今日患者为了进 一步诊治的目的来我院门诊就诊，门诊以“趾骨骨折”为初步诊断 收住我科。
右足X光片示：右足骨跟骨前下缘跖骨基底部、 内、中、外楔骨骨折
股骨粗隆间骨折的病例讨论
2、肢体活动障碍：有骨折有关
3、便秘：与饮食习惯，液体摄入不足、及长期卧床有关
4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及家属依从性差有关
5、潜在并发症：感染、下肢静脉血栓、髋内翻、
护理措施：1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；观察疼痛的程度，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；中医定向透药疗法应用止痛。
5.切口感染：保持伤口敷料清洁干燥，避免大小便污染切口。严格无菌操作清洁伤口和更换敷料，合理使用抗生素。泌尿系感染：留置导尿期间，适量饮用温开水，保持会阴部清洁，每日温水擦洗。肺部感染：鼓励患者有效咳嗽咳痰，病情允许下每日饮水2000ml以上，指导家属正确的叩背方法，必要时遵医嘱雾化吸入。
发言记录：
XXX：入院后向患者及家属详细介绍病房环境及设施的使用，开展安全教育，悬挂坠床/跌倒警示标识。呼叫器、常用物品、尿壶便器放于床头易取处，家属24小时陪伴，床挡拉起，切勿跨越床栏，必要时准备约束带。服用降压降糖后，切忌突然变换体位。护理人员加强巡视，杜绝高危病人在高危时发生坠床风险。
护士长总结：密切观察患者生命体征，尿量、神志。指导患者遵医嘱服药，避免患者自行减药，注意观察药物疗效、不良反应及注意事项。告知家属高龄患者手术的适应性及术中术后存在的各种风险。
2.适当心理护理，使用疼痛转移法。安全护理:保护性床栏，悬挂坠床跌倒标示，调整生活物品的摆放位置，常用物品放伸手可及之处等。告知家属注意事项使其配合预防病人跌倒，下床活动时要有人陪伴。教会患者正确使用助行器。生活护理:保持床单位整洁，协助大小便。帮助患者取舒适卧位，按摩关节及骨隆突部位，做好患者个人卫生。
1、XXX：心衰患者每天监测水的摄入量和尿排出量。如果水摄入太多，会影响循环系统，加重心衰症状。密切观察患者有无呼吸困难，下肢浮肿等症状，如果出现上述症状，提醒患者心衰病情加重，立即请心内科医生会诊。
股骨粗隆间骨折病例模板
姓名：常XX 性别：男年龄：83岁职别：退休婚况：已婚民族：汉发病节气：XX 病史陈述者：地址：XX省XX市XXXXX入院日期：2015-07-30 记录时间：2015-07-30主诉：左髋部肿痛，活动受限6小时。
现病史：患者于2015年7月30日10时左右外伤致左髋部肿痛，活动受限，伤后患者院外未行任何诊治，随即到本院就诊，经门诊体检摄片示：左股骨粗隆间骨折，为求中医骨科系统治疗收住院。
入院症见：神清，左髋部肿胀明显，疼痛，活动受限，伤后无昏迷、意识障碍，无恶心呕吐、逆行性健忘等症，精神可，二便正常。
既往史：平素体质一般，有高血压病6年，最高达180/100mmHg ，平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压，有糖尿病6年，最高达19.3mmoL/L,平素服阿卡波糖片治疗（具体控制不详)，否认急性传染病史，已多年未接受预防接种。
否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于XX，长期居留于XX，否认疫水接触史。
无吸烟嗜好。
无饮酒嗜好。
否认长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。
否认不洁性交史。
婚育史：24岁结婚，育有1子1女，子女及配偶均体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切检查：望诊：体型适中，双目得神，神志清楚，肌肤斑疹，面色常色，口唇色淡红，目窠肿胀，无内陷、突出、生翳膜，白睛不黄，双侧瞳仁缩小。
舌色：红，舌形：老嫩舌，胎质：厚，苔色：白苔，舌态：短缩舌，乳蛾无红肿。
颈无瘰疬、瘿瘤。
胸廓对称，无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露，腹部平坦。
四肢关节无红肿及畸形，活动不自如。
闻诊：1.声音：发声自然，声调和谐、柔和、圆润，语言流畅，应答自如，言与意符，语调高，无异常声响，无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼；2.语言：无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言；3.呼吸：无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气。
切诊：肌肤温润适中，皮肤无弹性，全身未扪及瘰疬瘤瘿。
股骨粗隆间骨折病例模板
姓名:常ＸX 性别:男年龄:8３岁职别:退休婚况:已婚民族:汉发病节气:XX病史陈述者:地址:XX省XX市XXＸXX入院日期:2０１5—07-30 记录时间:2015-07-30主诉:左髋部肿痛,活动受限6小时。
现病史:患者于201５年7月3０日10时左右外伤致左髋部肿痛,活动受限,伤后患者院外未行任何诊治,随即到本院就诊,经门诊体检摄片示:左股骨粗隆间骨折,为求中医骨科系统治疗收住院。
入院症见:神清,左髋部肿胀明显,疼痛,活动受限,伤后无昏迷、意识障碍,无恶心呕吐、逆行性健忘等症,精神可,二便正常。
既往史:平素体质一般,有高血压病6年,最高达180/100mmＨg ,平素服吲达帕安及苯磺酸左旋氨氯地平片控制血压,有糖尿病6年,最高达19.3mmoＬ／L,平素服阿卡波糖片治疗(具体控制不详),否认急性传染病史,已多年未接受预防接种。
否认曾患其她系统疾病,否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史、个人史:出生于XX,长期居留于ＸＸ,否认疫水接触史。
