20世纪英国宫颈癌筛查项目的演进

20世纪英国宫颈癌筛查项目的演进

作者：崔一冰

来源：《现代养生·下半月》2019年第09期

【摘要】自希腊时代始，人类同癌症的抗争便从未停止过脚步。外科手术长期占据着癌症临床治疗的话语垄断位置。19世纪40年代以降，英国“公共卫生运动”特别是“妇幼保健运动”的兴起让医学界开始重新审视环境、生活方式与癌症发病之间的关系，推动了癌症预防医学的发展。20世纪初，英国部分地区开展了旨在发现早期癌症提高治愈率和减少疾病严重并发症的宫颈癌前期病理筛查项目开创了英国癌症控制预防的先河，为英国癌症三级预防体系的建立奠定了基础。1988年，宫颈癌筛查项目纳入“国民健康服务体系”，正式成为政府公共卫生预防计划的一部分，而癌症防治的重点也从癌症控制转向了癌症预防上。

【关键词】癌症;妇幼保健;宫颈癌;预防医学;前期筛查

20世纪初，随着癌症预防医学的发展，临床医生认识到早期诊断和早期治疗癌症可以减少癌症死亡率和提高癌症患者的生存率。宫颈癌的前期病理筛查是宫颈癌预防控制策略中最行之有效的方案，也是英国癌症三级预防体系的重要内容。但是，英国宫颈癌的前期筛查项目从地方试点到1988年纳入“国民健康服务体系”却经历了极为复杂的历史演进过程。

1 癌症预防观念的兴起与宫颈癌个人病灶筛查的试点

19世纪，癌症被认为是一种更青睐于女性的“性别疾病”。1846年，沃尔特·H·沃尔什（Walter H. Walshe）在《癌症的本质与治疗》（the Nature and Treatment of Cancer）中提到，“性别在癌症疾病发展过程中起到了至关重要的作用。”其中，沃尔什将女性在生殖系统上的特殊性作为其更容易罹患癌症的重要原因。因此，作为女性最重要的生殖器官，女性子宫颈的癌变成为了医学界关注的焦点。与此同時，根据英法等国的癌症统计数据，宫颈癌是包括英国在内的欧洲诸国女性癌症死亡最主要的癌症类型。

19世纪上半叶，子宫切除作为英国宫颈癌临床治疗的主要方法曾风靡一时。但是，子宫切除手术却因为“残忍与缺乏科学依据”受到了广泛地批评。批评者认为，“癌症作为一种生理上的系统紊乱，单一器官的切除对癌症治疗毫无裨益。”此外，子宫切除手术并发的大出血也是外科手术治疗癌症难以在临床得到大规模应用和推广的重要原因。19世纪中叶以来，细胞生物学的理论突破对癌症病因学产生了深刻地影响。癌症不再被认为是一种“系统病变”，而被看做是一种发端于身体局部细胞或器官病变的恶性疾病。

癌症病因学解释路径的转变推动了临床外科手术在癌症治疗领域中的复兴。19世纪90年代，外科手术方法的革新与手术对象上的恰当选择让阴道子宫切除术手术死亡率降低了10%。整体观之，虽然19世纪末直接死于子宫切除切术的患者要远低于世纪之初，但是手术对象人

群中却依旧存在较高的癌症复发现象。为了解决子宫颈切除术后复发率高的问题，美国约翰霍普金斯医院率先在临床中使用多脏器并联切除手术治疗宫颈癌。但是，多脏器并联切除术在英国的临床应用却遭遇了质疑。

奥地利医生厄内斯特·维特海姆（ErnestWertheim）是最早将多脏器并联切除手术大规模应用于宫颈癌临床治疗的医生。但是，在维特海姆接受临床治疗的对象中将近30%死亡率使得英国医学界在采用多脏器并联手术治疗宫颈癌上踟蹰不前。谢菲尔德妇科学家弗雷德里克·麦肯（Frederick McCann）评论脏器并联手术时说到，“多脏器并联手术对于宫颈癌患者而言非常危险，患者需要更加安全和人性化的治疗手段。”除麦肯外，有些外科医生甚至直言不讳地指出“多脏器并联手术从未有过成功的案例”。

脏器并联切除手术还引发了社会关于公共卫生、公共安全问题的普遍担忧。19世纪中叶以来，受社会达尔文主义和优生学思潮的影响，新生婴儿的健康水平成为了事关国家未来劳动力和军队素养的关键。1890至1910年间，英国新生儿死亡率持续上升，不同阶层、种族出生率差异化增大等问题引发了公共卫生学界的担忧。新生婴儿的健康水平被认为直接同妇女卫生水平相关联，因此，以提升女性生殖健康和新生婴儿健康水准为目标的“妇幼保健运动”（Mothercraft Movement）开始在英国公共卫生领域悄然展开。“妇幼保健运动”将妇女卫生特别是生殖健康保健水平同其所处的社会经济地位挂钩，而宫颈癌也被证明同经产妇女和社会中低收入阶层存在较高的流行病学联系。1907年，英格兰和威尔士每年大约有4000名成年女性被确诊为宫颈癌，患者中绝大多数为已经有过分娩经历的女性，特别是有过数次分娩经历的经产妇女。鉴于此，宫颈癌也成为了英国公共卫生领域关注的焦点。

马克思、恩格斯对资本主义工业社会的阶级分析对英国“妇幼保健运动”产生了深远的影响。宫颈癌不再单纯被解释为女性宫颈部位发生的局部生理病变，而是一种与其窘迫经济状况紧密相关的“阶级疾病”。而“阶级疾病”的治愈主要依靠经济的快速发展和公共卫生水平的整体提升。鉴于此，临床医学在“阶级疾病”的治疗过程中被完全边缘化了。患者的经济阶级属性与经济状况被纳入到宫颈癌的病因解释框架中，使得依靠“医学——生物学模式”的临床治疗模式得以“扬弃”，为“社会医学”防控模式的确立以及癌症预防观念的兴起奠定了理论基础。

宫颈癌“阶级疾病”属性的确立是英国癌症疾控由早期“临床治疗为主”的模式向“防治兼有”模式转变的关键。医生在疾病诊疗活动中话语权威的建立同19世纪中叶以来自然科学、临床医学的快速发展分不开。在“工具理性”主导的时代，医生作为医疗资源的所有者几乎垄断了疾病诊疗的所有环节，独占着因技术进步带来的“社会福利”。“阶级疾病”的观念打破了原本由医生垄断的医疗市场，让患者自己参与到疾病诊疗话语建构的动态历史过程中。患者在这一过程中建立起了“自我意识”，不甘于医学工具的附庸，意识到可以通过改变自身来实现对医生垄断权威的解放，实现其个人自由。

受“妇幼保健运动”和“阶级疾病”观念的影响，医学界开始重视环境、生活方式与宫颈癌发病之间的关系。早在19世纪初，赫伯特·斯诺（Herbert Snow）便提出，“繁重的体力劳动、频