肛肠科常用检查方法

肛门镜观察内容
首先应观察取出的镜栓顶部有无 脓液、血液、黏液等附着物，
然后再退镜观察肠腔情况，包括 直肠黏膜、齿线区的肛窦、肛门 瓣、肛乳头、齿状线下肛管皮肤 有无异常。
直肠黏膜的异常包括充血、水肿 、糜烂、溃疡、出血、脓血、肿 物、脱出等，还应注意其位置、 颜色、形状、范围等。若有直肠 粘膜松弛脱垂，可见镜腔内充满 粘膜无空隙，看不到近端肠肿， 加大腹压则脱垂更加明显。
待镜身充分插入肠腔内，再抽出镜栓 ，边退镜边观察肛管直肠情况，为观 察不同角度的病变有时需反复进入.
肛门镜注意事项
若进镜时患者痛苦较大，应 立即停止并查找原因，若为 括约肌痉挛，可换用小号肛 门镜或局麻后检查
观察时光线要充足。在 退镜观察时如需再进镜 ，应先放入镜栓，再推 镜向上，或全退出后重 新进镜，以免损伤组织 。使用分叶式肛门镜当 叶片在直肠内已张开时 ，不得完全闭合，以免 夹伤组织。
截石位
患者仰卧，双下肢屈曲抬高，两 腿放在腿架上，将臀部放在检查 台或手术台边，臀下垫高，使患 者的肛门充分暴露。此体位适合 检查及手手术操作，尤其适宜于 腹会阴联合手术，是检查和治疗 肛门直肠病的常用体位，适用于 矮小、肥胖患者。
为防止手术时间过长，使小腿腓 肠肌受压迫致深静脉血栓形成及 腓总神经损伤，亦有改进用脚蹬 进行小腿部固定者
折刀位
患者俯卧于手术台 上，髋关节弯曲于 床端，两大腿下垂 ，两膝关节跪于横 板上，使臀部垫高 ，头部位置较低。
直肠前壁距肛缘4~5cm，男性 可触及前列腺，呈三角形，如 栗子大小，正中有一线沟，质 韧而有弹性，须与肿瘤相鉴别
女性前方可触及子宫颈或后倾 子宫体。女性直肠指诊时还应 注意有无直肠前突。检查直肠 后壁时，用手指向骶前及盆腔 后壁按压，并移动手指从一侧 向另一侧。
指诊注意事项
①检查前嘱患者排空大便；
④直肠有前、后两个弯曲，在指诊 时指检方向应先向患者腹侧肚脐方 向伸入，待通过肛管后再顺尾骨方 向向后上进入；
⑤注意体位的变换以便触摸得更为 清楚，如侧卧位指诊有问题时，可 让患者改蹲位用力努挣，有助于触 及较高部位的病灶。
⑦肛裂患者一般不做指诊检查，如 需检查应在局麻下进行。
⑧指诊结束应注意指套有无脓性分 泌物、血迹及异常气味，必要时行 进一步的检查。
例:高锰酸钾坐浴导致的皮损
例：肛周皮肤性病(梅毒＆尖锐湿疣)
肛周皮肤性病
痔、尖锐湿疣一例 合并艾滋病、胸腔 积液患者。
肛瘘
可见到外口 指压可触及瘘管 肛门指检有可能触
及内口
肛裂
可见到肛门前 后正中裂口存 在、或肛门外 哨兵痔、肥大 肛乳头等。
肛周秽物：粪便、黏液、血迹
粪便：若经常粪水污染衣裤 常见于肛门失禁、肛门直肠 狭窄、肛管皮肤缺损等。
注意事项
直肠指诊时若示指无阻力地 通过肛管，应注意有无肛门 失禁，嘱患者主动收缩肛门 以检查其收缩力情况
若通过困难，则注意检查有 无肛门直肠的狭窄，若有狭 窄，须确定狭窄的部位，区 分是环形狭窄还是带状狭窄
本图为一痔疮术后肛管皮肤损伤过多 导致的肛管狭窄。
