路志正路志正教授治疗老年冠心病的经验总结

路志正治疗老年冠心病学术经验总结
冠心病是老年人的常见病，多发病。

近年来，随着我国逐步进入老龄社会，冠心病的发病率也在逐年增加。

因此积极发挥中医药治疗冠心病的优势，防治老年冠心病是一个非常有意义的课题。

余在多年的临床实践中认识到，老年冠心病有其自身的病变特点、病机变化和治疗原则，兹系统总结如下。

1.老年冠心病具有四个特点
《素问.上古天真论》中曰：“丈夫…五八，肾气衰，发堕齿槁；…八八，天癸竭，精少，肾气衰，形体皆极。

”说明老年人以元气衰、脏腑功能减退为主要的生理特点。

老年冠心病则是在脏腑功能减退的基础上，发生了冠状动脉的病变而造成心脏供血和供氧的不足，相当于中医的“胸痹”、“心痛”等范畴。

归纳老年冠心病主要有以下四个特点：
1.1 年人肾精已亏，元气不足，发生冠心病则程度重，预后差：现代资料说明：老年冠心病患者冠脉造影显示为多支病变、弥漫钙化病变明显高于中青年人，冠状动脉病变程度普遍病情重，预后差（1）。

1.2 由于老年人元气不足，抗病能力减弱，多表现为症状的多样化和不典型性，部分老年人除一般的心前区不适、胸闷、气短外，常以头晕、乏力为首发症状，有些则以肩背痛、上腹痛、牙痛为主诉（2）。

1.3 老年人气血虚弱，易引起全身病变，并发症及合并症多，容易发生急性心肌梗死，合并心律失常、心衰等，多数老年人又往往合并高血压、中风、糖尿病等，使疾病相互作用、影响，死亡率较高，治疗也颇为棘手。

1.4 老年冠心病虽病发在心，其本为脾肾不足，发病后很容易引起五脏的功能衰竭，病变涉及部位广泛，病情复杂，传变较快。

以上特点，决定了老年冠心病的病机及病势趋向，治疗上也应针对老年人的特点，制定相应的方案。

2.老年冠心病的病机变化
《金匮要略》胸痹篇指出胸痹的基本病机为“阳微阴弦”，即胸中阳气不足，阴寒、痰浊、瘀血等阴邪上乘阳位，痹阻胸阳而致。

因此，本病的主要病机为本虚标实，但对中青年而言，实者多，虚者少，对老年人而言，则以虚证为主，实者次之。

虚者以脾肾虚为主要表现，实证多是以寒凝、痰瘀互结交相为患。

其主要病机变化为脾、肾、气血三个方面：
2.1 脾气不足，健运失司：脾胃为后天之本，在五行属土，土生万物，脾胃通过运化，不仅能使水谷转化为气、血、精、津液等营养物质，还能把这些营养物质输布到全身的各个器官，内养五脏六腑，外润四肢百骸。

老年人脏器功能减退，脾胃运化、受纳水谷精微之功能亦随之减弱，一则气血津液生化无源，心失所养，致心气不足、脉道迟滞不畅，故心悸不宁；迁延日久，损及心阳，阳虚则寒，寒性收引，气血凝滞，导致心脉淤阻，胸闷隐痛；再是脾胃功能减退，纳化迟滞，湿聚热蕴，痰瘀互结，胸膺痹阻，心痛乃发。

2.2 肾气不足，元阳虚衰：肾为后天之本，元气之根。

心肾二脏同属少阴，对于血脉的运行，起到协同作用。

若年迈肾衰，肾阳不足，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，或胸阳不足，阴寒乘之，寒凝气滞，闭塞胸阳，可发为胸痹。

脾土的运化亦全赖肾气的蒸腾气化，若元阳虚衰，不能温煦脾阳，运化失司，聚湿生痰，痰浊痹阻，易可导致胸痹。

2.3 气血不足，血脉不荣：老年人元气亏乏，气血不足，气不足主要是指宗气不足，《内经》云：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”宗气由肺吸入之清气与脾胃运化的水谷精气相互结合而成，宗气的盛衰决定心气的强弱，血液的流动全赖于心气的推动，心气的动力则源于宗气，可以说宗气是推动血液运行的原动力。

