眼底病激光治疗-2017.11.17

光凝选择：最佳时期在增殖ห้องสมุดไป่ตู้期，增殖初期次之 光凝方式：PRP＋黄斑光凝
（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本 理论与操作
1、理论根据 ＊减少或消除产生VEGF的视网膜缺氧区 ＊光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的
氧气从脉络膜弥漫到视网膜 ＊破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”
视网膜，特别是黄斑区血氧供应 ＊破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗
1.抑制视网膜内 视网膜全层损伤，
层渗漏，耗氧↓ 2. 脉大中血管破坏、
瘢痕粘连
毛细血管阻塞
应用 RPE渗漏:
CSC、CME
不适用：1.裂孔、 视网膜血管性、 脉络膜视网膜肿
格子样变性
裂孔、格子样变 瘤（恶性肿瘤）
2.血管渗漏
性
三.眼底光凝治疗的基本条件
屈光间质基本清晰 光凝主要作用在RPE时视网膜下的积液或其它
Ⅲ级光斑
（3）有关事项
＊术前的解释十分重要： 治疗目的与视力预后、可能的并发症、 必要时签知情同意书
＊术中：患者的配合、疼痛感的处理 ＊术后：随访的重要性
追加光凝
糖尿病性黄斑水肿的激光治疗
1、黄斑水肿的病因病理
病因
非特异性 特发性
DR
CRVO,BRVO 视网膜血管炎 视网膜前膜 视网膜毛细血管扩张症 视网膜色素变性 葡萄膜炎 白内障等眼内手术后
刺激RPE活性，促 网膜瘢痕2.不损伤
进RPE增生，
视网膜内层
浓白，有2个淡 灰环
内、外核层、 RPE
强白，外为灰白 环
视网膜全层，视 细胞、RPE，
内核层坏死，外 网膜血管阻塞， 核层、RPE坏死 脉大中血管坏死、
毛细血管阻塞
内核层、脉络膜 视网膜全层萎缩，
毛细血管阻塞→ RPE无增生，不
瘢痕
形成瘢痕
叶黄素:紫、蓝>> 绿 > 黄、红、近红外(不吸收)
2、激光波长 - 穿透深度不同
1）病变性质
视网膜出血、水肿：Hb不吸收、高穿透（红、红外） 视网膜脉络膜血管瘤：Hb高吸收（黄 > 绿） 局限性玻璃体视网膜牵拉：高穿透（红、红外） 2）病变部位及层次 后极-周边：绿（RPE吸收高，不穿透Bruch膜） 黄斑：黄 >红、绿 视网膜下（脉络膜）：红、红外
沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少 或没有 应有FFA的定性和定位
病灶距中心凹中心500 µm （无血管区边缘外 250 µm ）之外
治疗的目的要明确
四、激光光凝的不良反应及预防
刺激纤维增生 出血 中心凹受损 预防
正确选用波长，避免过度光凝 避免直接光凝纤维增殖膜 中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清）
全视网膜光凝（PRP）
绿>黄 后极部：200-300 µm，赤道部：300-500 µm 0.2 ~0.4 S Ⅲ级
光斑间距 （/个）
点数
每象限 间隔时间
分次 适应证
次全视 网膜光
凝
全视网膜光 凝
超全视网膜光凝 (包括赤道部到远周
边部)
>2
1-2
0.5-1
6501200
300-500 2
PPDR
3、激光能量
参数： 光斑直径（μm）→照射面积（A，cm2）
输出功率（P，mW） 曝光时间（T，s） 其他：能量密度（D，J）
D=P*T/A
1）光斑直径：通过改变光斑直径调整照射面积
（治疗部位、目的、病灶形态及大小） ＊太小→能量密度过集中→破坏Bruch膜→出血、CNV ＊太大→光斑中央萎缩→无粘连
漏血管以减少、消除水肿
2、PRP的技术要点
①播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部眼底， 保留视盘与颞侧上、下血管弓之间的后极部
②光斑直径200 ~ 500µm（三面镜），血管弓以 外250µm~500µm 曝光时间 0.1~0.2S 功率 250~500mw
③ 点数 1000~1500点 分3~4次完成
2、光凝治疗的技术要求 ＊局部光凝（黄斑微血管瘤）
黄>绿 50 µm，0.05 ~0.1 S 微血管瘤变白、变暗
＊格子样或C字形光凝（黄斑水肿） 黄>绿 50 ~100µm 0.1 S 淡灰色或Ⅰ-Ⅱ级光斑
局部光凝
格栅样光凝
3、影响NPDR视力预后的因素
黄斑毛细血管拱环损坏 长期囊样水肿继发黄斑变性 渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增
4、黄斑水肿的治疗方法
氩绿、氪黄（混晶体）、倍频YAG 光斑直径：100 ~ 200 µm 曝光时间：0.05 ~ 0.2S 功率：100 ~ 300mw
微血管瘤：轻度发白 Ⅱ级 弥漫性水肿：格栅状光凝 Ⅰ级
生。
(二) 重度NPDR－PPDR的激光治疗