指诊内容
若感觉肛管内有烧灼感，多为肛 若肛管直肠环肥厚、纤维化或
私人诊所注射坏死剂后出现肛管皮肤 的坏死、缺损）
肛门周围的皮肤
肛门皮肤颜色较深，皱 褶呈放射状。观察肛周 体毛分布有无异常，肛 周皮肤有无皮损，如丘 疹、红斑、糜烂、渗出 、脱屑、抓痕、白斑及 手术瘢痕等。
还应该注意皮肤有无 红肿、溃口及其形态 、大小、位置、数目 。用手牵开肛门，观 察肛管皮肤颜色有无 异常，若有裂伤，应 注意观察其位置、数 目和深度。
掌握肛肠科三区四线
三区：肛皮区、肛梳区、肛柱区 四线：肛缘线、白线、齿状线、肛
直线
释疑：
肛管腔面由肛门向上分别是肛缘线、白线、 齿状线及肛直线。由这四条线把肛管分为三 区：
肛皮区（又称皮带）位于白线与肛缘线之间 肛梳区（又称痔带）位于齿状线与白线之间 肛柱区（又称柱带）位于肛直线与齿线之间
肛门镜一般长约7cm，分为筒状肛 门镜和分叶式肛门镜两大类。 筒状肛门镜又可以分为喇叭筒 形肛门镜、圆筒(直筒)肛门镜 、缺边肛门镜等)3 种型号。有 的肛门镜还配置了冷光源，使 肠腔内视野更加清晰；还有的 配置了摄像机，便于保存图像 资料。
方法
首先帮助患者消除紧张情绪 ，做好准备工作；
选择适当体位，一般采用侧 卧位、膝胸位；
第一部分：肛门视诊
肛门视诊是肛肠科检查的第一步， 对表现于外的肛肠疾患，观察其位 置、形态、颜色、分泌物、排泄物 有重要意义。
肛门视诊主要内容
1、肛门的位置
2、肛门周围皮肤
3、肛周秽物
4、肛周肿物及赘 生物
5、其他
（本图为内痔脱垂
伴嵌顿、血栓形成）
肛门的位置
正常肛门位于两坐 骨结节连线的中点 ，注意观察肛门是 否有移位、变形、 缺如等。（本图为一患者于
触黏膜的变化。
齿线
在白线上方，距离肛门缘 2-3cm。在肛管皮肤与直 肠粘膜的交界处，有一条 锯齿状的环形线，称为齿 状线或梳状线。
齿线
为内外胚层的移行 区，上下两方的上 皮、血管、淋巴和 神经完全不同。是 重要的解剖学标志
85%以上的肛门直 肠病都发生于齿线 附近。
肛管直肠环
在外科肛管上缘可触 及环绕直肠状如绳索 的肌束，后部及两侧 较前方明显，呈 “U”形，此即为肛 管直肠环，注意其收 缩力是否正常。
方法
根据肛瘘、肛周脓肿及窦道 的不同类型选择相应的探针 进行检查。
直形肛瘘可用球头硬质探针
马蹄形肛瘘则应用软质探针
内盲瘘选用钩状探针。
探针检查瘘管时从外溃口插 入，通过瘘管或脓肿管道到 达内口，示指要在直肠内行 指诊配合检查，当探针在管 道内遇到阻力时切不可强行 探入，以防造成假道，影响 诊断和治疗。
管或其周围组织的急性炎症；
变硬常为炎症所致，多见于高
齿线区若触及硬结、凹陷和压痛
位肛瘘或脓肿。
，通常为肛窦炎或肛瘘内口； 若触及直肠肿块，应注意其大
若硬结呈粟粒样或豆粒样，多为 肛乳头肥大；
小、硬度、活动度、形态、是 否有蒂、肿块上下界距肛门缘 的距离，肿块在肠腔的位置及
注意齿状线区亦是先天性肛门狭 窄或闭锁的好发部位。
肛肠科常用检查方法