由于老年人年事已高，脏气已衰，使宗气生成不足，当升不升，甚者下陷，不能贯心脉而维持正常的循环，血液在脉中运行无力而瘀滞，血脉不通而发胸痹心痛。

还有部分老年人，伤于情志，导致气滞血瘀而发胸痹心痛。

血不足者，一是心血不足，二是肝血不足，心肝血虚，心脉失养，可形成“不荣则痛”而发生胸痹心痛；部分老年人，天癸已竭，肝肾阴虚，心血化生无源，心脉失于濡润，亦发生胸痹心痛的主要原因。

总之，气血不足导致心痛，主要表现为气血不荣，也有气滞不通而发心痛者，临床当辨析。

3、老年冠心病的辨治要点
老年冠心病为本虚标实之证，病情复杂、多变，临床应把握以下要点：
3.1 冠心病心痛的机理有两个方面，一是不通则痛，二是不荣则痛，老年人以脾肾亏虚，气血不足为本，临床以不荣则痛为主要表现，治疗应补气血，使其得到温煦、滋养则其痛自止；气虚不运者，健脾胃、补中气，中气盛则宗气自旺；肾阳不足者，温阳散寒则阳气自运。

3.2 老年冠心病患者虚证较多，实证较少，临证当以“补虚辅以祛实”为大法，有痰湿者应以健脾化痰，寒凝者应温中、温肾散寒，瘀血内停者应以补气活血为法，湿热内蕴者应以健脾和胃、清利湿热为主，正本以清源，祛邪不忘扶正。

3.3 老年冠心病虽病发在心，往往与肺、脾、肾等功能失调有关，故治疗心痛不惟在心，应从五脏论治，如由于脾功能失调所引起的心痛，我们称之为脾心痛，治疗侧重治脾，则心痛自愈。

因肾的阴阳虚损，致心失于濡养和温煦，心脉痹阻所引起得心痛，称之为“肾心痛”。

其病位在心，病本在肾，治疗也应以补肾为主。

自二十世纪70年代，我提出五脏心痛的概念，可供大家临床参考。

3.4 老年冠心病虚实夹杂，以虚为主，因是年老体弱久虚所致，治疗上不应急于见效而妄用重剂，冰冻三尺非一日能溶，欲速则不达，应抓住病机，利用“四两拨千斤”之力，用药“在巧不在多”，“轻可去实”，以轻灵活泼为特点，祛实以驱除湿浊痰饮为先，活血药不可太过。

3.5 老年人脾胃运化功能减弱，造成气血不足，贯穿于本病的始终，故治疗应时时注意顾护脾胃，虚证为主者，要注重补中气，以实证为主者，如湿、痰、瘀的治疗，都要从调理脾胃入手。

现代研究显示：老年冠心病患者常伴多种严重代谢异常,如糖尿病、高血压、高血脂等，是导致冠心病的直接原因，改善代谢的异常，可望减少心血管事件的发生。

而中医对于代谢性病变的治疗，重点在于调理脾胃。

因此调理脾胃法是治疗老年冠心病的核心方法。

4、老年冠心病的临床治疗
4.1 益气健脾，补血宁心法
脾胃具有化生血液以营养全身的功能，血液来源于水谷精微、精髓、营气，营血的生成依赖于脾胃功能协调。

营血亏虚者，当调脾胃，助运化，脾运健则营血丰。

营血亏虚，则脉道不充，血行滞涩，常见胸部隐隐刺痛，心悸，怔忡，胸闷气短，头晕目眩，失眠，唇甲色淡，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉细弱涩滞，或结代。

治以调理心脾，方选归脾汤加减。

药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。

舌有瘀点，脉沉涩，瘀血较明显者，可佐入桃仁、红花、川芎、丹参以养血活血；日久阴血俱虚，口干、盗汗、夜间烦热者，前方去黄芪，加
麦冬、地骨皮。

【病案举例】：张某，女，70岁，汉族，已婚，北京市人，既往有胃病史多年，近两年来渐感左胸前不适，经心电图等检查诊断为冠心病。

一周前因劳累，情志不畅而突发左胸刺痛难忍，伴头晕气短，恶心欲吐，乏力欲倒，经医院急救后，虽已脱险，但胸痛日发3－4次，经用西药控制不理想，而求诊于中医。

就诊时症状，心痛日作，胸闷气短，口干纳呆，心烦易怒，大便干结，舌尖红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉细数。

心电图示，胸前导联ST-T改变，本例素体脾胃虚弱，运化无力，气虚血少，心脉失养，久之发生心痹，因劳累、情志不畅而发作。

证属心脾两虚，气阴不足，夹有虚热。

治以补脾益心，通络止痛。

方用太子参12g，黄芪15g，桂枝1.5g，丹参15g，黄精12g，天冬12g，麦冬12g，小麦15g，炒柏子仁15g，菖蒲10g，郁金12g，枳实12g，生牡蛎30g（先煎）。

