小肠血管畸形致下消化道出血的治疗体会

小肠血管畸形致下消化道出血的治疗体会
发表时间：2011-11-23T11:08:44.347Z 来源：《中外健康文摘》2011年第30期供稿作者：简红云凤小花
[导读] 作者认为，术中内镜检查是发现小肠血管畸形最有价值的方法，手术前宜作术中内镜检查的准备。

简红云凤小花（新疆医科大学第三附属肿瘤医院 100210）
【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）30-0113-02
【摘要】目的探讨小肠血管畸形的诊断和治疗。

方法回顾性分析21例小肠血管畸形患者的临床资料。

结果病程长，反复出血是小肠血管畸形的临床特征。

出血呈间歇性、自限性，多为黑便和大便潜血试验阳性。

术前血管造影15例中发现病变12例，可疑病变1例。

21例均行手术治疗，其中14例经术中触摸、透照、美蓝等方法发现病变，7例经术中内镜检查确诊。

结论血管造影是有效的检查方法，透照检查应列为术中常规，注射美蓝简便有效，术中内窥镜检查具有重要诊断价值。

【关键词】肠血管畸形诊断治疗
小肠血管畸形是下消化道出血的重要原因，但缺乏特异症状和体征，诊断困难，容易漏诊、误诊，下消化道出血病因复杂，特别是小肠段，出血常是多种小肠病变的首发症状。

小肠处于胃肠道中部，长达5-7m，迂曲重迭，活动度大，常规检查难以发现病变，甚至剖腹探查也可能遗漏，造成治疗延误。

收治经手术和病理证实的小肠血管畸形21例，现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料
男11例，女10例;年龄17-76 (平均49.5)岁，其中45岁以上者13例，占61.9%。

病程3d-18年，平均4.3年。

1.2 临床表现
除1例病灶位于屈氏韧带下约5cm处空肠，急性大量出血(出血量一次>1500ml) 表现为呕血、黑便外，余均为反复便血。

表现为急性大出血(出血量>1000ml) 伴有不同程度贫血、休克者4例;反复、间歇性黑便伴慢性贫血者15例; 偶有少量黑便和大便潜血阳性者2例。

血红蛋白29-90g/L，其中 50g/L者9例。

19例曾因“消化道出血”、“出血性胃炎”、“缺铁性贫血”等进行过保守治疗;2例因“消化道出血”曾行1手术。

1.3 术前诊断
本组病例均行纤维胃镜、纤维结肠镜和/或X线钡剂造影检查，排除上消化道出血和大肠病变,其中1例纤维结肠镜检查诊断为小肠出血,占4.8%; 选择性血管造影15例,发现血管畸形12例,可疑1例,占86.7%，其中3例有造影剂外溢现象,占20%。

术前确诊13例，可疑诊断1例
2 治疗及结果
2.1 术中所见
本组均经手术治疗，其中14例术中经肉眼观察、手法触摸、透照检查及注射美蓝等发现病变，7例因上述方法未找到病灶，经术中行内镜检查明确诊断。

血管畸形发生部位: 空肠上段10例，多位于屈氏韧带下约50cm处; 空肠下段1例; 回肠下段7例，多位于距回盲瓣约
30cm处; 部位不明1例; 多发病灶5例，其中兼有空肠和回肠2例。

5例多发病灶中，2处者3例(空肠上段2处者1例，回肠下段2处者2例)，3处2例(1例为空肠上段2处、回肠下段1处，另1例为空、回肠下段及回盲部各1处)。

2.2 手术方法
单发病灶行小肠部分切除术13例，单纯血管缝扎止血术3例; 多发病灶行小肠部分切除术1例，单纯血管缝扎止血术1例，小肠部分切除同时血管缝扎止血术2例，小肠部分切除并右半结肠切除术1例。

