中华口腔医学会专业成员会专科会员申请表

中国医师协会专科会员申请表

中国医师协会
专科会员注册编号：
专科会员申请表
性别学历职称医师执业证书编号科邮手室编机女本科民专职族业务汉族照片
姓
名
李四 1972.11.11
出生年月政治面貌医师资格证书编号单位名称单位地址电话/传真现进修单位名称 E－mail
进修时间分会任职
主要学习及工作简历：
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主要社会兼职：
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申请人单位人事部门盖章
专科医师分会/专业委员会审批
中国医师协会会员部审核
年
此表可复印
月
日申请人亲笔签名：
年
月

日申请日期：
年年
月月
日日

口腔协会申请书模板电子版

口腔协会申请书模板电子版尊敬的口腔协会领导：您好！我是XXX，一名热爱口腔健康事业的人士。

在此，我谨代表我自己以及与我志同道合的一群人，向贵协会提交我们的口腔协会申请书。

我们希望通过成立口腔协会，为广大口腔健康事业工作者提供一个交流、学习、合作的平台，共同推动我国口腔健康事业的发展。

一、申请背景口腔健康是全身健康的重要组成部分，然而，我国口腔健康现状并不乐观。

据相关数据显示，我国成年人牙周病、龋齿等口腔疾病的发病率高达90%以上，儿童口腔疾病也普遍存在。

与此同时，我国口腔医疗资源分布不均，基层口腔医疗服务水平较低，群众口腔健康意识薄弱。

这些问题严重影响了我国人民的身心健康和生活质量。

为了改善我国口腔健康现状，提高全民口腔健康水平，我们决定成立口腔协会，汇聚各方力量，共同为口腔健康事业贡献力量。

二、协会宗旨口腔协会以“普及口腔健康知识，提高全民口腔健康水平”为宗旨，致力于以下几方面工作：1. 开展口腔健康宣传教育，提高群众口腔健康意识，培养良好的口腔卫生习惯。

2. 推动口腔医疗资源的均衡分布，协助政府加强基层口腔医疗服务体系建设。

3. 促进口腔医学研究成果的转化与应用，提高口腔医疗服务水平。

4. 搭建口腔健康事业工作者之间的交流与合作平台，促进口腔医学领域的创新发展。

5. 积极参与国际口腔健康事业交流与合作，借鉴先进经验，推动我国口腔健康事业的发展。

三、协会组织架构口腔协会将设立理事会、秘书处、专业委员会等组织机构。

理事会负责协会的决策、监督和管理工作，秘书处负责协会的日常运作，专业委员会负责组织开展各类口腔健康活动。

四、协会工作计划1. 开展口腔健康讲座、义诊等活动，普及口腔健康知识，提高群众口腔健康水平。

2. 举办口腔医学学术交流会，促进口腔医学领域的创新发展。

3. 培训口腔医疗人才，提高口腔医疗服务水平。

4. 开展口腔健康扶贫项目，关爱弱势群体口腔健康。

5. 定期发布口腔健康报告，引起社会关注，推动口腔健康政策制定。

中华口腔医学会单位会员入会申请表【模板】

中华口腔医学会单位会员入会申请表（企业）
企业名称地址
邮编电话传真
企业网址E-mail 员工数
企业类型
□中资□外资□合资其他(可复选)
企业法人姓名职务手机E-mail
其他负责人
职务手机E-mail 姓名
联系人姓名职务手机E-mail
机构简介：（500字以内）
法人签字：
申请单位（盖章）：
年月日
说明：
单位会员权利：
1. 单位会员获得学会颁发的单位会员证书。

2. 单位名称可在中华口腔医学会网站“单位会员展示”栏目滚动显示并链接至单位网址。

3. 可在《中华口腔医学会通讯》刊登一次单位宣传彩页（图片规格：210*260mm，2M以上文件，严禁带有“最好”，“顶好”，“世界级”等国家广告禁止用语）
会费标准：
5000元/年；一次缴纳2年会费
办理入会流程：
如实填写入会申请表、企业营业执照副本复印件（需加盖公章）、单位介绍，将上述文件电子版（申请表、单位介绍word版）发邮件至学会会员部邮箱：(******)
地址、邮编：北京市海淀区中关村南大街甲18号帐号：****************
北京国际C座4层100081。

