护理文书ppt课件

2)、术后6小时后 记录是否有呛咳、吞咽 困难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、 手足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶 哑、音调降低等不良反应；
3）、甲状腺危象：记录体温、心率、血 压、呼吸等生命体征，意识状态，相应处
相关疾病记录要点
乳腺： 1）、术后6小时内 记录术侧上肢是否有肿
胀、麻木感，术侧上肢制动、抬高患肢、 避免抬高肩部，给予按摩术侧上肢，指导 患者握松拳活动，前臂活动； 2）、术后6小时后 功能锻炼指导，患肢活 动指导。
引流管的记录
护理记录单引流管枚数记录在“病 情观察及护理措施”栏里，“其他1” 栏可记录管路名称。
术前记录
术前准备内容、给予指导、心理护理 和功能锻炼内容（主要指甲状腺患者 术前体位锻炼）
术后记录
1）、第一次记录：麻醉方式、术式、 护理级别、饮食、卧位，管路：引流 管记录数量（两枚或两枚以上的管 路），敷料情况有无渗出，开腹手术 （腹带加压包扎保护切口）及安全措 施。
相关疾病记录要点
人肛门：
1）首次佩戴造口袋 遵医嘱给予造口护理， 清洁观察造口黏膜红润周围皮肤完整，造 口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏；
2）、拆造口周围油沙当日记录：观察造 口及周围皮肤，更换底盘和造口袋并给予 健康指导；
3）、出院：患者今日出院，给予患者清 洁造口及周围皮肤，更换底盘及造口袋， 给予出院指导及饮食指导，定期复查。
术后记录
2）、2小时记录：术后指导、用药 指导（抗炎、止血、对症治疗等）、 心理护理、管路观察是否通畅在位。
术后记录
3）、16点交班前记录：敷料状况有 无渗出、腹部情况（有无腹胀）、翻 身（给予更换体位，减少局部皮肤受 压，改善局部血液循环。）
术后记录
4）、17点接班记录：输液状况、管 路观察、皮肤状况，有无疼痛。
急诊入院一级护理病人
入病室状态、阳性体征（可不比记 录发生时间）、护理级别、卧位、 皮肤状况、（有无自带引流管）引 流状况，安全措施。
病情变化随时记录，要与医生病程 保持一致。
相关疾病记录要点
甲状腺：
1）、术后6小时内 记录有无呼吸困难、 颈部紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声 音嘶哑等不良反应；
护理文书
转科的患者是否需要重新测量 生命体征？
转科的患者标注转科时间，无需再重 新记录生命体征，测量体温的频次依 据上一科室延续即可 。
关于体温单
体温超过37.5度，需要连测3天时间 温直至正常后，改为每日测量一次。 手术患者术后第三日最后一次体温大 于37.5度，在继续测时间温。给予物 理降温的患者在画体温的界面上， “舒张压”后面有“物理降温”，保 存即可。一级护理的患者（除发热和 术后三天内），无需测时间温。
术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度， 患肢保暖，患肢肿胀情况，引流管 的护理，指导早起床上进行肌肉的 收缩舒张运动。
谢谢聆听！
5）、22点记录：有无腹胀、引流管 颜色观察、切口敷料观察。
6）、后夜记录：睡眠情况（是否入 睡）或因腹胀腹痛未能入睡，静点是 否结束。
术后记录
7）、晨起：记录体位变化（例：是否给 予半卧位，利于引流或预防膈下脓肿； 鼓励床上活动；预防下肢静脉血栓）、 引流情况、排痰情况（给予患者叩背， 给予患者有效咳嗽、咳痰指导，帮助患 者有效排痰，排出痰液的性质和量；给 予患者叩背，促进有效排痰）、皮肤护 理、口腔会阴护理、切口敷料状况，有 无疼痛及安全措施切口敷料，
足背动脉搏动情况、皮温是否正常（足部 血运状况），卧床期间做足背屈伸运动或 给予按摩，促进血液循环，12小时后鼓励 离床活动，促进下肢静脉血液回流，防止 深静脉血栓形成，活动时，避免外伤引起 曲张静脉破裂出血。
相关疾病记录要点
疝气：
记录卧位，膝下可垫一软枕，降低 切口张力，切口敷料、盐袋压迫， 弹力绷带加压包扎（男性阴囊抬高 阴囊是否有水肿），有无尿管（无 尿管是否排尿）注意保暖防止受凉 引起咳嗽，指导患者在咳嗽时用手 按压刀口，保持大便通畅。
相关疾病记录要点
动脉闭塞：
术前患肢远端皮温皮色，注意保暖， 头高脚底位，避免长时间站立或坐 位不变，坐位避免交叉；
术后记录
8）、术后第一天记录：停一级护理 改二级护理，停监测吸氧，有无腹胀 或切口敷料有无渗出，鼓励患者床上 或床边或离床活动，告知家属预防坠 床或跌倒。
术后记录
9）、体温记录：6点、10点、14点、 18点，应与体温本一致。
10）、变更医嘱记录：更改饮食给予 饮食指导，停止胃管有无腹胀，停止 尿管可否自行排尿，停止腹腔引流管 局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛， 停管路拔出管路是否完整，肠蠕动恢 复状况（排气、排便）。