药后胸疼发作明显减轻，继服药14剂，心痛消失，心电图各导联均明显改善。

本案心痛发作系心脾两虚，心脉失养，虚火内扰所致。

患者素有胃病史，脾胃运化功能减弱，气血化生不足，久则气血虚少，心脉失养，血行涩滞而发生心痛。

故治以补益心脾，养血活络为法，以太子参，黄芪健脾益气；黄精，天冬，麦冬，柏子仁，小麦，生牡蛎养阴生津，安神宁心；用菖蒲，郁金开郁宣痹；谷、麦芽，枳实消导、润降通便，并助运化；久病入络，以丹参与少量桂枝合用，取通阳和络之意。

诸药补脾益气以开血液化生之源，滋阴补血以壮盈血之力，脾虚则运化无力，故以健脾消导之品以助运化，脾虚则生痰湿，故以化痰之品以祛邪，脾虚则心血不足，是以养血宁心之品，安神定志，以养心脉。

又有养阴清热，通络止痛之药，标本同治。

故药后心痛即止。

4.2 健脾和胃，调补宗气法
中气不运者，当健脾胃，补中气，中气盛则宗气自旺。

宗气不足之人，多表现为胸膺部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出，面色恍白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代，治以异功散加味，药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。

兼失眠多梦者，加夜交藤、炒枣仁；腹胀脘闷者，加砂仁、广木香；兼瘀血阻络，舌暗有瘀点者，少佐红花、川芎、丹参。

【病案举例】黄某，女，65岁，汉族，已婚，职工，北京市人。

2005年11月20日初诊。

主诉阵发性心前区压榨性疼痛一年，加重三个月。

患者一年来每因劳累而发作心前区压榨性疼痛，伴心悸，气短，常服消心痛等扩冠药，病情尚稳定，近三个月来，心前区疼痛发作频繁，上楼、干活均可引发，每天2～4次，休息或含服硝酸甘油后缓解。

患者就诊时症见：素有腹胀，嗳气，恶心欲吐，乏力，肢倦，大便粘滞不爽，心悸，气短，睡眠入睡难，多梦易醒，舌质淡，胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉细滑。

心电图示：冠状动脉供血不足。

症属脾虚失运，胃失和降，宗气不足，湿浊内生，痹阻心脉所致心痛。

治以健脾和胃，调补宗气，降逆化浊之法：药用炙黄芪20g，太子参12g，炒白术12g，茯苓20g，半夏10g，陈皮6g，砂仁10g（后下），炒枳实15g，旋复花12g（包），娑罗子12g，藿梗12g（后），荷梗12g（后），厚朴花12g，远志10g，夜交藤20g，炙甘草8g，7剂，药后心痛次数减少，睡眠改善，腹胀、恶心等症状明显减轻，即见效机，上方小有进退，上方去夜交藤，砂仁，加郁金12g，醋元胡15g，生谷、麦芽各30g，14剂，水煎服。

药后心前区疼痛一周发作1次，纳食好转，乏力也有改善，继如法调理一个月，诸症消失，心电图也基本恢复正常。

本案患者冠心病因劳累发作心绞痛，且心悸、气短、乏力等症明显，伴见舌质淡，胖大，边有齿痕，脉细均为胸中阳气不足之症，胸中阳气，又名宗气，依赖于脾、肺二脏功能健旺，其中尤以脾的作用更加突出，因此脾气虚衰，必然影响宗气，从而引起胸痹。

患者素有腹胀，纳呆，恶心，乏力，大便不爽，知其为脾胃升降功能失常，浊阴不化，痰湿内生，痹阻心脉引起，此证本虚标实，本虚以宗气为主，标实痰湿内阻，二者均与脾胃相关，故调理脾胃为治本之法，该法以健脾和胃，调补宗气，降逆化浊为主，其中药物炙黄芪、太子参、炙甘草、炒白术健脾益气；厚朴花、半夏、旋复花、砂仁降逆和胃；藿梗、荷梗芳化湿浊；茯苓、炒枳实、娑罗子祛湿理气通腑；远志、夜交藤安神宁心。

该方中以四君子汤健脾益气，二陈汤和胃理气除胀，又寓藿香正气散芳香化湿祛浊之法，枳术丸通腑泄浊之力，全方重在恢复脾胃升降功能，升清降浊顺畅，则湿浊祛，气血生，心神亦得以安定。