医学会个人入会申请范文

医学会个人入会申请范文
尊敬的医学会理事会：
我谨向贵会提交个人入会申请，希望能够成为贵会的一员，与各位医学界的专业人士共同探讨学术问题，促进医学领域的发展。

我是一名医学专业的从业者，拥有丰富的临床经验和研究背景。

多年来，我一直致力于提高自己的专业水平，并积极参与学术交流和科研项目。

我深知医学领域的知识更新迅速，而贵会作为一个具有丰富资源和学术影响力的组织，对于我的个人成长和职业发展具有重要意义。

加入贵会，我希望能够通过与其他会员的交流和合作，进一步拓宽自己的学术视野，了解最新的研究成果和临床实践经验。

同时，我也愿意积极分享自己的经验和见解，为医学界的发展贡献自己的力量。

我相信，作为一个医学会的会员，我不仅可以从中获得学术上的提升，还能够结识更多志同道合的人士，建立广泛的人脉关系。

这将为我今后的职业发展提供更多的机会和支持。

同时，作为一名从业者，我也希望能够通过参与贵会的活动和项目，为医学事业的发展贡献自己的一份力量。

我了解到，贵会举办了许多具有学术影响力的会议和研讨会，这些
活动不仅可以帮助会员们不断提升自己的专业水平，还能够促进学术交流和合作。

我将积极参与这些活动，并愿意尽自己的努力为贵会的发展做出贡献。

我衷心希望能够成为贵会的一员，与各位医学界的专业人士共同为医学事业的发展努力。

我将尽我所能，履行会员的义务和责任，为贵会的发展贡献自己的力量。

谢谢贵会对我的关注和支持，期待能够尽快得到您的回复。

此致
敬礼。

医学会委员入会申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的医学会领导：您好！我谨以此申请书，表达我对加入医学会的强烈愿望和坚定决心。

自从我从事医学领域工作以来，我一直对医学事业充满热情，渴望在专业领域内不断学习、进步，为推动我国医学事业的发展贡献自己的力量。

在此，我郑重向贵会提出申请，希望能够成为医学会的一员，与各位同仁共同探讨医学发展，共同为人类的健康事业贡献力量。

一、个人基本情况姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]出生年月：[您的出生年月]民族：[您的民族]政治面貌：[您的政治面貌]学历：[您的学历]专业：[您的专业]工作单位：[您的单位]联系电话：[您的联系电话]二、加入医学会的原因1. 深刻认识到医学事业的重要性医学是人类健康事业的重要组成部分，关系到国计民生和社会稳定。

在我国，医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就，但与发达国家相比，仍存在一定差距。

作为一名医务工作者，我深知肩负的责任和使命，希望通过加入医学会，更好地发挥自己的专业优势，为推动我国医学事业的发展贡献一份力量。

2. 希望在医学会中学习、交流、成长医学会是一个汇聚了众多医学专家和学者的学术组织，具有丰富的学术资源和广泛的学术影响力。

加入医学会，可以让我有机会与国内外的医学专家进行面对面的交流，学习先进的医学知识和技能，提高自己的专业素养。

同时，通过参加医学会组织的各类学术活动，我可以拓宽视野，结识更多志同道合的朋友，共同探讨医学发展。

3. 希望为医学会的发展贡献力量作为一名医务工作者，我深知自己的责任和使命。

加入医学会，我希望能够充分发挥自己的专业优势，积极参与医学会组织的各类学术活动，为医学会的发展贡献力量。

同时，我也希望通过自己的努力，带动周围同事加入医学会，共同为我国医学事业的发展贡献力量。

三、个人专业特长及工作经历1. 专业特长（1）具备扎实的医学理论基础，熟悉本专业的基本理论、基本知识和基本技能。

（2）具有较强的临床实践能力，能够熟练运用医学知识解决实际问题。

（3）关注医学前沿动态，善于学习新知识、新技术，不断提高自己的专业素养。

口腔协会申请书模板范文

尊敬的口腔协会领导：您好！我是一名热爱口腔健康事业的学生，经过对口腔健康的深入了解和关注，我决定加入口腔协会，为普及口腔健康知识、提高大家的口腔健康水平贡献自己的力量。

