顽固性失眠及药物治疗-况莉

二、睡眠卫生教育及保健 • 睡眠卫生教育（涉及睡眠行为的咨询和教育） 改变不良的睡眠环境 养成良好的睡眠习惯：睡前仪式行为 睡眠量适度，睡与醒有规律 睡眠姿式及衣着 避免饮用干扰睡眠的饮料和食物 睡前避免过度兴奋的活动
三、药物治疗 使用安眠药的现状： 失眠人群中1/3——1/2去看医生，其中40%失眠 者每日服用安眠药，26%失眠者偶服安眠药， 33%失眠者服用酒精
四、理想安眠药的标准 1、有效而安全 2、吸收快、显效快 3、无白日残留作用 4、无成瘾和依赖
五、安眠药物的发展 1、60年代巴比妥类等药占安眠药处方55% 2、70年代巴比妥类等药占安眠药处方17.2% 3、90年代初苯二氮卓类安眠药用量高达到72.5% 4、90年代未第三代安眠药；非苯二氮卓类 其它：90年代末抗抑郁剂的使用
顽固性失眠及药物治疗
重庆医科大学附属第一医院 心理卫生中心 况 利
内容：
1. 失眠及顽固性失眠定义 2. 睡眠生理 3. 失眠的临床表现 4. 失眠及顽固性失眠药物治疗
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定义
• 失眠症（insomnia）：是一种持续相当
长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的 状态。常表现为难以入睡、维持睡眠困 难或早醒。 • 顽固性失眠：顽固性失眠往往由于心理 因素引起，临床主要表现为入睡困难及 维持睡眠困难，日间疲倦感，夜晚越想 尽快入睡越难以入睡，加重心理冲突， 产生紧张焦虑、情绪不稳、过度担心， 自觉痛苦更导致失眠，形成恶性循环。
• 神经精神：持续一周睡不着的人会变得脾气急躁、
恐惧、紧张，注意力不能集中，严重时可出现定 向障碍或共济失调，并可能会出现幻觉、妄想等 严重的精神障碍。此外，长期失眠可导致神经衰 弱，表现为夜间不能入睡、梦多、易惊醒、早醒 后不能再入睡，白天则感到疲乏无力、思睡、记 忆力下降，严重时可影响日常工作、学习等社会 功能，给患者带来莫大的痛苦，甚至于导致患者 消极自杀。
睡眠的概貌
• 睡眠共分五个期，每晚8个小时的睡眠
期中，每90分钟左右各个睡眠期循环 一次。其中Ⅰ—Ⅳ期又称非快速眼动 期（NREM），另一期称快速眼动期 （REM）。
睡眠周期
轻睡期
第二期睡眠 第三期慢波睡眠 第四期慢波睡眠 核心睡眠 快速动眼期
(REMS)
非快速动眼 期 (NREMS)
睡眠效率=实际睡着的时间/躺 床的时间
三、诊断失眠的四种标准 • 睡眠障碍国际分类 • ICD-10精神与行为障碍分类 • DSM-IV • CCMD-3
功能性失眠的常见原因
• 外因性病因：
• 精神因素 • 不良的睡眠卫生
A、睡前过于刺激清醒 B、破坏睡眠节律的行为
功能性失眠的常见原因
• 外因性病因：
• 使用药物和喝酒 • 旅行时差或更换住所 • 躯体因素
功能性失眠的常见原因
• 内因性病因
遗传因素
早期的神经精神疾病
几种常见的睡眠障碍
• 原发性失眠：一种是同遭遇、环境
变化、心理压力等引起的1—2周的 短暂失眠；另一种是由于先天性大 脑觉醒系统发育异常引起的。
几种常见的睡眠障碍
1. 原发性睡眠过多症 2. 睡眠时相延长综合症（DSPS） 3. 睡眠时相提前综合症
– REM比例升高，密度增加
PSG：多导睡眠图；REM：快动眼睡眠
J Clin Psychiatry. 2005 Oct;66(10):1254-69.
