表皮生长因子受体抑制剂耐药研究进展

・８ｌ・ｄｏｉ：１０．３％９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０９０４．２００９．０１．０２８表皮生长因子受体抑制剂耐药研究进展陈萍，李慧艳综述，侯梅△审校（四川大学华西医院肿瘤中心，成都６１００４１）【关键词】ＥＧＦＲ抑制剂；耐药【中图分类号】Ｒ７３０．５［文献标识码】Ａ［文章编号】１６７４－０９０＃（２００９）ｏｉ—００８１—０３ＥＧＦＲ（表皮生长因子受体）抑制剂现已在临床中广泛使用，不论是单用还是与化疗药物联合使用都表现出了较强的作用，延长了患者的生存时间，改善了患者的生存质量，但由于最终几乎所有的患者都会产生耐药，限制了其长期疗效。

因此，对其耐药机制的研究对于阐明耐药机理、克服耐药以及研发新的抗肿瘤药物都具有非常重要的意义。

ＥＧＦＲ抑制剂耐药的机制主要包括以下几个方面：酪氨酸受体高表达，下游效应蛋白活化；非依赖于ＥＧＦＲ的血管生成增加；下游区介质活化，信号途径激活以及ＥＧＦＲ激酶区域特异性继发突变。

现就ＥＧＦＲ抑制对ＥＦＧＲ抑制剂的获得性耐药与ＩＧＦ一１Ｒ受体增加有关【１Ｊ。

一项研究得出结论，使用ＥＦＧＲ抑制剂时，可以诱导ＥＧＦＲ：ＩＧＦ—ｌＲ异二聚体形成，ＩＧＦ－ＩＲ及其下游的信号调节物活化，细胞凋亡减少，导致肿瘤细胞对ＥＧＦＲ耐药，而抑制ＩＧＦ—ｌＲ受体表达可以预防或延缓对ＥＧＦＲ的耐药…２。

另一项研究用人转化生长因子．ａｃＤＮＡ（一种ＥＧＦＲ的配体）转染结肠癌细胞，结果显示转化生长因子．Ｏｔ的组成型表达以及它之后的ＥＧＦＲ激活，可导致下游的细胞分裂素活化蛋白激酶丢失及Ａｋｔ的激活，这又使得减少增殖、增加凋亡的异种移植物减少【３Ｊ。

剂耐药机制研究进展综述如下：１酪氨酸受体高表达，下游效应蛋白活化２非依赖于ＥＧＦＲ的血管生成增加细胞内存在许多转导增殖刺激的酪氨酸激酶（ｔｙｒｏｓｉｎｅｋｉｎａｓｅ，ＴＫ）受体，包括ＥＧＦＲ、胰岛素样生长因子ｌ受体（ＩＧＦ一１Ｒ：ｉｎｓｕｌｉｎ—ｌｉｋｅｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ－Ｉｒｅｃｅｐｔｏｒ）、ＶＥＧＦＲ、血小板衍生生长因子受体（ＰＤＧ－ＦＲ）以及肝细胞生长因子受体（ｃ．ＭＥＴ）。