在此，我谨向贵协会提交我的入会申请。

首先，请允许我简要介绍一下自己。

我是一名就读于XX大学口腔医学专业的学生，自从接触到口腔医学这个领域以来，我对其产生了浓厚的兴趣。

在学术方面，我勤奋学习，成绩优异，掌握了丰富的口腔医学理论知识。

在实践方面，我积极参与各类口腔健康实践活动，如口腔健康讲座、口腔检查等，具有一定的实践经验。

此外，我还热衷于参加社会公益活动，具备良好的团队协作能力和沟通能力。

我深知，口腔健康是全身健康的重要组成部分，然而在我国，口腔健康现状并不乐观。

据调查，我国成年人牙周病、龋齿等口腔疾病的发病率高达百分之九十以上，而口腔健康知识的普及率却相对较低。

因此，我希望通过加入口腔协会，发挥自己的专业优势，为广大民众普及口腔健康知识，提高他们的口腔健康意识。

加入口腔协会，我将积极参加协会组织的各项活动，如口腔健康讲座、宣传活动、志愿服务等，以实际行动践行口腔健康事业。

在此基础上，我还希望能够与协会内的其他成员互相学习、交流，共同进步，为我国口腔健康事业的发展贡献自己的力量。

此外，我还将积极宣传口腔协会的形象和理念，扩大协会的影响力。

在学术研究方面，我将关注国内外口腔健康领域的最新动态，不断丰富自己的专业知识，为协会的发展提供学术支持。

同时，我也希望能够结识更多志同道合的朋友，共同为口腔健康事业努力。

最后，请领导对我的申请给予审批。

我将以饱满的热情和实际行动，为口腔协会的发展和口腔健康事业的普及贡献自己的一份力量。

在此，提前感谢领导的批准和关怀！此致敬礼！申请人：XXXXXXX年XX月XX日。

中华口腔医学会CSA专科会员入会申请表

中华口腔医学会（CSA）专科会员入会申请表
姓名
性别
出生年月
民族
照
片
党派
最终学历
技术职称
身份证号
CSA会员号
医师资格证书编号
执业医师证书编号
专邮政编码
E-mail
传真
专业工作
经历
起止时间
工作单位
工作科室
从事专业
专业培训
经历
起止时间
培训单位
培训专业
申请人签字
申请人单位意见
专委会意见
年月日
（盖章）年月日
（盖章）年月日
说明：
1、申请中华口腔医学会专科会员必须是中华口腔医学会会员；
2、各专委会可根据需要增减表格项目。

中华口腔医学会正畸专业委员会会员申请要求

中华口腔医学会正畸专业委员会会员申请要求第一篇：中华口腔医学会正畸专业委员会会员申请要求中华口腔医学会正畸专业委员会会员申请要求中华口腔医学会正畸专业委员会会员共分为5类：专科会员，普通会员，学生会员，终身会员以及荣誉会员。

1.专科会员(a)在教育部承认的口腔医学院（系）正畸专业经过2～5年研究生培训后毕业，获得硕士或博士学位的口腔医师，经书面申请，可在本学会注册为专科会员(b)在卫生部承认的专科医师培训基地经过2年（080228常委会修改）以上培训取得证书的口腔医师，经书面申请，可在本学会注册为专科会员(c)获得中国正畸专科医师资格的口腔医师（080228常委会增加）2.普通会员有口腔科医师行医执照，做过3年以上正畸临床工作，经书面申请、单位证明或两名专科会员推荐，可在本学会注册为普通会员3.学生会员在教育部承认的口腔医学院（系）学习正畸专业的学生，经书面申请、正畸科主任推荐，可在本学会注册为学生会员 4.终身会员专科会员，在正畸专业工作30年以上，经书面申请可在本学会注册为终身会员。