1、诊断依据以下三项中的任何一项： ＊弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限， ＊串珠状静脉见于2个象限； ＊视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象 限
（如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%－ －PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖 前期）
2、PPDR的光凝方式 ＊原则上全视网膜光凝（PRP） ＊黄斑格栅样光凝
激光在眼底病治疗中的 应用
2017.11.17
一、影响激光光凝效应的相关因素
1、色素类型
（1）黑色素（RPE、脉络膜） （2）血色素（视网膜、脉络膜A） （3）叶黄素（黄斑区中心凹1/3 PD内丛状层、 老年人晶状体核）
黑色素:蓝、绿 >> 黄>不可见红外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄>> 绿 > 红(不吸收)
接近中心凹：50μm 黄斑区：100~200μm 后极部：200~300μm 周边部：200~500μm 目的：消除无灌注区 PDR（较大）
增强粘连瘢痕 网脱、裂孔（较小）
2）曝光时间：光斑反应局限性、深度
＊短，作用局限，边缘锐利→黄斑 ＊长，网膜水肿重，边缘模糊，深处扩展→脉络膜、
视网膜外层 黄斑：0.05~0.1S 后极、周边：0.2~0.4S PPT：83S，脉络膜肿瘤124~166S TTT：1~3min
视网膜毛细血管内皮破坏 →血管内液体、大分子物质渗漏 →视网膜神经上皮外丛状层的细
胞外间隙→水肿→ CME 2.病理机制
RPE排水功能受损→液体积聚在神 经上皮下间隙→浆液性神经上皮脱
玻璃体牵引
3、黄斑水肿的诊断
检眼镜：难于作出CME确切诊断 三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察 FFA：金标准 OCT：直观
2.Tos分级法（光斑强度、组织病理学改变）
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
外观
组织 病理
急性 期 24h 恢复 期 1-3月 作用
浅灰，依稀可见 RPE
灰白，外有1个雾 状淡灰环
RPE、外颗粒层
RPE、脉络膜毛细 视细胞核坏死、
血管：水肿
RPE层损伤
RPE移行至光斑区， 视细胞内外节恢复 正常
破坏失代偿RPE， 1.不形成脉络膜视
五、激光光凝在眼底病治疗中的应用
糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的 若干问题
各期激光治疗的目的及适应证不同 各具体患者治疗方案的不同－－个体化
（一）NPDR
1、激光治疗的适应证
＊黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏） ＊黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞 状渗出） ＊黄斑囊样水肿（CME） ＊光凝方式：局限光凝、栅格状光凝 ＊波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频 532、氪黄）
3）病变所含色素
黑色素:蓝、绿 >> 黄>不可见红外 (不吸收) 血色素（氧合Hb）:黄>> 绿 > 红(不吸收) 叶黄素:紫、蓝>> 绿 > 黄、红、近红外(不吸收)
＊眼底色素多，光吸收多，激光反应强度大
4）屈光间质
正常透光率：75%-95% 透明：视网膜光凝（绿） 混浊：黄、红（绿光散射） 玻血：红（高穿透）
1200-2000
300-500 1周 3-4 PDR
1600-2400
400-600 3-4天 3-4
严重PDR
（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR） 的激光治疗
PDR病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管 突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程：
＊初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； ＊中期：新生血管发展增大，纤维组织加多； ＊晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚
3)激光功率：
（性质、部位） 波长→光斑大小、T→P
P：调到较低，根据光斑反应逐渐上调
二、眼底病激光热效应光斑反 应分级
1.有效光斑：
保证对病变发挥最佳治疗作用，同时对正常视网膜 组织损伤最小的光斑。
＊不同部位、性质的病变，有效光斑不同。 ＊不同和反应强度的光斑在视网膜上产生的可见肉眼颜色不同。