放疗患者防护

3. 意外照射的临床后果
正常与意外照射的副反应和并发症
A：无并发症、肿瘤控制率低 B：无并发症、最佳处方剂量 C：肿瘤控制100%、并发症严重
照射剂量与肿瘤控制率、并发症发生率的关系图
3. 意外照射的临床后果
正常与意外照射的副反应和并发症
● 一些正常组织接受的剂量与肿瘤剂量相同，会发生一 些副反应或并发症。这是不可避免的。 ● 副反应是轻微和一过性的，并发症是严重和永久的； 副反应发生率可以较高，并发症发生率要尽量低。 5年有5%并发症的传统观点目前已不能接受。 ● 副反应/并发症与意外超剂量照射的有害后果有明确 区别。前者代表是处方的固有部分，代表一种利益风险评估；后者是计划外的，与利益-风险分析无关。 ● 意外照射也可以是非计划要求的严重欠剂量。这时， 正常组织没有或少有副反应/并发症，但肿瘤治愈的 可能性显著下降。
5. 预防意外照射的建议
教育和培训
放射肿瘤医生
● 应首先接受和亲身经历涉及放射肿瘤学毕业后培训的 肿瘤学教育和实践。 ● 制订放射治疗方案的整体治疗方针，并参与设施设计 和设备购置。 ● 对各个患者，负责照料包括治疗、随访和评价。
医学物理师
● 至少有1年的学术和临床培训，最好与放射肿瘤医生 在同一地方培训。 ● 四大职责：剂量学、设备接收和使用前测量、质量 控制和放射安全。 ● 医院必须有合适的医学物理师，仅有接受训练的物理 人员还不够，还应有足够的人员来执行所要求任务。
1. 放射治疗患者的意外照射
患者意外照射的定义和分类
■ “意外照射”：治疗与处方有明显的偏离 ■ “处方”包括：辨认患者，确定靶区，给予剂量、分 次或治疗时间表，最终剂量分布。 ■ “与处方明显偏离”是临床结果，现没有国际标准的 数量或阈值，是通过患者相关危险进行分类。 ■ AAPM发展了FDA的I类危险的亚分类。 A类：可直接引起危及患者生命的并发症； B类：增加出现不可接受治疗效果的可能性， 但通常不对生命构成威胁。 ■ A类的超额剂量包括照射野外的剂量；B类指的是错 误在一周内发现，在后续的治疗中可予成功纠正。
B类 超总量
5%-25%； 多数低量
1. 放射治疗患者的意外照射
临床可发现处方与实施剂量的差别
■ 妇科全盆腔放射治疗： 观察皮肤褶皱的皮肤反应和腹泻的严重程度。 ■ 乳腺癌治疗的皮肤反应试验：电子束/电子束+60Co ■ 喉癌治疗：原发肿瘤复发率下降，并发症的发生率 和严重性均增高。 ■ 其它：肿瘤局部控制和生存期不同。 ● 剂量差别对肿瘤控制和正常组织并发症的影响依赖 于：受照组织类型、分次模式、受照体积和其它因素 ● 应该注意到吸收剂量的不确定度。（规范：≤5%） ● 欠剂量与超剂量一样重要，有时可能更有意义。
体外照射放射治疗中
意外照射的预防与患者防护
内
2. 严重意外照射案例
容
1. 放射治疗患者的意外照射
3. 意外照射的临床后果 4. 意外照射的原因和因素 5. 预防意外照射的建议 6. 通常治疗情况下的患者防护
1. 放射治疗患者的意外照射
患者意外照射的潜在可能性
■ “临床靶区”剂量很高（20~80 Gy） 当射线通过人体时，一些正常组织会吸收与靶区相 似的剂量，可导致副反应的发生。 ■ 大剂量射线直接照射患者，任何某一过程中的明显错 误都会产生负面的、通常是严重的后果。 ■ 放射治疗涉及从开具处方到实施之间的步骤繁多，每 一步都涉及到大量参数选择、调整、记录和不同专业 人员之间的沟通。 ■ 对未配置计算机“记录和证实”系统的放射治疗机，技 术人员必须每天重复输入近100个治疗束不同患者的 治疗参数。 ■ 复杂的技术、计算机计算和数据传输与手工活动如器 官挡铅、固定装置制备等相结合。
1. 放射治疗患者的意外照射
患者意外照射的辨认方法
放射治疗中各个环节的结合需要特殊的、具体的安全 措施。设计安全计划必须考虑到可能的意外照射情况. 现有两个可能辨认出额外弱点的主要方法是： ■ 回顾性分析； ■ 前瞻性分析。 回顾性方法中，尚未产生意外照射情况可能被忽略; 前瞻性方法也有困难，例如当不同人员培训可能 是主要原因时。 两种方法都有其优点，可相互补充。