终身会员不再需要交会员费，但享受会员待遇。

5.荣誉会员对本学会工作做出杰出贡献的领导、专家、知名人士（080228增加），可聘为荣誉会员，荣誉会员不需要交会员费，但享受会员待遇。

中华口腔医学会正畸专业委员会会员责任与权益1.责任除终身会员和荣誉会员以外，所有会员必须付会员费。

会员应自觉遵守中华口腔医学会的章程以及口腔正畸专业委员会的条例和决议。

2.会员费专科会员及普通会员每年的会费是300元人民币，学生会员的年费是30元人民币。

常委会有权决定会员费的变动。

3.会员利益(a)以会员优惠费率注册本学会主办的国内正畸学术会议(b)学会为本会会员提供参加国际正畸组织或其学术活动的帮助(c)会员可免费使用学会提供的网上资源 4.会员权力(a)专科会员具有选举和被选举权(b)所有会员都有选择退出本会的自主权终止会员身份(a)凡不能遵守中华口腔医学会章程及口腔正畸学会条例的会员(b)由于其行为或失职对本会名誉造成严重影响的会员(c)超出规定时间一年以上未支付会员费的会员，自动终止其会员身份(d)自愿申请退会的会员第二篇：聊城市医学会专业委员会管理办法聊城市医学会专业委员会管理办法第一章总则第一条为规范聊城市医学会各专业委员会的管理，根据《聊城市医学会章程》第四章第三十三条关于设立专业委员会的规定和《中国科协全国学会组织通则（试行）》的规定，结合聊城市医学会（以下简称“本会”）工作的实际情况，制定本办法。

专科牙医申请书范文模板

尊敬的招生委员会：您好！我是一名热爱医学，特别是牙医学的年轻人。

在此，我诚挚地向贵校提出申请，希望能够成为贵校专科牙医的一员。

以下是我的申请理由和个人信息。

首先，我对牙医学有着浓厚的兴趣和热爱。

在我小时候，我就对牙齿的健康特别关注，每当看到别人拥有一口整齐洁白的牙齿，我都会心生羡慕。

这种感觉促使我深入了解牙医学，并逐渐发现这是一门既具有挑战性又具有成就感的专业。

在我看来，牙齿是人体的重要组成部分，也是健康的重要保障。

因此，我决心成为一名专科牙医，为人们的口腔健康贡献自己的力量。

其次，我具备扎实的医学基础知识。

在高中时期，我就开始自学解剖学、生理学等医学基础知识，并通过参加各种医学竞赛来提高自己的医学素养。

在大学期间，我主修生物学，并参加了口腔医学培训班，积累了丰富的实践经验。

我相信，这些知识将为我成为专科牙医奠定坚实的基础。

此外，我具备良好的沟通能力和团队协作精神。

作为一名专科牙医，不仅需要具备扎实的医学知识，还需要与患者、同事和医生建立良好的沟通和合作关系。

在我国的医疗体系中，团队协作至关重要。

我在大学期间参加了多个社团和组织，担任了负责人和团队成员，锻炼了我的沟通能力和团队协作精神。

最后，我具备强烈的社会责任感和敬业精神。

作为一名医学专业的学生，我深知自己的责任重大，不仅要有专业的医疗技能，还要有崇高的职业道德。

我坚信，只有真诚地为患者服务，才能成为一名优秀的专科牙医。

此外，我会不断学习和探索，紧跟牙医学发展的步伐，为我国口腔健康事业作出贡献。

综上所述，我对牙医学的热爱、扎实的医学基础知识、良好的沟通能力和团队协作精神，以及强烈的社会责任感和敬业精神，使我具备了成为一名专科牙医的基本条件。

我希望能够加入贵校，接受更高层次的专业教育，为实现我的职业理想而努力。

请相信我对牙医学的热爱和诚意，我将以优异的成绩回报贵校的信任和期望。

在此，我再次向贵校提出申请，希望能够成为贵校专科牙医的一员。

感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。

中华口腔医学会会员

中华口腔医学会会员凡承认本会章程，有加入本会的意愿，符合会员条件者，均可申请为本会会员。

本会设会员、专科会员、资深会员、通讯会员、名誉会员及团体会员。

各类会员条件一、会员1．获得口腔医学专业执业医师、助理编辑、助教、实习研究员、技师、工程师以上技术职务者。

2．从事与口腔医学有关学科的工作，具备上述条件者。

3．积极支持本会工作、从事与口腔医疗、预防、教学、科研有关机构的科技人员并符合第1项者。

4．其他科学技术学会、协会或研究会的会员符合以上条件之一者，可以申请为本会会员。

二、专科会员本会会员中，凡经过专科培训取得主治医师（或相应）技术职务、从事本专业工作连续5年以上者；或取得本专业副主任医师及以上或相应技术职务者可申请为本会专科会员。

三、资深会员本会会员中，取得教授、研究员、主任医师或相当职称，学术上造诣深、德高望重，在本学科发展中起带头作用，或在本学科领域中成绩卓著、有突出贡献、热心支持学会工作，履行资深会员义务者，可为本会资深会员。