失眠的诊断 一、失眠的主观标准（临床标准） • 主诉睡眠生理功能障碍 • 白日的疲乏等症状系由睡眠障碍干扰所致 • 仅有睡眠减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠 二、失眠的客观标准（PSG） • 睡眠潜伏期延长（大于30分钟） • 实际睡眠时间减少（不足6.5小时/夜） • 觉醒时间增多（超过30分钟）
忆梦返（环吡咯酮类） 思诺思（咪唑吡啶类）
8、抗抑郁剂 三环类：阿米替林等 四环类：马普替林 SSRIs：赛乐特 NaSSA: 米氮平 SARIs : 曲唑酮（美抒郁） 9、抗精神病药物 泰尔登、氯丙唪、氯氮平、奥氮平、 喹硫平
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七、安眠药的合理使用 短期、间断、交替用药 小量开始，以最小药量达到满意睡眠 逐渐撤药 用长半衰期代替短效安眠药后再撤药 撤药后可考虑接受卡马西平、心得安、抗抑郁剂 等治疗，以防戒断反应。
PSG检查示：夜间深睡眠及REM睡眠减少。 深睡眠减少可导致睡眠---觉醒周期缩短， 进而造成睡眠时相提前。
几种常见的睡眠障碍
4. 心理生理性失眠
PSG检查示：睡眠结构紊乱及睡眠效率下降。
睡行症及睡眠恐怖 5. 精神疾病引起的失眠 6. 睡眠呼吸暂停综合征 7. 不安腿综合征 8. 家族性睡瘫
失眠的危害
失眠的危害
• 机体免疫：研究表明，长期失眠会使机体
免疫力下降。国外的动物研究提示，睡眠 是生存所必需的，如剥夺小白鼠睡眠一周 后，它的体温会失去控制，二周后免疫系 统功能减退，微生物可侵入其衰弱的机体， 最终可致感染性休克而死亡。
失眠的治疗
一、治疗原则 • 消除导致失眠的各种原因 • 综合性治疗 睡眠卫生教育及保健 药物治疗 非药物治疗
三、躯体/精神疾病性睡眠障碍 A、与精神疾病相关性的睡眠障碍 B、与神经疾病相关的睡眠障碍 C、与其它疾病相关的睡眠障碍 四、值得注意的其它睡眠问题
抑郁症患者的睡眠结构改变
• 抑郁症患者的正常睡眠结构被破坏，PSG结
构发生改变
– 睡眠效率降低，睡眠持续性被破坏
– 深睡眠减少（S3，S4）
– REM潜伏期缩短
REM睡眠
EEG与1期睡眠相似；出现快速眼动；肌张 力下降
NREM：非快动眼睡眠；REM：快动眼睡眠
1990年睡眠障碍国际分类（ICSD） 一、睡眠失调(dyssomnias) A、内因性睡眠障碍 B、外因性睡眠障碍 C、睡眠的昼夜节律障碍 二、异态睡眠(Parasomnia) A、觉醒障碍 B、清醒——睡眠过度期的障碍 C、与REM有关的异态睡眠 D、其它异态睡眠
六、安眠药种类： 1、巴比妥类：司可巴比妥，异戊巴比妥、苯巴比妥 2、喹唑酮类：安眠酮 3、丙二醇甲脂类：眠尔通 4、氯喹衍化物类：水化氯喹 5、抗组织胺类：异丙嗪 6、苯二氮卓类 A、短效 咪唑安定、三唑仑、利眠灵、安定 去甲羟安定
B、中效 阿普唑仑、舒乐安定、氯羟安定 C、长效 硝基安定、氯硝基安定、氟基安定 氟硝基安定 7、第三代安眠药
就寝 入 睡 小醒 早晨醒來 下床
入眠期
实际入睡时间
出眠期
躺床时间
参考文献: 李宇宙医师 (2000). 睡眠医学
正常基本睡眠周期
睡眠阶段 N R E M 睡 眠 1期（S1，思睡期） 2期（S2，浅睡期） 3期（S3，中度睡眠 期） 4期（S4，深睡期） 主要特征 从α波解体到出现顶尖波 出现纺锤波、顶尖波、K复合波 2Hz以下、波幅在75μV以上的慢波占记录 页20％～50％，K复合波、一些纺锤波 2Hz以下、波幅在75μV以上的慢波占记录 页50％以上，一些K复合波
非药物治疗 适用于各型失眠，尤其是慢性失眠 可单独应用，亦可与药物治疗配用
失眠的行为治疗
A、刺激控制疗法 B、睡眠约束（睡眠限制疗法） C、放松训练 D、矛盾意向训练 E、光疗 F、时间疗法
谢谢