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5)、22点记录:有无腹胀、引流管 颜色观察、切口敷料观察。
6)、后夜记录:睡眠情况(是否入 睡)或因腹胀腹痛未能入睡,静点是 否结束。
术后记录
7)、晨起:记录体位变化(例:是否给 予半卧位,利于引流或预防膈下脓肿; 鼓励床上活动;预防下肢静脉血栓)、 引流情况、排痰情况(给予患者叩背, 给予患者有效咳嗽、咳痰指导,帮助患 者有效排痰,排出痰液的性质和量;给 予患者叩背,促进有效排痰)、皮肤护 理、口腔会阴护理、切口敷料状况,有 无疼痛及安全措施。
术后记录
8)、术后第一天记录:停一级护理 改二级护理,停监测吸氧,有无腹胀 或切口敷料有无渗出,鼓励患者床上 或床边或离床活动,告知家属预防坠 床或跌倒。
术后记录
9)、体温记录:6点、10点、14点、 18点,应与体温本一致。
10)、变更医嘱记录:更改饮食给予 饮食指导,停止胃管有无腹胀,停止 尿管可否自行排尿,停止腹腔引流管 局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛, 停管路拔出管路是否完整,肠蠕动恢 复状况(排气、排便)。
术后记录
2)、2小时记录:术后指导、用药 指导(抗炎、止血、对症治疗等)、 心理护理、管路观察是否通畅在位。
术后记录
3)、16点交班前记录:敷料状况有 无渗出、腹部情况(有无腹胀)、翻 身(给予更换体位,减少局部皮肤受 压,改善局部血液循环。)
术后记录
4)、17点接班记录:输液状况、管 路观察、皮肤状况,有无疼痛。
疝气:
记录卧位,膝下可垫一软枕,降低 切口张力,切口敷料、盐袋压迫, 弹力绷带加压包扎(男性阴囊抬高 阴囊是否有水肿),有无尿管(无 尿管是否排尿)注意保暖防止受凉 引起咳嗽,指导患者在咳嗽时用手 按压刀口,保持大便通畅。
相关疾病记录要点
动脉闭塞:
术前患肢远端皮温皮色,注意保暖, 头高脚底位,避免长时间站立或坐 位不变,坐位避免交叉;
急诊入院一级护理病人
入病室状态、阳性体征(可不比记 录发生时间)、护理级别、卧位、 皮肤状况、(有无自带引流管)引 流状况,安全措施。
病情变化随时记录,要与医生病程 保持一致。
相关疾病记录要点
甲状腺:
1)、术后6小时内 记录有无呼吸困难、 颈部紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声 音嘶哑等不良反应;
相关疾病记录要点
大隐静脉曲张: 记录给予床档保护,抬高患肢,切口敷料,
足背动脉搏动情况、皮温是否正常(足部 血运状况),卧床期间做足背屈伸运动或 给予按摩,促进血液循环,12小时后鼓励 离床活动,促进下肢静脉血液回流,防止 深静脉血栓形成,活动时,避免外伤引起 曲张静脉破裂出血。
Байду номын сангаас
相关疾病记录要点
2)、术后6小时后 记录是否有呛咳、吞咽 困难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、 手足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶 哑、音调降低等不良反应;
3)、甲状腺危象:记录体温、心率、血 压、呼吸等生命体征,意识状态,相应处
相关疾病记录要点
乳腺: 1)、术后6小时内 记录术侧上肢是否有肿
胀、麻木感,术侧上肢制动、抬高患肢、 避免抬高肩部,给予按摩术侧上肢,指导 患者握松拳活动,前臂活动; 2)、术后6小时后 功能锻炼指导,患肢活 动指导。
相关疾病记录要点
人肛门:
1)首次佩戴造口袋 遵医嘱给予造口护理, 清洁观察造口黏膜红润周围皮肤完整,造 口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏;
2)、拆造口周围油沙当日记录:观察造 口及周围皮肤,更换底盘和造口袋并给予 健康指导;
3)、出院:患者今日出院,给予患者清 洁造口及周围皮肤,更换底盘及造口袋, 给予出院指导及饮食指导,定期复查。
术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度, 患肢保暖,患肢肿胀情况,引流管 的护理,指导早起床上进行肌肉的 收缩舒张运动。
谢谢聆听!
护理文书
转科的患者是否需要重新测量 生命体征?
