2021年.压疮诊疗及护理规范
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。
护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。
使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。
黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。
先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。
2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。
按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。
每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。
如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。
⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。
b.用无菌纱布抹干。
c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。
d.根据伤口渗液情况确定换药次数。
3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。
2.纱布抹干。
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。
压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。
为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。
1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。
根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。
2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。
保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。
定期翻身，减轻压力和促进血液循环。
合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。
使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。
3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。
发现异常变化应及时报告医生。
适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。
适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。
避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。
4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。
提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。
必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。
5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。
正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。
清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。
用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。
6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。
7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。
总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。
只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
压疮诊疗及护理规范 Microsoft Word 文档 (2)
压疮诊疗及护理规范一、压疮好发部位骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外蹂处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨。
二、压疮症状I期：局部有红、肿、痛、麻木。
II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡，易破损。
III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。
IV期：感染向周边、深部扩散。
可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
三、压疮护理规范（一）工作目标预防患者发生压疮：为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
（二）工作规范要点1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。
2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。
3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗。
4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。
5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
（三）护理措施I期：定期为患者溢水擦浴。
每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑.避免摩擦。
加强营养。
骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜。
II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体。
涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。
小水泡要减少摩擦，避免破裂感染，局部用红外线照射。
III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面。
无菌换药法处理疮面。
促进疮面干燥和愈合。
IV期：清浩疮面，去除坏死组织.保持引流通畅。
中草药治疗，促进肉芽组织生长。
改善机体营养状况。
（四）结果标准1.患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
2.预防压疮的措施到位。
3.促进压疮愈合。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
压疮诊疗技术规范
压疮诊疗与护理规范一、压疮定义长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖坐位——坐骨结节三、压疮高危人群1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；2、老年患者；3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
压疮的诊疗及护理规范
压疮诊疗护理规范一、压疮分期二、压疮地诊疗及护理(一)I期此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮地发展、护士应做好评估,针对病人地个体情况制定恰当有效地防护措施,并按照制定地计划,有效改善受压部位地微循环、使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力地部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲、黏贴地透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换、(二)II期1、小水泡(直径小于5mm):未破溃地小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒规范消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除、2、大水泡(直径大于5mm):大水泡可在无菌操作下加以处理、按伤口消毒规范消毒后,在水泡地边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;2、用无菌棉签挤压干净水泡内地液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液;3、黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒规范消毒敷料外层后,在敷料地外层,重复1与2地处理步骤,最后剪小块地薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新地薄膜敷料、⑶真皮层损伤:a、生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上地表皮破损组织、b、用无菌纱布抹干、c、根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d、根据伤口渗液情况确定换药次数、3、第三期、第四期与不可分期对于这几期地伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适地伤口敷料促进愈合、焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂地伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口地分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除地坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:1、先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤、2、纱布抹干、3、在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶地吸收,有利于焦痂地溶解、焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