2.3 治疗结果
术后14例复查大便潜血阴性，血红蛋白恢复正常; 5例血红蛋白明显上升；2例有间断少量出血,大便潜血阳性，经保守治疗痊愈出院。

所有病例近期(随访2-6个月)未见再出血征象。

2.4 病理报告
血管异常伴出血10例，血管发育不良5例，血管瘤5例，毛细血管扩张症1例。

3 讨论
小肠血管畸形的确切发病率仍不清楚。

其命名至今仍未统一，分类也较混乱[1-2]。

血管畸形可以发生在肠道任何部位，其病因及发病机制尚不十分清楚，可能有先天性血管异常因素和后天性激发因素。

发生于60岁以上的老年人被认为是与年龄有关的血管退行性病变,年轻人血管畸形被认为是先天性血管发育异常[1]。

有些血管畸形继发于肠道其他病变，尤其是炎症性肠病，由于炎症纤维化引起静脉回流障碍所致[2]，病变常累及小动、静脉和毛细血管，孤立或多发，且毛细血管网和小动、静脉均分布在黏膜层的固有膜或黏膜下层内，不直接接触肠腔面，多见于盲肠和右半结肠，位于小肠者少见，主要在50岁以后发生[3-4]。

陆永良等[5]报道，73.5% 病变位于小肠，发病年龄以青壮年多见。

本组平均年龄49.5岁，45岁以上者占61.9%，说明仍以中老年人多发。

小肠血管畸形主要表现为消化道出血，多为反复黑便、大便潜血试验阳性和贫血，也可出现呕血或便血，这与病变部位和出血量有关。

本组仅1例位于近屈氏韧带处空肠，因急性大量出血而出现呕血。

出血呈间歇性、自限性，多数病程迁延时间较长。

本组病程平均4.3年，最长达18年。

X线和内镜等检查难以直接发现小肠血管畸形，但内镜检查能发现十二指肠和回肠末端病变;这些检查还可排除食管、胃和大肠疾病，缩小诊断范围，为诊断提供线索。

本组1例行纤维肠镜检查，发现暗红色的血液自回肠末端溢出，考虑为小肠出血，手术证实为回肠血管畸形伴出血。

血管造影是诊断小肠血管畸形的有效方法，本组血管造影诊断符合率86.7%。

血管造影在非出血期可发现具有特征性的血管畸形。

如未发现病灶，可在出血时重复检查。

出血时不但可看到血管畸形，而且可见到造影剂外溢，易发现病灶。

剖腹探查是诊断和治疗小肠血管畸形的重要手段。

如术中经肉眼观察、手法触摸等一般检查未发现病灶，可结合透照检查，尤其对积血部位附近的肠管更要仔细，必要时对可疑肠袢剖开肠管检查。

本组1例因反复黑便，行各种检查及肠系膜上动脉造影均未发现病变，急症手术时在空肠下段正常肠腔与积血肠腔交界处利用透照检查发现0.4cm大小的肠壁出血病灶，术后病理证实为小肠血管畸形伴出血。

4 体会
透照检查肠壁血管清晰可见，容易发现血管畸形，应作为术中常规检查，术中探查应全面，将全部小肠按顺序全面仔细检查，积血肠段上方应作为检查的重点，注意有无多发病灶。

本组1例经透照检查发现为多发性病灶，遂行空肠上段小肠部分切除、回肠下段畸形血管缝
扎止血，术后复查大便潜血阴性，血红蛋白恢复正常。

本组有3例因满足一处病灶造成漏诊而再次手术,再次手术时发现2处病灶2例，3处病灶1例，应引以为戒。

术中另一简便而有价值的检查方法是对可疑肠袢系膜血管注射美蓝，正常肠管美蓝消失快，病灶处美蓝消失慢。

如经上述检查仍不能明确诊断，应行术中内镜检查。

本组有7例术中未发现病灶(经选择性血管造影提示诊断的4例、可疑1例急症手术2例)，经术中内镜检查均发现病变。

作者认为，术中内镜检查是发现小肠血管畸形最有价值的方法，手术前宜作术中内镜检查的准备。

参考文献
[1]胡运彪,许树长.胃肠道血管畸形[A].见: 萧树东，江绍基.胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社,2001.896-900.
[2]陈国锐.小肠血管畸形[A].见:王吉普.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社.2000.543-546.
[3]吴莺,缪才良.肠血管畸形的临床特点及诊断手段的评价[J].临床消化病杂志，2000，11(4):180-18.
[4]鲁重美,吕农华,钱家敏,等.小肠血管病变合并出血的诊断和治疗[J].中华消化杂志，1997，17 (2):66-69.
[5]陆永良,顾文元,姚行.肠道血管畸形34例诊治体会[J].中国实用外科杂志，1999，19 (4) : 232-233.。