其中，ＩＧＦ—ｌＲ途径是相当重要的一条途径。

人ＩＧＦ．ＩＲ是一种跨膜的酪氨酸蛋白受体，对细胞的分裂分化和增殖具有重要的调控作用。

ＩＧＦ－１Ｒ与其配体结合通过启动２条信号传递链：Ｒａｓ／Ｒａｆ／ＭＥＫ／ＥＲＫ和Ｐ１３Ｋ／ＰＫＢ／ＡＫＴ，促进有丝分裂及细胞生长。

促分裂原活化蛋白激酶（ＭＡＰ激酶）途径，在导致细胞增殖的信号传导方面至关重要，且常被成倍增加的致癌性因子（ｒａｓ、ｒａｆ、ｍｏｓ等）所激活。

ＩＧＦ—ＩＲ诱导肿瘤生长的另～个机制是Ｐ１３激酶途径。

另外，ＩＧＦ－ｌＲ受体途径还与其他生长因子相互作用，相互影响。

［收稿日期】２００８—０８—２０；［修回日期】２００８—０９—２４［作者简介】陈萍（１９８４一），女，四川遂宁人。

在读硕士，研究方向为肿瘤多药耐药及其逆转。

【通讯作者】△侯梅，教授，Ｅ—ｍ蚰：ｈｏｔｍａｌｌ８＠咖．ＣＯｉｎ人体大部分肿瘤的生长和转移都依赖于病理条件下的血管生成（ａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓ），肿瘤血管生成有别于生理条件下严格受控的血管形成过程（Ｖａｓｃｕｌｏ－ｇｅｎｅｓｉｓ）。

血管生成在肿瘤的发生、发展和转移中都起着非常重要的作用，因此可以通过抑制血管生成来达到控制肿瘤的目的。

调节血管生成的最主要的生长因子是血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）与碱性成纤维细胞生长因子（ｂＦ－ＧＦ）。

而ＥＧＦＲ能调控多种血管生成因子，包括ＶＥＧＦ和ｂＦＧＦ【４１。

ＥＧＦＲ抑制剂能够通过抑制ＥＧＦＲ活化从而下调肿瘤诱导ＶＥＧＦ介导的血管生成。

但肿瘤细胞具有较大的易变性，并且肿瘤细胞分泌的促血管生成因子不止一种，采用抗ＶＥＧＦ处理后，可能诱导肿瘤细胞发生突变，分泌其它血管因子替代ＶＥＧＦ诱导内皮细胞生成血管，导致肿瘤耐药性的产生。

Ｖｉｌｏｒｉａ．Ｐｅｔｉｔ等在动物体内培育出耐ＥＧＦＲ抑制剂的细胞株，体外分离培养后，耐药株对ＥＧＦＲ抑制剂非常敏感，而将耐药株注人动物体内却显示出较强的耐药性，他们的研究也提示了血管生成调控的改变可能会诱导肿瘤对ＥＧＦＲ抑制剂产生耐药【５｜。

・８２・３下游区介质活化．信号途径激活３磷酸肌醇激酶（Ｐ１３Ｋ）家族成员属于原癌基因，其与Ａｋｔ（蛋白激酶Ｂ，ＰＫＢ）组成的Ｐ１３Ｋ－Ａｋｔ信号通路在细胞的增殖和存活中起着重要的作用。

Ｐ１３Ｋ激活可导致Ａｋｔ的完全活化。

激活的Ａｋｔ再通过磷酸化作用激活或抑制其下游靶蛋白，在细胞内发挥着抑制凋亡、促进增殖的作用。

Ｐ１３Ｋ组成性活化在ＥＧＦＲ耐药的发展和维持中起到关键作用。

Ｐ１３Ｋ组成性活化的原因有：基因扩增、下游效应蛋白过度表达（如Ａｋｔ蛋白）。

以及ＺｒＥＮ（一种能抑制Ｐ１３Ｋ通路的磷脂酶）丢失或失活。

Ｋｏｋｕｂｏ等的研究显示：ＥＧＦＲ抑制剂耐药的亚组人群的Ａｋｔ磷酸化表达增加（不被ＥＧＦＲ抑制剂抑制），ＰＴＥＮ蛋白表达减少。

这些数据提示：在耐药的肿瘤细胞中，Ａｋｔ磷酸化表达可能增加，而ＰＴＥＮ的再引入或Ｐ１３Ｋ－Ａｋｔ一途径激活的药理学下调可以作为治疗耐药的一种方案【６］。

Ｑｉｎ等报道Ｒａｓ和Ｓｒｃ活化可以通过激活Ａｋｔ和／或Ｅｒｋ信号途径而导致对ＥＦＧＲ抑制剂耐药【７Ｊ。

丝裂原活化蛋白激酶（ＭＡＰＫ）系统作为调控细胞信号的主要途径之一，控制着细胞的增殖、分化、凋亡等过程，其某个环节发生问题可引起细胞生长失控，肿瘤发生。

ＭＡＰＫ属于丝／苏氨酸蛋白激酶，可被多种刺激（生长因子、神经递质、激素、细胞应激、细胞因子等）活化。

目前，已在哺乳动物细胞中发现了多条ＭＡＰＫ信号转导通路，而经典的细胞外信号调节蛋白激酶（ＥＲＫＩ／２）通路则是目前研究得最清楚的通路。

ＭＡＰＫ活化后，磷酸化其下游底物一转录因子、蛋白激酶、酶、结构蛋白等，以此调控细胞的生长、增殖、分化、凋亡和黏附、迁移等过程，继而影响肿瘤的发生、侵袭、转移以及耐药。