创地方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛地感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织、4、间隔换药、（2）伤口有黄色腐肉,渗液多地处理:创面渗液多时,使用高吸收地敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药、伤口合并感染地处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—2次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面地愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染地创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验、每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎地伤口,应请骨科医生会诊处理、（4）对大且深地伤口清创后,基底肉芽好地伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术、4、部组织损伤期:此期伤口即使接受最好地治疗,也可能或快速发展为深部组织地破溃、因此处理地目标就是保护局部,防止继续受压,亲密观察发展趋势、对无血泡、黑痂者,可使用水胶体敷料;有血泡、黑硬者,可剪去泡皮,根据局部渗出量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐,并密切观察发展趋势、三.压疮地预防措施1、健康教育对病人及家属进行教育就是预防压疮地关键所在、让其了解皮肤损伤地原因与危害性,讲解压疮地预防措施及方法,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等,鼓励多增强营养、2、缓解或移除压力源间歇性解除压力就是有效预防压疮地关键、在形成压疮地多项因素中,局部组织长期受压就是致病地关键、因此,避免与减少压力对组织地损伤就是首要地关键措施、⑴适时地体位变换就是最基本、最简单地有效解除压力地方法、除掌握翻身技巧外,还要根据力学原理,减轻局部压力、可实行床边翻身卡,标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完整性,记录每次翻身地时间及安排,实施压疮报告制度、病情危重暂不宜翻身者,应每次1—2小时用约10cm厚地软垫垫于其肩胛、腰骶、足跟部,增强局部地通透性,减轻受压部位地压力,使软组织交替承压、因此,翻身实质就是弥补机体对生理反射活动失调地主要措施、⑵注意保护病人地骨隆突及支撑区、预防压疮地一个重要环节就就是选择一种适合地缓解压力作用地器具、使用定位材料如:软枕、棉垫等将压疮容易发生地部位与支撑区分开,身体空隙加软枕支托,以加大支撑面,减少对身体某个部位地压强;避免使用环状器材,因为这将产生更多地压力,使用减压工具、如海绵式压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫、不宜使用圈状垫(橡胶圈),使压力分布在圈状物衬垫地皮肤组织上,导致单位面积上组织压力增大,使发生压疮地部位及周围组织血液循环相对不足,营养缺乏而延误压疮部位地修复并易发生新地压疮、⑶避免局部发红皮肤地按摩、软组织变红就是正常保护性反应,由氧气供应不足引起,通常受压引起地充血使局部尚能保持1／2——3／4有血液供应,连续仰卧1小时受压部位变红,更换后一般可以在30—40分钟内褪色,不会使组织受压,所以无需按摩、如果持续发红则表明已受损,此时按摩可能刺激过度地血液并对易碎组织产生破坏,导致严重损伤、骶尾部因二便失禁皮肤变软,轻微地按摩或按摩会进一步加剧皮下组织地损伤、⑷避免出现剪切力、当床头抬高30°时就会发生剪切力与骶尾部受压,因此临床指导病人半卧位时床头不宜超过30°,并注意不超过30分钟、3、减轻皮肤摩擦保持床单清洁、平整、无渣屑,减少其局部地按摩、4、皮肤检测恰当地皮肤护理就是预防皮肤破损地关键、⑴皮肤监测护士要密切观察皮肤地情况,特别就是容易发生压疮地部位;同时指导患者与家属如何观察皮肤情况、⑵保持皮肤清洁多汗患者,定时用温水与中性清洁剂清洁皮肤,及时更换汗湿地被服,保持皮肤干燥、皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度,因为粉末聚集在皮肤皱褶,可引起额外地皮肤损伤、尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起地潮湿环境中、⑶避免皮肤过度干燥如低湿度(小于40%)与寒冷可能导致皮肤干燥,脆性增加,易受压力所伤,可使用润肤用品、5、营养保持健康均衡地饮食与适当地液体摄入就是压疮地预防中绝对不可忽视地问题、加强饮食补充尤其丰富地蛋白质摄入可明显减少压疮地发生,而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤地愈合中十分重要、良好地生活习惯、戒烟、限酒对预防压疮同样重要、综上所述,良好地护理始终就是预防压疮地前提,充分了解病人地皮肤特点,掌握患者尤其长期卧床或坐轮椅地患者发生压疮地危险因素,有利于临床护士更好地制定有针对性与有效可行地预防措施,有效地预防压疮地发生,从而减轻患者地痛苦,节约医疗费用、。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范压疮（pressure ulcers）是指由于身体长时间处于不正常姿势或压力持续作用于皮肤和组织而引起的皮肤和皮下组织损伤。
压疮严重影响患者的生活质量，甚至可导致病情恶化和死亡。
因此，严格的压疮诊疗及护理规范是确保患者得到有效治疗和预防压疮的重要手段。
压疮的诊疗首先需要对患者进行全面的评估。
评估内容包括患者的压疮风险因素、疼痛程度、压疮病情等。
评估结果有助于制定个性化的护理计划和治疗方案。
对于有压疮风险的患者，应密切观察皮肤状态，及早发现和处理压力反应。
在护理中，保持皮肤的清洁和干燥是预防压疮的关键措施之一、每天进行皮肤清洁，并保持皮肤干燥，特别是皮肤皱襞和隐蔽处。
同时，避免使用过热的水和肥皂，以免对皮肤造成损伤。
根据患者的需要，可选择适当的垫褥（mattress）和垫坐垫（cushion）。
垫褥和垫坐垫的选择应根据患者的体重、身高、活动水平和卧姿进行个性化的评估和选择。
合适的垫褥和垫坐垫可以帮助减少对皮肤和组织的压力，减少摩擦和剪切力。
定时翻身（turning）和体位调整（positioning）对压疮的预防和治疗起着至关重要的作用。
对于长时间卧床的患者，每2小时翻身一次是必要的，以减少对其中一部位的持续压力。
体位调整也是防止摩擦和剪切力的重要措施。
压疮的治疗包括局部清创（local wound care）和全面的支持性治疗。
局部清创的主要目标是清除坏死组织和感染，在促进愈合和预防并发症方面起着重要作用。
局部清创涉及使用适当的清创剂、清洁液和敷料。
选择合适的清创剂和敷料应根据伤口的深度、分泌物量和感染情况来确定。
同时，局部伤口的保护也是重要的，包括使用适当的敷料和减少摩擦和剪切力。
全面的支持性治疗是压疮治疗的重要组成部分。
它包括营养支持、疼痛管理、感染控制等。
对于有营养不良的患者，应给予适当的营养支持，包括高蛋白饮食、补充维生素和矿物质等。
疼痛管理需要根据患者的疼痛程度选择适当的药物和方法。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。
压疮的治疗及护理
3.营养状况。
4.年龄 5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍。 8.急性应急因素。
三、好发部位：
压疮多发生于长期受压和缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处，卧床不同，受 压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩 胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶 尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、 胁骨、肘部、髋部、膝关节的内 外侧及内外踝处。俯卧位时：好 发于面颊部、耳廓、肩部、女性 乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、 足尖处。 坐位时： 好发于坐骨结节。
另外，为控制感染和增加局部营养供给，可 与局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素、 碱性成纤维因子等，或采用具有清热解毒、 活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。 坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的 治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和 腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔， 并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。 对深达骨面、保守治疗不佳或九治不愈的压 疮可采取外科手术治疗，如手术修刮引流、 植皮修补缺损或皮瓣移植术等。护士需加强 围手术期护理，如术后体位减压，密切观察 皮瓣的血供情况和引流物的性状，加强皮肤 护理，减少局部刺激等。
四、高危患者：
1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失 及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压。 2、老年患者：老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎 缩、变薄，皮肤易损伤性增加。 3、肥胖患者：过重的机体使承重部位的压力增加。 4、水肿患者：水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了对承重部位 的压力。 5、疼痛患者:为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少。 6、使用矫形器械患者：如石膏固定牵引及应用夹板患者，翻身 活动受限。 7、大小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
（完整版）压疮诊疗及护理规范
（完整版）压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。
二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。
2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。
三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）四断（判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。