北碚区中医院肛肠科 姬偃修
概述
肛肠科术前检查非常重要，检查结果必 须牢记，并作为医疗文书的一部分。另 外手术所见是麻醉状态下取得的，麻醉 后肛门括约肌处于松弛状态，肛周组织 常常移位、或下移，所以手术中所见亦 应有所记录，互相对照。
常见检查方法及体位
第一：肛门视诊 第二：肛门指诊 第三：肛门镜检查 第四：球头银丝检查 第五：常用检查体位 第六：其他
分泌物：常见于肛周脓肿破 溃、肛瘘等。有黏液及血附 着时应考虑结肠炎、直肠脱 垂、息肉等。
血迹：应考虑内痔、肛裂、 肛管直肠肿瘤等，注意与妇 女月经期的经血相区别。
血迹、分泌物（前图为混合痔伴内痔出血、后图为坏死性筋膜炎）
肛周肿物及赘生物
肛门及周围若有 肿物，应注意其 大小、位置、数 目、形态、颜色 及有无根蒂，分 辨是肛门外固有 物还是由肛门内 脱出。
内盲瘘检查时用肛门镜显露 可疑肛窦位置，钩状探针检 查以确定内口位置。另外在 肛瘘的诊断上.还可用亚甲蓝 染色检查确定其内口位置、 瘘管走行及分支等。
亚甲蓝染色法
肛管内置入纱布卷 ，从肛瘘外口注入 亚甲蓝稀释液（可 与盐水、双氧水混 合）缓慢取出纱布 卷，观察纱布有无 蓝染及染色部位， 以此判断内口位置
占据肠腔周径的多少、肠腔狭 窄的程度，并注意与粪块及异
当内痔体积较大或纤维化时，可
物相鉴别。
在此区域触及纵行隆起肿物。 直肠后壁的检查主要是排除直
肠后有无病变如骶前肿瘤（畸
胎瘤、囊肿）。
第三部分：肛门镜检查
肛镜检查是肛肠科常规检查方法 之一。通过肛门镜可以直视病 灶，取得可靠的诊断依据，并 可进行钳取活组织检查及治疗
是暂存粪便的部位
直肠黏膜较为肥厚，在直肠壶腹部的黏膜有上 中下三个半月形皱襞突入肠腔，皱襞内有环肌 纤维，称直肠瓣，自上而下呈左右左排列。
上瓣位于直乙交接部、距离肛缘约11.1cm；中 瓣最大、最固定环肌发达，称为第三括约肌， 距肛缘9.6cm，相当于腹膜反折平面；下瓣较 小、位置不固定。
直肠壶腹为直肠息肉及肿瘤的好发部位。
第四部分：探针检查（球头银丝）
探针是专门用于各种瘘管、窦 道检查和治疗的器械。
常用的探针种类主要有5种：有 槽探针、单钩探针、双钩探针 、双球头探针、棒状探针。
棒状探针从外形上可分为直形 探针和钩状探针，其中以直形 探针最为常用。
从探针所用的材料方面可以分 为银质探针(软质)、铜质探针( 中等硬度)、合金探针（较硬）
辨别肿物来源的方法之一是观察 肿物表面覆盖的是皮肤还是黏膜 ，若为皮肤，则源于齿线下，可 为外痔、肛周脓肿等；若为黏膜 则源于齿线以上，多由直肠内脱 出，如内痔、直肠脱垂、直肠息 肉等。还可以通过观察肿物的根 部所在位置来判断来源。
例：肛乳头瘤与直肠腺瘤
例：混合痔与直肠脱垂
例：直肠脱垂与子宫脱垂
直肠壶腹
直肠在矢状面上，沿着骶尾骨的前面下 行形成向后突的弯曲，称直肠骶曲，距 肛门7–9cm .下段绕尾骨尖向后下方在直 肠颈，形成一突向前的弯曲，称为会阴 曲，距肛门3 -5cm；骶曲和会阴曲在此 与肛管形成一个90-100°的角称肛直角 (