持续激活的ＥＲＫ通路可促进正常细胞向肿瘤表型转化，而抑制ＥＲＫ信号转导通路，在体外能使肿瘤细胞恢复到非转化的表型，体内则能抑制肿瘤的生长。

肿瘤细胞保持高的Ｅｒｋ活性可以代表对ＥＧＦＲ抑制剂耐药【８Ｊ。

在乳腺癌中，ＥＫ／ＭＡＰＫ途径的激活在对ＥＧＦＲ抑制剂的耐药中起重要作用【９｜。

细胞周期的运行主要依赖于细胞周期依赖性激酶，该酶只有与细胞周期蛋白（ｃｙｃｌｉｎ）结合才有活性，促进细胞周期中Ｇ１－＋Ｓ和％－＋Ｍ的转变。

细胞周期蛋白在细胞周期中起着重要的调控作用，在Ｇｌ期起作用的主要是ｃｙｃｌｉｎＤ。

ｅｙｃｌｉｎＤ可分为３个亚型，分别称为ｃｙｃｌｉｎＤｌ、Ｉ）２、Ｄ３，其中人类最重要的是ｃｙｃｌｉｎＤｌｏｃｙｃｌｉｎＤｌ在Ｇ，期调控中有重要作用。

首先，若ｃｙｃｌｉｎＤｌ的表达或功能受到抑制会阻碍细胞进入ｓ期，表明它对终止Ｇ１期是必要的。

其次，ｅｙｃｌｉｎＤｌ的表达水平控制成纤维细胞和上皮细胞通过Ｇｌ期的速度，过度表达可使Ｇｌ期缩短，细胞变小，并丧失了对外源性增殖分裂信号的依赖。

有一项研究得出结论，Ｃｏｒｔａｃｔｉｎ（肌动蛋白的关键调节物）单独或是与细胞周期蛋白Ｄｌ上调一起的过表达，都可以增加对ＥＧＦＲ抑制剂的耐药【ｌｏ】。

另外，相对于野生型ＥＧＦＲ，在ＥＧＦＲ突变肺癌细胞中，除了Ｔ７９０Ｍ突变外，细胞周期蛋白Ｄ１的表达也要高一些，这也说明，细胞周期蛋白Ｄｌ与ＥＧＦＲ诱导的肿瘤发生的出现有关【１１Ｊ。

４ＥＧＦＲ激酶区域特异性继发突变相当多对ＥＧＦＲ抑制剂耐药的患者都发现了ＥＧＦＲ突变，包括ＥＧＦＲ突变体ＩＩＩ，Ｌ８５８Ｒ突变（原在第８５８位处的亮氨酸变为精氨酸，ＣＴＧ叶ＣＧＧ；Ｌ８５８Ｒ），Ｋ・１＂／１８突变和，１７９０Ｍ突变（酪氨酸激酶活化域７９０位苏氨酸变为蛋氨酸（甲硫氨酸））。

一项纳入３３例研究对象的临床试验发现，ＥＧＦＲｖＩＩＩ（ＥＧＦＲ突变体ⅡＩ）在头颈鳞癌中表达，与增加肿瘤生长及对靶向野生型ＥＧＦＲ耐药有关，通过抑制ＥＣＦＲｖＩＩＩ可以提高ＥＧＦＲ靶向治疗肿瘤的效果，该受体胞外区第２到７外显子之间存在一个框架缺失，突变的受体无法与配体结合从而导致ＥＣ，－ＦＲ胞内组成性活化【１２Ｊ。