局部有红、肿、痛、麻木感。
（三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。
（四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范1、评估和观察要点（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
（3）辨别压疮分期：1）可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
2）Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。
3）II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
5）IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
6）不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
（4）观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
（5）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
2、护理要点（1）避免压疮局部受压。
（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
（4）压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（6）根据患者情况加强营养。
3、指导要点（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
4、注意事项（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。
（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
2021年.压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范一、欧阳光明（2021.03.07）附加的压力性损伤定义：医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。
医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
三、好发部位：多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人：≥70岁。
3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
五．压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。
六、压疮的评估和护理规范：一、评估：患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。
Braden评分≤12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
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压疮诊疗及护理规范一、欧阳光明（2021.03.07）附加的压力性损伤定义：医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。
医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。
由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
三、好发部位：多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人：≥70岁。
3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
五．压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。
六、压疮的评估和护理规范：一、评估：患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。
Braden评分≤12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
2、减少骨突出部位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。
3、避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。
4、加强营养：营养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血和低蛋白血症。
5、鼓励病人活动：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
附：压疮伤口的评估和测量一．伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
二．伤口渗出液1.量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。
湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。
潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。
饱和：第一层敷料敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍。
渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。
2.渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染。
黄白色的混浊、黏稠渗液：炎症或感染。
脓性：有白细胞或感染。
绿色：绿脓杆菌感染。
粉红或红色：出血或毛细血管损伤。
3.渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织三．伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。
用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1.肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2.腐肉：松散，呈黄色，失去活力3.坏死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色5.感染：皮肤周围红、肿、热、痛四．不同时期压疮的处理Ⅰ期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施①加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化。
避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②减小局部摩擦力，局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。
③解除受压，在皮肤发红部位使用10﹪当归、红花、川芎酒精轻轻按摩，每次10分钟，每日三次，以促进气血通畅。
Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱（直径小于25px）未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈；②大水疱（直径大于25px）局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3～7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
创面渗液多时可用0.5﹪的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施协助临床医生完成①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创方法。
②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势护理措施：①完全减压解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。
同时，密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。
②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂,不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理；③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。
如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。
如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成①完全减压②生理盐水清洗伤口③.外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液。
附：伤口换药流程评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。
心理：心理状态，合作程度。
知识：对伤口愈合的认知。
环境：清洁、安静、明亮程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况实施：1.再次核对，确认患者。
2.检查用物有无过期。
3.清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。
4.清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。
5.评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。
6.整理：病人清洁舒适、用物分类放置。
7.压疮换药后填写伤口护理单。
五．感染伤口的处理（一）表现：1.创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。
2.渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。
3.分泌物有恶臭味。
（二）处理1.感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。
2.剪去死皮、腐肉，或清创膏清去腐肉。
3.局部外涂聚维酮碘软膏或SD银霜或银离子敷料。
4.每天换药1-2次，银离子敷料3-7天换药一次。
5.创面局部不主张使用抗生素。
6.根据需要留分泌物培养。
（三）分泌物留取培养方法1.用生理盐水冲洗伤口。
2.去掉过多的分泌物。
3.以十点的方式抹拾。