故药后疼痛即减轻，二诊又加化痰止痛，消食化浊之剂，经治脾胃症状完全恢复，心前区疼痛也随之消失。

4.3温肾壮阳，益气健脾法
肾阳是推动各脏腑生理活动的原动力，正如《难经》所云：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”。

若肾阳亏虚，不能温煦心阳，致心阳不振，形成心肾阳虚。

阳虚则生内寒，胸阳失于温煦，寒凝心脉，瘀阻不通，不通则痛。

如阳虚复感寒邪，阴寒凝结胸中，胸阳不得伸展，心脉痹阻。

《素问·调经论》指出：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。

”如阳虚不能化气行水，水湿内聚，致水气凌心。

或水湿凝结为痰浊，阻闭心脉，气血失于正常流通；或命门元阳衰微，心阳失去鼓动之力，血流缓滞，则心痛猝然发作。

肾阳虚多见于老年体衰病人，临床表现为心痛彻背，呈阵发性绞痛，心悸气短，畏寒肢冷，神倦阳萎，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细或结代。

或面浮足肿，阴下湿冷，或见五更泻，或突然昏仆，不省人事，目合口开，手撒遗尿之脱证。

治宜温肾壮阳，益气活血。

方用金匮肾气丸（干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）合《景岳全书》保元汤（人参、甘草、肉桂、黄芪、糯米）加减。

兼水肿者酌加温阳化气行水之品。

兼见五更泻者，酌加《证治准绳》四神丸（补骨脂、肉豆寇、五味子、吴茱萸、生姜、大枣）以温阳厚肠。

若见肾心痛的脱证，先益气回阳固脱，及中西医结合救治；兼见心力衰竭、脉数疾、气短、口唇紫绀等症，属中医心肾阳衰，水气凌心者，选用真武汤、人参汤、五苓散等方加减应用。

兼见心律失常，病窦综合征者，酌用生脉散、人参养荣汤、麻黄附子细辛汤等。

如频发早搏属湿邪阻滞者，在温阳的同时，佐祛湿化浊法，选藿朴夏苓汤、三仁汤灵活加减运用。

案例：任某某，女，83岁。

1992年4月15日初诊。

主诉：胸闷，阵发性胸痛，浮肿3年余，加重5个月。

患者于1988年春节间，因突受寒冷刺激，出现胸部憋闷，伴左侧胸痛，并放射至左臂内侧，剧痛难忍，伴窒息感，数分钟后疼痛自行缓解，但周身瘫软，大汗出，因上述现象连续发作而去医院诊治，确诊为：冠心病心绞痛。

给予“消心痛”、“心痛定”，静滴丹参注射液，治疗1月余，症状缓解。

此后胸痛连及后背等证间断性发作，伴有面部及下肢浮肿，便溏，恶寒肢冷等证。

今年春节再度胸痛大发作而住院治疗，经中西医诊治疼痛缓解，病人要求出院来本院门诊求治。

症见神疲乏力，精神萎糜，面部虚浮，语言低微，心悸短气，阵发胸部憋闷，疼痛连及胸痛及左臂腰膝酸软，下肢凹陷性浮肿，四末欠温、大便溏，小便频，尿少，舌淡红，质胖，有齿痕，苔白滑，脉沉细或小数。

心电图示：下壁心肌梗塞，伴心房纤颤，诊断为冠心病心肌梗塞，心房纤颤，心绞痛。

中医诊断：肾阳虚心痛。

治以温肾壮阳，益气健脾。

真武汤合四君子汤
加减：制附子6g（先煎），干姜15g，白芍10g，白术10g，太子参129g，丹参15g，川芎9g，巴乾天15g，桑寄生15g，上油桂粉（冲服）4g，檀香（后下）6g。

7剂，水煎服。

患者服上方后，胸痛发作次数明显减少，怯冷减轻，浮肿消退大半、法契病机，守法不更，继服上方。

后在上方基础上加减进退，用西洋参、黄芪、当归、泽兰、杜仲、狗脊等药。

共服70余剂，诸证明显减轻，心绞痛未再发作，心电图示：陈旧性心肌梗塞。

嘱慎防风寒，勿劳累，常服金匮肾气丸或济生肾气丸，以善其后。

本案患者本肾阳不足，因冬季感受寒邪而病，肾阳不足，不能蒸腾气化尿少，水液上犯而面部浮肿，阳虚水阻则下肢浮肿，肾阳虚则心阳失于鼓动，脾阳失于温煦，故腰酸，心悸气短，便溏，本病其本在于肾阳不足，水湿内停，血脉阻滞，故发心痛，治疗如能解决浮肿问题，则血脉得以顺畅，水肿的病机，其本在肾，其制在脾，故以温肾壮阳，益气健脾法治疗。