四、通讯会员凡国外从事口腔医学科学技术工作，符合会员条件，并对我国友好，愿意与本会联系交往者，可申请为本会通讯会员。

五、名誉会员外籍的著名医学家，对我国口腔医学科学事业的发展有重要贡献，热心赞助本会工作者；关心本会工作并对促进我国与其他国家（地区）的友好关系做出重要贡献的非医学界的专家和知名人士，均可接受为本会名誉会员。

六、团体会员凡愿意参加本会活动，支持本会工作，与本会专业有关的具有一定数量科技人员的科研院、所，医疗卫生、医学教育和医技加工机构以及医药、设备器材生产经营单位，各地经民政部门批准依法成立的地方性学会，可申请为本会团体会员。

入会手续个人会员由本人申请，可直接填写报名表向学会申请或通过中华口腔医学网向学会申请，由会员管理部门审核，报学会组织工作委员会批准。

专科会员由专业委员会按照本章程的规定组织发展与审批，报本会组织工作委员会复核，并由本会统一发证和管理。

专科医师会员登记表

北京医师协会专科医师分会会员登记表
姓名小呆瓜出生年月1987.1.1 性别女
照片籍贯安徽民族汉族政治面貌团员
毕业院校XX医科大学所学专业XX
学历
本科
学位学士健康状况健康
现执业机构名称XX医科大学附属第一医院
科室XX 职务专业职称
专科医师规范化
培训基地名称
培训起止时间
发证机关专科医师规范化培训证书编号
家庭住址
联系电话
（手机）
电话（座机）邮政编码
Email地址
从事本专科经历：
北京医师协会专科专家委员会审核意见：
主任委员签名：年月日（盖章）。

中华医学会团体会员入会申请表

福州市医学会团体会员入会申请表
年度编号省、市、
自治区
代码
单位名称单位所属代码
单位地址
联系人联系电话
传真
号码邮箱地址
单位性质公立（）
民营
（）
其他：
单位现有技术人员人数单位现有医学会会员人数
申报级别常务理事单位（）理事单位（）单位会员（）
审查意见单位意见
盖章
年月日
批准单位意见
盖章
年月日
备注
注：年度、编号、代码一律不用本单位填写，本表一式两份，寄到福州市医学会：福州市台江区达道路149号，邮编：350009，福州市医学会会员工作QQ群：339767949。

口腔医生协会条件及要求标准

口腔医生协会条件及要求标准第一章总则第一条会员是学会的主体和基础，为会员服务是学会的基本职能之一。

为加强对中华口腔医学会会员的管理，提升会员服务，根据《中华口腔医学会章程》等有关规定，特制定本办法。

第二章会员分类及条件第二条拥护本会章程，自愿加入本会并符合会员条件者，均可申请成为本会会员。

本会设个人会员、单位会员。

个人会员分别为普通会员、专科会员、学生会员、名誉会员。

第三条各类会员条件（一）个人会员1. 普通会员：口腔医学及相关专业的工作者，鼓励跨学科及与口腔医学专业合作的科技工作者加入。

2. 专科会员：凡经过专科培训的从事口腔医学相关专业的技术人员可申请为本会专科会员。

3. 学生会员：原则上为普通高等学校口腔医学院（系）口腔医学及相关专业全日制专、本科在读学生。

4. 名誉会员：（1）对我国口腔医学科学事业的发展有重要贡献，热心支持帮助本会工作的著名医学专家、学者以及对促进我国与其他国家（地区）口腔医学界的友好关系做出重要贡献的外籍专家和知名人士，经本人申请，经批准后，可聘请为本会名誉会员；（2）已卸任的本会理事会负责人和退休的卸任专业委员会（分会）主任委员。

（二）单位会员1. 凡愿意参加本会活动，支持本会工作，与本会专业有关的具有一定数量科技人员的医疗卫生、教育、研究机构、企事业单位。

2. 理事所在单位。

3. 各省、自治区、直辖市口腔医学会。

第四条资格排除下列人士不具备入会资格：（一）在刑事处分服刑期间者；（二）本学会认定有违约行为或不良信用记录者；（三）有严重损害本学会利益行为者；（四）本学会会员工作部审查认为其不具备入会资格者。

