股骨粗隆间骨折病例模版
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伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。
既往史：患者否认有 肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输 血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。
个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。 有烟酒史。 婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均 体健。
家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹， 均体健。 无家族遗传及传染病史记载。
专科情况
伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。 可闻及骨擦音，纵向 叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异 常，足背动脉搏动尚可。
辅助检查
血常规：HGB：133.35RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00
HCT:36.50血 糖 ：5.46HBsAg:（-）HIV:（+）
XX县中医院
入院记录住门诊院号号：：
住医院疗号：保 险200816446
科别：
骨病房：高1床号： 号：
科住院病历（第1次） 过敏史：
姓名：
XXX
性别：
男
年龄：
52岁
籍贯：XX
省XX县
职业：
务农
婚配：
已
民族：
汉族
入院日期：
2013.3.23.16:00
现在住址：
XX镇XX村
邮编：
475500
病史采取日期:
DR片示：左股骨粗隆间Hale Waihona Puke Baidu碎性骨折。
心电图：1、正常心电图。
2、T波改变。
3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
2、AIDS。
住院医师：
主治医师：
2013-3-23 16：30.首次病程记录
患者：XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小 时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠 落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我 院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查 体：T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmH。g发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全 身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形 。双眼结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未 见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓无畸形， 双侧呼吸运动对称， 胸壁无压痛，双肺叩诊清音， 听诊两肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无 反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊 音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在， 除患肢外，余肢体活动自如， 生理反射存在， 未引出病理反射。 专科情况： 伤后左髋部肿痛， 压痛， 活动障碍，畸形。 可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位， 较健侧短缩2公分， 远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。
初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
2、AIDS
诊断依据：1.有明显外伤史。
2.查体所见。
3. DR片所示。
鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别
治疗计划：
1、完善入院各项检查。
2
3
、暂行患肢股牵引 。
、择期手术。
4
、对症药物治疗。
2013.3.24 9:00
主任医师XXX查房记录
主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左
髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+）,可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生 理反射存在，未引出病理反射。余（-）。
观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密 切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。
住院医师：
主任医师：
住院医师：
主治医师：
2013.3.259：00
今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二 便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减 轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行 药物对症治疗，具体详见医嘱。
住院医师：
X X
手术记录住院号16446
姓名
2013.3.23.16.30
联系人姓名：
XXX
与患者关系：
父子
病史叙述者：
患者
联系人住址：
同现住址
电话：
无
可靠程度：
基本可靠
主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时
现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落， 伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就 诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受
2013.3.24 9:00主治医师XX查房记录
主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+）,可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生 理反射存在，未引出病理反射。余（-）。观其X线片，其入院诊断， 诊疗计划是正确的及时的， 并同时指出密切观察病情， 发现问题及时 处理，并做好术前准备工作，已执行。
体格检查
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmH。g发育正常， 营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形 。双眼结膜无 充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔 未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸 形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸 音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌 软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移 动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活 动自如，生理反射存在，未引出病理反射
XXX
性别
男
年龄52
手术日期2013年03月28日
手术前诊断： 左股骨粗隆间性骨折 实施手术：左股骨粗隆间切开PFNA固定术
术后诊断：同上 已实施手术：同上 手术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX护士：XX守护： 麻醉式：连硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手术开始：8：30手术完成：11：00共计时间：2小时
既往史：患者否认有 肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输 血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。
个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。 有烟酒史。 婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均 体健。
家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹， 均体健。 无家族遗传及传染病史记载。
专科情况
伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。 可闻及骨擦音，纵向 叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异 常，足背动脉搏动尚可。
辅助检查
血常规：HGB：133.35RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00
HCT:36.50血 糖 ：5.46HBsAg:（-）HIV:（+）
XX县中医院
入院记录住门诊院号号：：
住医院疗号：保 险200816446
科别：
骨病房：高1床号： 号：
科住院病历（第1次） 过敏史：
姓名：
XXX
性别：
男
年龄：
52岁
籍贯：XX
省XX县
职业：
务农
婚配：
已
民族：
汉族
入院日期：
2013.3.23.16:00
现在住址：
XX镇XX村
邮编：
475500
病史采取日期:
DR片示：左股骨粗隆间Hale Waihona Puke Baidu碎性骨折。
心电图：1、正常心电图。
2、T波改变。
3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
2、AIDS。
住院医师：
主治医师：
2013-3-23 16：30.首次病程记录
患者：XXX，男，52岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限2小 时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠 落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我 院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查 体：T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmH。g发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全 身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形 。双眼结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未 见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓无畸形， 双侧呼吸运动对称， 胸壁无压痛，双肺叩诊清音， 听诊两肺呼吸音清， 未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无 反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊 音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在， 除患肢外，余肢体活动自如， 生理反射存在， 未引出病理反射。 专科情况： 伤后左髋部肿痛， 压痛， 活动障碍，畸形。 可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位， 较健侧短缩2公分， 远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。
初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。
2、AIDS
诊断依据：1.有明显外伤史。
2.查体所见。
3. DR片所示。
鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别
治疗计划：
1、完善入院各项检查。
2
3
、暂行患肢股牵引 。
、择期手术。
4
、对症药物治疗。
2013.3.24 9:00
主任医师XXX查房记录
主任医师XXX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左
髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+）,可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生 理反射存在，未引出病理反射。余（-）。
观其X线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密 切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。
住院医师：
主任医师：
住院医师：
主治医师：
2013.3.259：00
今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二 便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减 轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行 药物对症治疗，具体详见医嘱。
住院医师：
X X
手术记录住院号16446
姓名
2013.3.23.16.30
联系人姓名：
XXX
与患者关系：
父子
病史叙述者：
患者
联系人住址：
同现住址
电话：
无
可靠程度：
基本可靠
主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时
现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落， 伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就 诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受
2013.3.24 9:00主治医师XX查房记录
主治医师XX查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+）,可闻及骨擦音， 纵向叩击痛（+），左下肢外旋位（+），患肢足背动脉可触及搏动，生 理反射存在，未引出病理反射。余（-）。观其X线片，其入院诊断， 诊疗计划是正确的及时的， 并同时指出密切观察病情， 发现问题及时 处理，并做好术前准备工作，已执行。
体格检查
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmH。g发育正常， 营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。 全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形 。双眼结膜无 充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔 未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸 形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸 音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌 软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移 动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活 动自如，生理反射存在，未引出病理反射
XXX
性别
男
年龄52
手术日期2013年03月28日
手术前诊断： 左股骨粗隆间性骨折 实施手术：左股骨粗隆间切开PFNA固定术
术后诊断：同上 已实施手术：同上 手术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX护士：XX守护： 麻醉式：连硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手术开始：8：30手术完成：11：00共计时间：2小时