方用真武汤温肾助阳，化气行水。

药用附子温补肾阳，以巴戟天、肉桂以壮附子温肾之力。

干姜温脾阳，又用太子参，白术健脾益气以生阳。

由于脾虚，气不足以生血，以白芍、丹参、川芎养血活血，以补血并助血液运行，欲行血必以调气之药，故以檀香调气以行血。

诸药重在温肾补脾而未用利水之药，盖肾气化，脾气健运则水湿之邪自祛，实不失为治病求本之法。

4.4滋补肝肾，交通心肾法
肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，老年肾虚者，水不涵木，导致肝肾阴虚，脉络失养可发心痛，症见胸中疼痛，时感灼热，眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，舌红苔少，脉弦细数。

治以滋补肝肾法，方用一贯煎加减，药用：生地，沙参，栀子，麦冬，山茱萸，丹皮，当归，白蒺藜，丹参，白僵蚕，龟板等。

肾精不足，则不能生髓，髓不能生血，精虚衰，心脉失营，而发心痛者，临床表现为心胸隐痛，或阵发隐隐作痛，腰膝酸软，精神萎靡，健忘怔忡，眼花耳鸣，面色冀黑，毛枯发脱，阳痿，过早衰老，舌淡，苔白，脉多沉细无力，或细数，或结代。

治宜填补肾精，养血活血。

方用还少丹（熟地、山药、牛膝、杞果、山萸肉、茯苓、杜仲、远志、五味子、楮实子、小茴香、巴乾天、肉苁蓉、石菖蒲）合四物汤（当归、川芎、白芍、熟地）加减，可酌加紫河车、龟鹿胶、阿胶等血肉有情之物。

如肾阴虚不能上济心阴，致心火独亢于上，反而下汲肾水，久则肾阴肾精不足，先天告愦，心阴心血更亏，而形成恶性循环，手足少阴二经经脉功能失调，心脉失养，心神不安，心痛频作。

临床表现为心胸憋闷灼痛、心烦懊憹、失眠多梦、腰膝酸软、烘热盗汗、五心烦热、咽干口干、舌红少苔、脉细数等症。

治宜交通心肾，养血通络。

方用《伤寒论》黄连阿胶鸡子黄汤合《韩氏医通》交泰丸（黄连、肉桂），或《摄生秘剖》天王补心丹（生地黄、五味子、当归、天门冬、麦门冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、朱砂），根据临床不同病情，灵活加减应用。

【病案举例】曹某，男，70岁，主因“心慌,心前区憋闷,头晕腰酸痛两年”于2008年11月8日初诊。

患者30年前患高血压，一直服用降压药，血压控制在正常范围。

3年前患糖尿病，经降糖药控制在6.2左右。

2年前因心前区憋闷，诊断为：冠心病。

同时诊断为多发性脑梗塞。

刻下：有时心慌，心前区憋闷，气短头晕，腰酸痛，双下肢活动无力。

膝关节疼痛，走路发飘。

两次走路摔倒后踝骨骨折。

饮食因糖尿病控制，夜尿4-5次，睡眠欠佳，双下肢轻度浮肿，大便日2次。

舌质暗红，苔薄白，脉沉弦细。

中医辩证，患者年已古稀，肾元已亏，真阴不足，肝肾阴虚，心脉失养，肝阳上亢，拟益气阴，养心益肾，佐以潜镇。

处方：五爪龙20g，西洋参10g（先煎），炒麦冬12g，黄精12g，炒枣仁18g，川芎9g，知母10g，生山药15g，炒白术15g，石斛12g，桑寄生15g，炒杜仲12g，旱莲草12g，女贞子15g，黄连8g，鸡内金12g，佛手9g，生龙
牡各30g（先煎）。

服药后上午9点多时易出现心慌，但每次发作持续时间较前缩短，耳堵、头晕现象好转，仍口干口苦，头已不胀，睡眠、饮食及二便正常。

上法加减进退21剂，诸证明显缓解。

本案患者素有高血压病史，已古稀之年，肾元亏虚，肝阴亦不足，阴虚火旺，心阴耗伤，营阴涩滞，脉络不通，故出现胸前区憋闷、疼痛，气短头晕，腰酸痛，双下肢无力等症等症。

治以滋补肝肾、交通心肾，养血通络之法。

方以五爪龙、西洋参、炒白术、麦冬益气养阴生津；黄精、山药、旱莲草、女贞子、石斛滋补肝肾之阴；知母、黄连清心肾之热，配以炒枣仁交通心肾，养心安神；寄生、杜仲补肾养血通络；生牡蛎潜藏相火，收敛心气；佛手疏肝调气以助运化之机。