有上述（二）（三）（四）款规定情形之一的单位，不具备入会资格。

第三章入会程序第五条个人会员（一）普通会员1．申请人可通过中华口腔医学会会员服务网、微信公众号或电子邮件等方式申请。

2．经理事会授权会员工作部审核。

3．申请者缴纳会费。

4．会员资格生效。

（二）专科会员1．申请者向相应专业委员会（分会）提交申请。

中华口腔医学会专业委员会(分会)、学会职能部门

2.审议通过的项目除进行网上申报，还需填写纸质申报书和继续医学教育项目申报备案表，并加盖公章，按规定日期报送中华口腔医学会继续教育部。
继续教育项目申报备案表
填表日期：年月日
中华口腔医学会专业委员会（分会）、学会职能部门
ห้องสมุดไป่ตู้项目名称
主办单位
内部程序
继教项目经第届第次常委会讨论通过
继教项目经秘书长办公会讨论通过
主要内容
举办期数
期
举办天数
天/期
收费
非会员：元/人
会员：元/人
举办信息
期次
时间
地点
承办单位
招生人数
1
2
3
4
5
6
学分申请
（二选一）
拟申请
国家级批学分（2分/天，6学时/天）
学会级批学分（1分/天，6学时/天）
项目负责人
手机
Email
固定电话
项目联系人
手机
Email
固定电话
主办单位
意见
主任委员
签字/盖章：
年月日
常委会/秘书长办公会
意见
签字/盖章：
年月日
注意事项
1.专委会（分会）和学会职能部门所申报继教项目需经各专委会常务委员会或秘书长办公会审议通过。并按规定接受总会的财务管理。

中华医学会专科会员入会申请表（精选多篇）

中华医学会专科会员入会申请表（精选多篇）第一篇：中华医学会专科会员入会申请表中华医学会专科会员入会申请表（第1页）（第2页）注：年度、编码、代码一律不用申请人填写。

所属专业以“β”表示，可以不至一个。

申请类别以“β”表示。

第二篇：租车会员俱乐部入会申请表文章标题：租车会员俱乐部入会申请表×××××××会员俱乐部入会登记审批表NO：申请人姓名性别出生年月照片身份证号码民族户口所在地籍贯现住地址邮编工作单位办公电话传真家庭电话驾证发证机关E-MAIL驾证编号准驾车型发证日期入会申请人声明：1、本人自愿申请加入“××××××会员俱乐部”。

2、本人已经仔细阅读并理解俱乐部章程全部条款，并保证认真遵守。

3、本人已经仔细阅读并熟知××××××公司汽车租赁合同的全部条款，并保证在租赁车辆时认真履行合同项下的全部义务。

4、本人以上所填写的全部内容属实。

申请人：日期：以下内容由入会申请人的担保人填写姓名性别出生年月照片身份证号码民族户口所在地址籍贯与被担保人关系邮编工作单位办公电话家庭电话传真担保人房产地址房产证编号产权人姓名担保人经济责任担保书1、本人已经仔细阅读并理解“×××××会员俱乐部”章程的全部条款，同意为（身份证号码：）（以下简称该会员）遵守俱乐部章程的义务提供担保，因该会员违反章程规定造成俱乐部重大经济损失或名誉损失的，本人无条件承担连带赔偿责任。

2、该会员无法、无力或拒绝偿还俱乐部章程项下各种债务或经济损失时，本人无条件代其偿还并承担相关连带责任。

3、本人已经仔细阅读并理解×××××公司汽车租赁合同的全部条款，该会员与××××公司签订汽车租赁合同租用车辆时，本人为该会员履行前述租车合同及附件的义务承担担保责任，该会员无法、无力或拒绝偿还租车合同项下各种债务或经济损失时，本人无条件代其偿还并承担相关连带责任。

中华口腔医学会专业委员会专科会员申请表

中华口腔医学会专业委员会专科会员申请表
姓名
性别
出生年月
照
片
民族
学历
技术职称
身份证号
CSA会员号
医师资格
证书编号
执业医师
证书编号
工作单位
联系电话
通讯地址
邮政编码
E-mail
手机
专业工作
经历
起止时间
工作单位
从事专业
专业培训
Байду номын сангаас经历
起止时间
培训单位
培训专业
推荐人
姓名
职称
学会任职
工作单位
签字
申请人
签字：
年月日
专委会意见
（盖章）
年月日
说明：1、申请中华口腔医学会专科会员必须是中华口腔医学会会员；
2、各专委会可根据需要增减表格项目。