包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂

包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂
“3·08”朱磊机械伤害
死亡事故调查报告
2015年3月8日上午8时50分许，包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部在卫生清理工作过程中，发生一起机械伤害事故，造成一名作业人员死亡。

事故发生后，包钢生产安环部立即将事故情况报告市安监局。

接事故报告后，市安监局、总工会、昆都仑治安分局、包钢生产安环部、工会、纪委等部门赶赴事故现场进行了调查取证。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）等有关法律、法规的规定，成立了由市安监局、总工会、昆都仑治安分局、包钢生产安环部、工会、纪委等部门组成的“包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂‘3·08’朱磊机械伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请市检察院参与事故调查。

调查组本着实事求是、以人为本的原则，对这起事故进行了认真的调查、取证。

现将本起事故的调查结果及对事故责任人、责任单位的处理建议报告如下：
一、事故单位基本情况：
1.企业名称：包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂
2.企业负责人：李晓
3.企业地址：内蒙古自治区包头市昆区河西工业区
4.企业代码：77223534-4
二、企业经济类型：国有企业
三、企业隶属关系：隶属包钢（集团）公司
四、事故发生时间：2015年3月8日上午8时50分许
五、事故发生地点：包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部
六、事故等级：一般事故
七、事故类别：机械伤害
八、事故人员伤亡情况：
十、直接经济损失：约80万元
十一、企业概况：
包钢钢联股份有限公司属包钢（集团）公司上市企业。

其所属包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂由原包钢无缝钢管厂、连轧钢管厂、石油管加工厂于2005年3月三厂合并组建的。

根据三个厂的产品及设备特点分成三个作业区：φ400作业区、φ180作业区和石油管理作业区，其中φ400作业区采用的是φ400毫米自动轧管机组，该机组是由原苏联设计并提供全套轧制、精整、套管加工设备，现年产48万吨以上；φ180作业区采用由意大利引进的机组，现年产量30万吨以上；石油管作业区由两条管
体生产作业线和接箍生产线组成。

厂现有职工2800多人，其中专职安全员26人，由厂生产部承担安全管理职责。

十二、事故经过
2015年3月8日上午7时10分许，包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部乙班轧钢工朱磊经班长批准做下班前的卫生清理工作，在清理至φ460热轧部作业区环形加热炉出炉辊道处时，擅自进入电机连接轴处（注：2014年下半年，为了防止喷淋水进入辊道，无缝厂对出炉辊道进行改造，将辊道加长，但导致原有电机防护罩没有将裸露的出炉辊道连接轴处覆盖住，也没有按照要求进行安全技术评价，隐患没有得到有效整改），恰遇送钢，辊道突然开始旋转，将朱磊衣物卷住，身体被拽入滚轴挤住。

上午8时50分许，主控室的轧钢工张岑发现显示屏显示环形加热炉出炉辊道处于非正常停机状态，于是用对讲机通知电气工过去检查电机是否正常，接到对讲后，电机工段长时磊前往出炉辊道处进行检查时，发现朱磊已卷入环形加热炉出料辊道连接轴处死亡。

十三、事故原因分析：
事故发生后，事故调查组本着实事求是的原则，对事故现场进行了认真勘察。

通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，并聘请了三名安全生产专家组成专家组（后附技术分析报告），对收集的各种证据进行了认真的审查后认定：
1.直接原因：
朱磊安全知识缺乏，安全意识淡薄，违反操作规程和劳动纪律，在环形加热炉出炉辊道处于未停机的状态下，擅自进入此危险区域进行清扫工作，是事故发生的直接原因。

2.间接原因:
（1）环形加热炉出炉辊道传动轴缺乏有效的安全防护罩。

（2）包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂隐患排查治理不力，没有及时发现φ460热轧部作业区环形加热炉出炉辊道电机连接轴处缺乏防护罩，因此未对此处采取相应的防护措施，致使安全隐患长期存在。

（3）包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂对职工的安全教育培训不够，致使职工安全意识淡薄，造成事故的发生。

十四、事故性质：经事故调查组对造成事故发生的原因分析后认定：包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂“3.08”朱磊机械伤害死亡事故为一起责任事故。

十五、事故责任分析及对事故责任人和责任单位的处理建议：
1.朱磊包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部轧钢工。

安全知识缺乏，安全意识淡薄，违反操作规程和劳动纪律，在环形加热炉出炉辊道处于未停机的状态下，擅自进入此危险区域进行清扫工作，导致事故的发生。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩
戴和使用劳动防护用品”、第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

”等有关规定。

鉴于朱磊在事故中死亡，故不予追究责任。

2.楚泽强包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部乙班班长。

没有认真对班内职工进行安全生产教育和培训，安全监护不力、安全交底不清。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定，应承担事故的直接管理责任。

3.辛峰包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部安全员。

对职工的安全培训教育不够，监督检查不到位，未认真排查及整改生产安全事故隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全
生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”、第四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定，应承担事故的管理责任。

4.马书慧包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部乙班工段长。

对职工的安全培训教育不够，安全交底不清，安全检查不到位，没有及时发现和消除设备安全隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本
单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的管理责任。

5.李庆江包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂φ460热轧部部长。

对职工的安全管理不善、对作业现场的安全监管不力，安全交底不清、安全监督检查不到位。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等有关规定，应承担事故的管理责任。

6.倪鑫包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂生产厂长。

对职工安全教育培训不够，对作业现场的安全监管不力，没有认真督促职工落实安全生产管理制度和安全操作规程，安全监督检查不到位。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况、（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议、（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为、（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、四十三条“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对
安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。

检查及处理情况应当记录在案。

”等有关规定，应承担事故的领导责任。

7.李书荣包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂设备厂长。

安全管理不善，没有认真进行安全技术评价，造成设备存在事故隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”、第二十六条“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

”等有关规定，应承担领导责任。

8.李晓包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂厂长，为厂里安全生产第一责任人。

安全管理不善，没有认真履行安全生产管理职责，未能及时教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全生产操作规程。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”。

第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）
保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”、第二十四条“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

”等相关规定，应承担事故的主要领导责任。

9.包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂安全管理不善，安全培训教育不够，安全检查不到位，没有及时发现和消除安全隐患。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉本身在安全生产方面的权利和义务。

未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

”、第二十六条“生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

”、第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全
操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

”等规定。

7.建议包钢（集团）公司对本次事故相关责任人依据有关规定给予行政处理。

8.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

十六、预防事故发生的措施：
1.包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂要进一步建立健全安全生产管理制度和岗位操作规程，加强隐患排查治理力度，不断完善安全生产责任制，并抓好落实。

2.包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂要认真组织员工学习新的《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，要时刻牢记“以人为本”的主导思想，查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，及时消除隐患，防止类似事故再次发生。

3.包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂不断强化员工的安全意识、提高安全防范能力，认真组织员工学习《安全技术操作规程》及相关安全制度并抓好落实。

4.包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂要立即着手对辊道连接轴技术改造后产生的安全隐患及全厂其他类似的安全隐患进行整改，对存在危险因素的生产部位加装明显的安全警示标志。

事故调查组2015年5月21日
包钢钢联股份有限公司无缝钢管厂“3·08”
朱磊机械伤害死亡事故调查组成员名单
组长：马文广包头市安监局科长成员：陈红光包头市总工会副部长徐文星昆都仑区治安分局中队长
陈煦琰包钢生产安环部部长
戴春来包钢生产安环部科长
刘宏武包钢工会业务主管
索宇宏包钢纪委监督室主任
马胜男包头市安监局科员
高源包头市安监局科员邀请：杨东明包头市检察院科长。