4. 意外照射的原因和因素
治疗模拟
● 非常规体位进行治疗模拟。 ● 未对胶片上的解剖部位进行验证。
治疗摆位和实施
● 未遵循鉴别患者和正确使用治疗单的规程。包括缺乏 对患者治疗部位的标记核实，对治疗前患者反映治错 了部位未做仔细调查。 ● 医生仅依赖向患者询问治疗部位。
5. 预防意外照射的建议
组织结构
3. 意外照射的临床后果
意外照射后果
晚期(慢性)并发症
● 必然的效应，有剂量阈值。主要见于含慢增殖细胞的组 织或器官；通常发生在6个月以后，发展缓慢。 ● 照射剂量是这类副反应的主要决定因素，剂量-效应曲 线斜率比早期反映更陡。分次剂量大小或剂量率变化对 此类效应影响很大。 ● 分次剂量意外增加，晚期反应的“分子敏感性”加大了已 增加的总剂量毒性。 ● 晚期反应主要与总剂量、单次剂量、组织类型和受照器 官体积有关，放疗总时间的作用有限。 ● 继发肿瘤也是晚期反应，属随机性效应。
4. 意外照射的原因和因素
设备问题
● 没有进行有效安全评估，软件包没有更新。 ● 机器故障很难重复。 ● 由于难以鉴别原因，延误了宣传警示和采取有效行动。
维护问题
● 维修工程师对操作射线参数的知识不足，缺乏培训及 缺少能诊断机器故障的专家。 ● 维修人未与物理师进行沟通，未校准便恢复治疗。 ● 在能量选择器或关键功能失效情况下操作机器。 ● 忽略了相互矛盾的显示和信号。 ● 缺少快速、稳定的检测设备。 ● 间断的错误，难以重复、鉴别和维修。
2. 严重意外照射案例
缺乏对治疗计划系统的认证程序
（英国，1982-1990年）
● 1982年前，通常采用固定源皮距技术，技术员对非标 准源皮距的治疗根据距离修正因子用手工方法修正。 ● 1982年秋，引进治疗计划系统采用等中心照射技术。 技术员仍使用手工计算方法进行距离修正。 ● 没人意识到计划软件已对不同源皮距进行了修正，致 重复修正。因无质控措施，约10年后才发现错误。 ● 导致1045例患者的剂量低于处方剂量。492例出现局 部复发。 ● 主要原因之一是医学物理师职权无明确定义；医学物 理师短缺导致超负荷工作，对新设备验证的质量保证 规程不到位，延续近10年的校正过程无文字记录。
2. 严重意外照射案例
加速器软件问题引起意外照射
（加拿大、美国，1985-1987年）
● 操作员先选择X射线模式后再改变为电子束模式，机 器未正确执行第2个指令。偏转室未达到正确位置， 机器在没有X射线靶和射束均整器条件下启动，导致 严重超剂量。患者于5个月后死于超剂量并发症。 ● 维修工程师未能重现设备功能失常，1个月后同院出 现同样问题，另一名患者3周后死亡。 ● 另一医院因不同软件问题引起1例患者死亡。操作员 在按设置键时正值软件中一变量置零，使得机器在既 无X射线靶也没有对电子束扫描的情况下开始照射， 结果产生的是高强度电子束。
5. 预防意外照射的建议
教育和培训
技术员、剂量员和护士
● 放疗技术员负责摆位和实施治疗及治疗模拟。在发现 并报告患者或机器的任何不良反应方面起关键作用。 ● 虽然放疗医生或物理师可以把特定任务委托给合适的 人员，但他们仍保留全面监督和培训的责任。技师不 能被赋予其专业能力以外的责任。 ● 明确剂量员和技术员责任非常重要。
1. 放射治疗患者的意外照射
患者意外照射的标准
I类危险的AAPM-TG35亚分类标准及其评述
类型 A类
标 准
评
述
超处方剂量 1.总剂量增加25%-50%，常置患者于LD50/5; 2.典型治疗剂量的25%是10-15 Gy，可由于 ≥25%
单次错误在1周内几次或单次达到。 1.一周超20%约等整个治疗中超量5%； 2.如果低量在治疗可纠正时间内未被发现， 危险被定义为A类。
3. 意外照射的临床后果
意外照射后果
影响肿瘤控制率
● 肿瘤剂量低于处方剂量会严重危害患者的治愈可能性。 殃及着许多患者。 ● 意外超剂量照射可能会增加肿瘤控制率；但正常组织 也会相应超剂量，导致患者死亡或生活质量下降。
早期(急性)并发症