Ｋｏｓａｋａ等测定了１４例获得性ＥＧＦＲ抑制剂耐药的肺腺癌患者ＥＧＦＲ基因的１８到２１外显子序列，结果发现７例有继发性Ｔ７９０Ｍ突变，这也是继发性突变中最常见的一种Ｌ”ｊ。

Ｋｏｂａｙａｓｈｉ报道了一例７９岁的进展期ＮＳＣＬＣ病人，先是对ＥＣＦＲ抑制剂敏感，２年后复发，ＤＮＡ测序提示ＥＧＦＲ７９０位点的Ｔ７９０Ｍ突变【１４］。

而Ｕｒａｍｏｔｏ报道复发肿瘤活检标本的ＥＧＦＲ基因的ＤＮＡ序列测定则显示了治疗之前没有检测到的Ｔ７９０Ｍ突变【１５Ｊ。

因此更加证实了Ｔ７９０Ｍ突变可以导致肿瘤对ＥＧＦＲ抑制剂耐药，也提示可以通过检测Ｔ７９０Ｍ阳性等位基因来预测ＥＧＦＲ抑制剂治疗ＮＳＣＬＣ的临床过程。

同时有报道认为ＥＧＦＲ７６６位苏氨酸被甲硫氨酸所替代也可减少对ＥＣＦＲ抑制剂的敏感性。

此外，Ｋ・ｒａｇ突变也预示着对ＥＧＦＲ抑制剂反应不敏感。

美国一项研究比较了ＥＧＦＲ突变、ＥＧＦＲ拷贝数增加、以及Ｋ．ｍ突变对ＥＣＦＩｔ抑制剂反应的影响，结果显示后者与疾病进展和更短的进展中位时间有关，Ｋ．ｒａ￥突变可以作为用ＥＧＦ＇Ｉｔ抑制剂治疗ＮＳＣＬＣ时预测其敏感性的指标之一【１６Ｊ。

ＨＥＲｌ（ＥＧＦＲ）基因突变还可激活其下游区域的转导途径如ＮＥＫｌ／ＮＥＫ２等，这也是影响ＥＦＧＲ抑制剂效果的关键因素。

某些肿瘤细胞在ＥＧＦＩｔ抑制剂作用下仍能保持ＡＫＴ和ＥＲＫ信号转导，这可能预示着一种潜在的机制，这种机制使肿瘤细胞能不受药物的抗增殖作用的影响。

另外，一些实验认为，在ＲＰＣ－９细胞中，只有一个１５．ｂｐ缺失的ＥＣＦＲ（ＰＣ－９）转染能逆转对ＥＧＦＲ抑制剂的耐药【１７Ｊ；Ｐ１３Ｋ抑制剂ＰＸ－８６６，在增加对ＥＧＦＩｔ抑制剂的敏感性方面可能有临床作用Ｌ１８Ｊ。

还在临床试验中的Ｅ（；ＦＲ抑制剂ＥＫＢ－５６９和ＣＩ．１０３３，能有效地抑制导致吉非替尼和厄洛替尼耐药的ＥＧＦＲ继发突变（１，８５８Ｒ／Ｔ７９０１●Ｉ），提示它们可以考虑用来治疗对第一代靶向治疗耐药的肿瘤【１９】，这也提示我们可以对新发现的耐药突变体通过筛选现有的临床复合物来作为新一代药物开发的起点。

此外，一个以细胞为基础的，体外的随机诱变试验最后得出结论，ＥＣＦＲ抑制剂和周期素依赖性蛋白激酶４抑制剂都可以显著抑制耐药突变的细胞生长【２０］，这也为克服或预防耐药的发展提供了一种策略。

当然这些逆转靶向治疗的药物用于临床还需要更多的理论支持和临床研究证实。

５结语与展望肿瘤的分子靶向治疗是近年随着基础研究进展而发展起来的一种全新的治疗领域，相对于传统化疗具有更大的优势，已经成为晚期ＮＳＣＬＣ的一种有效的治疗措施，但长期使用后的耐药现象成为限制其应用的主要障碍。