ARA) ，此角度对排便起重要作用； 直肠上下端较狭窄，中间膨大，形成直肠壶腹
刀位、蹲位、俯卧位等
侧卧位
患者侧卧在检查床上，大 腿屈曲并靠近腹部，小腿 稍伸直，或两腿完全呈屈 曲状使臀部和肛门充分暴 露。可根据具体情况采用 左侧或右侧卧位。此体位 患者较舒适，适用于体弱 或手术时间较长者，是最 常用的检查和治疗体位。
膝胸位（KC位）
患者跪伏在检查台 上，头面贴近床面 头低臀高，使肛门 暴露，此体位适用 亍局部检查，尤其 适用于肥胖患者及 直肠镜、乙状结肠 镜检查等。
实物图示
指诊方法
内容：括约肌间沟（肛白线）
肛白线：在距肛缘约 1 cm 的肛管处可触 及一环状沟，即括约 肌间沟（宽约0.61.2cm），此沟是肛 门内括约肌下缘与外 括约肌皮下部的交界 处，此处常作为手术 解剖标志。
内容：肛齿线
约距肛缘2.5cm 处可触 及齿状线区，注意齿状 线处口径大小，有无硬 结、凹陷压痛及肿物， 超过齿状线即进人直肠 部的直肠柱区，此处为 内痔好发区域，注意感
第二部分：肛门指诊
是肛肠科最常用且 简便易行的方法， 在肛肠科检查中占 有极其重要的地位 ，指诊可以了解到 许多肉眼观察不到 的情况，素有“指 诊眼”之称。
指诊方法
体位：侧卧位、膝胸位或截石位 检查者示指戴涂润滑剂的指套 首先从肛周皮肤开始，注意肛周
有无硬结、肿物、有无触痛、波 动感。如皮下触及条索状硬条， 应触知其走向及深度，如有破溃 口及间断愈合，反复破溃发作史 ，应考虑肛瘘 再将示指与肛门平面呈45°夹角 ，轻轻按揉肛缘，待患者肛门括 约肌放松后，示指缓慢插入肛管
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第五部分：常用检查体位
在进行肛门直肠疾病的检查、手术及换药时，需要采用一 些特定的体位。体位的选择要符合以下六个方面的要求：
①充分暴露病变区域； ②方便医生操作； ③适宜患者的身体状况，能耐受； ④能避免操作中组织长时间受到压迫而损伤；⑤不影响心
跳和呼吸； ⑥能配合深部照明。 常用体位如下：侧卧位、膝胸位（KC位）、截石位、折
选择适合患者病情的肛门镜 检查前常规视诊、指诊，如
发现有肛裂、直肠严重狭窄 和脓肿等，应在麻醉下进行
步骤
先在肛门镜体部涂适量润滑剂。筒状 肛门镜与分叶式肛门镜操作方法有所 不同，筒状肛门镜为例步骤如下
检查者右手持镜柄，拇指紧抵镜栓， 左手协助牵开患者肛门，暴露肛管。
先使肛门镜头部在肛缘做适当按揉， 肛门松弛后，再将镜头缓缓插入肛门 内，进镜方向先指向脐部，通过肛管 后改向骶尾部继续插入。
②检查者要事先测好示指三节的 长度及第一节的宽度，以便对病 灶进行测量；
③检查时动作应轻柔、细致、忌 用暴力。手指旋转时一定要缓慢 ，避免引起患者肛门的疼痛不适 。按照一定的顺序，从下而上或 从上而下，先健侧后患侧。凡手 指所能触及的肛管直肠周壁均应 触摸，以防遗漏病变。
⑥必要时直肠与腹部或直肠与阴 道双合诊配合应用；