● 急性并发症与剂量及其阈值有关，通常是一过性的。 ● 主要决定因素：①给予剂量，②总治疗时间，③受照 体积大小和部位。 ● 超剂量事故时，早期副反应或并发症严重性增加； 非常高时，受照组织会被破坏。
4. 意外照射的原因和因素
射线束校准
● 射线束校准过程培训不足，对校准证书、剂量仪器和 决定大气压校正因子的条件理解不够。 ● 缺乏重复的、独立的吸收剂量测定。 ● 缺乏明确的程序和方案，以及对程序依从性的监督。 ● 物理师变动时，工作人员之间的沟通和信息交流不够。
治疗计划系统
● 对TPS理解不够（未对人员进行新TPS培训）。 ● 缺乏对TPS使用前的正规检测（缺乏完整的操作测试） ● 缺乏对计划的独立性验证（对选定点用手工计算核对 或在模体中测量）。
● 全面质量保证规程包括临床、物理和管理等方面的内 容，其贯彻实施需要参与放射治疗全过程的所有专业 人员的集体努力。 ● 关键人员包括放射肿瘤医生、医学物理师、放射治疗 技师和剂量员；其他是模室技术员、护士和维修工程 师等。要特别注意人员的工作负荷。超负荷工作，很 难全面贯彻质量保证规程，将使意外照射危险性增加。 ● 放射治疗科的结构应有明确规定，特别是有关个人的 作用和责任。另外，工作人员和专业组之间的关系， 无论是结构上、还是功能上都应予以明确。所有影响 结构的决定应予以纪录，信息应能有效和快速地在科 室内传递。
2. 严重意外照射案例
60Co
衰减表不正确及缺乏核实
（美国，1974-1976年）
● 最初正确校准了60Co机，但后来的剂量计算却依据错 误的衰减曲线，并未对输出剂量进行定期测量。 ● 最初将错误的机器输出量归因于不完善的测量系统。 ● 患者超量照射持续进行22个月以上。前5个月超10%， 发现问题时超50%；在最后16个月治疗426例患者。 ● 300例患者不到1年内死于肿瘤；生存超1年的，88例 随即出现相关照射部位的严重并发症；1-3年期间， 并发症的比例更高。 ● 主要原因之一是没有足够人员确保准确的剂量学和质 量控制。长时间未对输出剂量进行验证。医学物理师 都忙于新的加速器，未对衰减曲线进行检查。
4. 意外照射的原因和因素
外照射治疗意外照射的分类和频数
分 类
设备问题 维护问题 射线束校准 治疗计划和剂量计算 模拟定位 治疗摆位和治疗实施
例 数
3 3 14 13 4 9 46a)
百分比(%)
6.5 6.5 30.0 28.0 9.0 20.0b) 100
总 数
a) ICRP86报告书中的数据；b) 实际比例肯定更多。
3. 意外照射的临床后果
个体放射敏感性的影响
● 多数预期不到的副反应/并发症可能与意外超剂量有 关，并不主要是个体对放射的超敏感。 ● 对超敏感综合征的患者，医生应对放疗方法进行 修改，一些病例要避免放疗，其他要降低分次大小 和总剂量。 ● 至今为止，还很难在放射治疗之前预示出患者的 放射敏感性。
★ 为其他机器设计的安全软件不能保证新机器的安全性。 安全是使用软件系统的目的，而不是软件本身的特性。 ★ 没有高效的机制对可疑事故进行核查。
2. 严重意外照射案例
计算机文件未随换源更新
（美国，1987-1988年）
● 更换60Co源时，未更新治疗脑肿瘤用“消半影”计算机 程序文件。 ● 导致33例行脑放射治疗患者接受了超处方剂量75%的 照射；20例患者在1年左右死亡。
维修错误及事后缺乏沟通
（西班牙，1987-1988年）
● 由于加速器线束不稳，连锁系统中止了患者治疗。公 司维修人员未能找到故障原因，修改了能量系统以恢 复出束。并误解了“控制面板”能量指示功能。 ● 10天内27例患者行电子束治疗，17例主要因放射死 亡，其他严重残疾。
2. 严重意外照射案例
● 没有按既定规程通报给医院的维修工程师和医学物理 师，无法及时发现问题。
60Co
换源后剂量校准错误
（哥斯达黎加，1996年）
● 换源后，医学物理师错误地校准输出量，误以30秒代 替0.3分钟计算剂量率。这样使照射时间增加了66%。 ● 医生检查患者次数少，未注意到诸如恶心、腹泻和直 肠出血等副反应发生率增高。 ● 约1个月114例患者接受பைடு நூலகம்超剂量照射。两年内51例患 者死亡。