无吸烟嗜好、无饮酒嗜好。
否认长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。
否认不洁性交史。
婚育史:２4岁结婚,育有1子1女,子女及配偶均体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
中医望、闻、切检查:望诊:体型适中,双目得神,神志清楚,肌肤斑疹,面色常色,口唇色淡红,目窠肿胀,无内陷、突出、生翳膜,白睛不黄,双侧瞳仁缩小、舌色:红,舌形:老嫩舌,胎质:厚,苔色:白苔,舌态:短缩舌,乳蛾无红肿、颈无瘰疬、瘿瘤。
胸廓对称,无鸡胸龟背、血痣赤缕、青筋显露,腹部平坦、四肢关节无红肿及畸形,活动不自如。
闻诊:１。
声音:发声自然,声调与谐、柔与、圆润,语言流畅,应答自如,言与意符,语调高,无异常声响,无声重、音哑、鼻鼾、呻吟、惊呼;2、语言:无语謇、谵语、怔忡、独语、错语、夺气、狂言;３。
呼吸:无咳嗽无哮、喘、上气、短气、少气、呃逆、嗳气、切诊:肌肤温润适中,皮肤无弹性,全身未扪及瘰疬瘤瘿。
右股骨粗隆间骨折病程记录
自贡市第一人民医院2010年1月31日
病历续页
门诊号数：
姓名姚茂珍住院号数：0312523
病程记录
2010年1月31日
患者姚茂珍，女,80岁，已婚，汉族，因跌伤致右大腿及右肩部疼痛，活动受限3小时，2010年1月31日2：30PM收入院。
其病史特点如下：
1. 患者为老年女性，急性外伤史。
2. 主要表现:患者于3小时前不慎跌倒，右下肢着地，疼痛，右大腿肿胀，右髋关节活动受限，不能站起行走，同时伴右肩部疼痛。
被人送来我院,门诊摄片示右股骨粗隆间骨折，右肱骨外科颈骨折。
3. 查体：生命体征平稳，神志清楚，精神稍差，急性痛苦病容，右下肢外旋畸形，右髋部肿胀，压痛明显。
右股骨纵向叩击试验（+），右足背动脉搏动可扪及，右足各趾运动、感觉尚可，右肩部肿胀，压痛，右肩关节外展，伸屈活动障碍，右手各指末梢循环良好。
感觉无障碍。
4. X片：右股骨粗隆间骨折，右肱骨外科颈骨折。
初步诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折，右肱骨外科颈骨折。
依据：老年女性,外伤史，病因明确，查体见：右下肢内收外旋畸形，右大腿及髋部肿胀，压痛明显可扪及骨擦音。
右股骨纵向叩击试验（+），右足背动脉搏动可扪及，右足各趾运动、感觉无异常。
右肩部肿胀，压痛，右肩关节外展，伸屈活动障碍，右手各指末梢循环良好。
感觉无障碍。
X片：右股骨粗隆间性骨折，右肱骨外科颈骨折
鉴别诊断：患者右足背动脉搏动可扪及，右足各趾运动、感觉正常，可排除神经、血管的损伤。
诊疗计划：1，对症治疗2.术前检查，3.右下肢及右上肢外固定支具固定,4.必要时择期行右股骨切开复位内固定术。
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入院记录住门诊院号号：：
住医院疗号：保 险200816446
科别：
骨病房：高1床号： 号：
科住院病历（第1次） 过敏史：
姓名：
XXX
性别：
男
年龄：
52岁
籍贯：XX
省XX县
职业：
务农
婚配：
已
民族：
汉族
入院日期：
2013.3.23.16:00
现在住址：
XX镇XX村
邮编：
475500
病史采取日期:
专科情况
伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。 可闻及骨擦音，纵向 叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异 常，足背动脉搏动尚可。
辅助检查
血常规：HGB：133.35RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00
HCT:36.50血 糖 ：5.46HBsAg:（-）HIV:（+）
住院医师：
主治医师：
2013.3.259：00
今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二 便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减 轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行 药物对症治疗，具体详见医嘱。
住院医师：
X X
手术记录住院号16446
姓名
DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。
心电图：1、正常心电图。
2、T波改变。
3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
2、AIDS。
住院医师：
主治医师：
2013-3-23 16：30.首次病程记录
患者：XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小 时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠 落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我 院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查 体：T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmH。g发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全 身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形 。