方中以益气健脾之品加二至丸滋补肝肾，酸枣仁汤养血宁神，妙在健脾益气生血以养肝肾之阴，辅以清退虚热，活血通络之剂，药后心脉得以滋养，脉络通畅，胸前区憋闷疼痛明显减轻。

后现脘腹胀满，打呃等症，故加入藿苏梗、炒枳壳等理气和胃之品，以复脾胃健运之机，故药后症状全面缓解，收到理想的效果。

4.5和胃化浊降逆，健脾助运消食法
心属火主升，推动血液运行，胃主降，助脾化生气血。

二者一脏一腑，一升一降，在气血的生成和运行中相互配合，相互为用，共同主宰一身之气血，如胃失和降可影响气血的运行，心血瘀阻也可影响胃之和降。

心主神明，脾（胃）主舍意，忧思过度则伤脾胃，《素问·举痛论》：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。

”气结于中，胃失和降，则心神扰乱，睡卧不安，终则气血运行受阻，引发心痛。

若心痛因胃部受寒和过食生冷而诱发，当治以温胃散寒，活血止痛。

药用：姜半夏，元胡，川楝子，干姜，肉豆蔻，吴茱萸等；若食滞胃脘所致胸痹，当用炒枳实，炒莱菔子，厚朴，瓜蒌，薤白，槟榔，丹参，山楂，半夏，陈皮，焦三仙以健脾和胃，消食导滞；若胃阴不足所致胸痹，当治以养阴益胃，清降虚热。

药用：太子参，沙参，麦冬，玉竹，白芍，女贞子，生地，怀牛膝，丹参，知母，黄连，桃仁，生石膏，川楝子等。

若湿热中阻致胸痹，当用瓜蒌，石见穿，姜夏，胆南星，炒枳实，菖蒲、郁金等祛湿化浊清热通心之品。

【病案举例】王某，男，65岁，退休职工，患者素有胃病史，半年前突发心前区疼痛，遂到医院就诊，经检查诊断：急性下壁心肌梗死。

经治疗后缓解，但每饮食过饱即出现胸闷疼痛，伴心悸头晕，脘腹胀满，纳呆嗳气，口干、口苦不欲饮，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦缓。

此为胃失和降，运化失司，浊气上逆，阻滞心脉所致。

治以和胃化浊降逆，健脾助运消食。

药用：藿、荷梗各9g，清半夏10g，茯苓15g，竹茹12g，炒枳实12g，香橼9g，太子参10g，炒白术10g，炒谷、麦芽各15g，炒神曲15g，炙甘草6g莲子心6g。

药后胸闷疼，脘腹胀诸症消失，饮食恢复，食后未再出现胸痛。

继以上方加减，三个月后复查，心电图S—T段也恢复正常。

本案患者素有胃病史，心前区疼痛因饮食过饱而诱发，发作时伴心悸头晕，脘腹胀满，嗳气，并于食后加重。

证属胃失和降，浊气上逆，脾失健运，影响心窍所致。

故以藿、荷梗芳化湿浊；半夏，茯苓，竹茹，白术，和胃健脾祛湿；炒枳实，炒谷麦芽，炒神曲，香橼皮理气消导，引浊气下行，莲子心清心安神，太子参和白术，茯苓，健脾益气以培本。

本方选用四君子汤健脾益气，二陈汤理气和胃除胀，又以藿梗、荷梗芳化湿浊，莲子养心，香橼理气活血，故药后脾气升清，浊气下降，饮食消导，气机条畅，则心神安宁，心痛之证亦随之消失。

参考文献：
1.申文祥，郭慧芳，牛锁成. 老年冠心病冠状动脉造影临床分析，中国实用医药，2009，4（27）：90-91
2.钟东.中青年和老年冠心病的临床特点及危险因素比较分析，中国实用医药，2010，5（2）：9-11 作者简介：冯玲（1971－），女，副主任医师，现为路志正教授的继承制博士后，中国中医科学院广安门医院心内科（北京市宣武区北线阁5号，邮编：10053）工作，从事名老中医经验继承及心血管疾病的中西医防治研究， TEL：，Email：。