双眼结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未 见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓无畸形， 双侧呼吸运动对称， 胸壁无压痛，双肺叩诊清音， 听诊两肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无 反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊 音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在， 除患肢外，余肢体活动自如， 生理反射存在， 未引出病理反射。 专科情况： 伤后左髋部肿痛， 压痛， 活动障碍，畸形。 可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位， 较健侧短缩2公分， 远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。
伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。
既往史：患者否认有 肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输 血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。
个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。 有烟酒史。 婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均 体健。
家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹， 均体健。 无家族遗传及传染病史记载。
体Байду номын сангаас检查
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmH。g发育正常， 营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形 。双眼结膜无 充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔 未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸 形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸 音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌 软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移 动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活 动自如，生理反射存在，未引出病理反射
初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
2、AIDS
诊断依据：1.有明显外伤史。
2.查体所见。
3. DR片所示。
鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别
治疗计划：
1、完善入院各项检查。
2
3
、暂行患肢股牵引 。
、择期手术。
4
、对症药物治疗。
2013.3.24 9:00
主任医师XXX查房记录
主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左
2013.3.23.16.30
联系人姓名：
XXX
与患者关系：
父子
病史叙述者：
患者
联系人住址：
同现住址
电话：
无
可靠程度：
基本可靠
主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时
现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落， 伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就 诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受
髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+）,可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生 理反射存在，未引出病理反射。余（-）。
观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密 切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。
住院医师：
主任医师：
XXX
性别
男
年龄52
手术日期2013年03月28日
手术前诊断： 左股骨粗隆间性骨折 实施手术：左股骨粗隆间切开PFNA固定术
术后诊断：同上 已实施手术：同上 手术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX护士：XX守护： 麻醉式：连硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手术开始：8：30手术完成：11：00共计时间：2小时
2013.3.24 9:00主治医师XX查房记录
主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+）,可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生 理反射存在，未引出病理反射。余（-）。观其X线片，其入院诊断， 诊疗计划是正确的及时的， 并同时指出密切观察病情， 发现问题及时 处理，并做好术前准备工作，已执行。