转科的患者标注转科时间,无需再重 新记录生命体征,测量体温的频次依 据上一科室延续即可 。
关于体温单
体温超过37.5度,需要连测3天时间 温直至正常后,改为每日测量一次。 手术患者术后第三日最后一次体温大 于37.5度,在继续测时间温。给予物 理降温的患者在画体温的界面上, “舒张压”后面有“物理降温”,保 存即可。一级护理的患者(除发热和 术后三天内),无需测时间温。
引流管的记录
护理记录单引流管枚数记录在“病 情观察及护理措施”栏里,“其他1” 栏可记录管路名称。
术前记录
术前准备内容、给予指导、心理护理 和功能锻炼内容(主要指甲状腺患者 术前体位锻炼)
术后记录
1)、第一次记录:麻醉方式、术式、 护理级别、饮食、卧位,管路:引流 管记录数量(两枚或两枚以上的管 路),敷料情况有无渗出,开腹手术 (腹带加压包扎保护切口)及安全措 施。
6)、后夜记录:睡眠情况(是否入 睡)或因腹胀腹痛未能入睡,静点是 否结束。
术后记录
7)、晨起:记录体位变化(例:是否给 予半卧位,利于引流或预防膈下脓肿; 鼓励床上活动;预防下肢静脉血栓)、 引流情况、排痰情况(给予患者叩背, 给予患者有效咳嗽、咳痰指导,帮助患 者有效排痰,排出痰液的性质和量;给 予患者叩背,促进有效排痰)、皮肤护 理、口腔会阴护理、切口敷料状况,有 无疼痛及安全措施。
术后记录
8)、术后第一天记录:停一级护理 改二级护理,停监测吸氧,有无腹胀 或切口敷料有无渗出,鼓励患者床上 或床边或离床活动,告知家属预防坠 床或跌倒。
术后记录
9)、体温记录:6点、10点、14点、 18点,应与体温本一致。
10)、变更医嘱记录:更改饮食给予 饮食指导,停止胃管有无腹胀,停止 尿管可否自行排尿,停止腹腔引流管 局部敷料有无渗及引流管口有无疼痛, 停管路拔出管路是否完整,肠蠕动恢 复状况(排气、排便)。
术后记录
2)、2小时记录:术后指导、用药 指导(抗炎、止血、对症治疗等)、 心理护理、管路观察是否通畅在位。
术后记录
3)、16点交班前记录:敷料状况有 无渗出、腹部情况(有无腹胀)、翻 身(给予更换体位,减少局部皮肤受 压,改善局部血液循环。)
术后记录
4)、17点接班记录:输液状况、管 路观察、皮肤状况,有无疼痛。
疝气:
记录卧位,膝下可垫一软枕,降低 切口张力,切口敷料、盐袋压迫, 弹力绷带加压包扎(男性阴囊抬高 阴囊是否有水肿),有无尿管(无 尿管是否排尿)注意保暖防止受凉 引起咳嗽,指导患者在咳嗽时用手 按压刀口,保持大便通畅。
相关疾病记录要点
动脉闭塞:
术前患肢远端皮温皮色,注意保暖, 头高脚底位,避免长时间站立或坐 位不变,坐位避免交叉;
急诊入院一级护理病人
入病室状态、阳性体征(可不比记 录发生时间)、护理级别、卧位、 皮肤状况、(有无自带引流管)引 流状况,安全措施。
病情变化随时记录,要与医生病程 保持一致。
相关疾病记录要点
甲状腺:
1)、术后6小时内 记录有无呼吸困难、 颈部紧压感、烦躁、心率加快、发绀、声 音嘶哑等不良反应;
相关疾病记录要点
大隐静脉曲张: 记录给予床档保护,抬高患肢,切口敷料,
足背动脉搏动情况、皮温是否正常(足部 血运状况),卧床期间做足背屈伸运动或 给予按摩,促进血液循环,12小时后鼓励 离床活动,促进下肢静脉血液回流,防止 深静脉血栓形成,活动时,避免外伤引起 曲张静脉破裂出血。
Байду номын сангаас
相关疾病记录要点
2)、术后6小时后 记录是否有呛咳、吞咽 困难、颈部紧压感、烦躁心率加快、发绀、 手足抽搐、面部、口唇周围麻木、声音嘶 哑、音调降低等不良反应;
3)、甲状腺危象:记录体温、心率、血 压、呼吸等生命体征,意识状态,相应处
相关疾病记录要点
乳腺: 1)、术后6小时内 记录术侧上肢是否有肿
胀、麻木感,术侧上肢制动、抬高患肢、 避免抬高肩部,给予按摩术侧上肢,指导 患者握松拳活动,前臂活动; 2)、术后6小时后 功能锻炼指导,患肢活 动指导。
相关疾病记录要点
人肛门:
1)首次佩戴造口袋 遵医嘱给予造口护理, 清洁观察造口黏膜红润周围皮肤完整,造 口底盘及造口袋佩戴完好无渗漏;
2)、拆造口周围油沙当日记录:观察造 口及周围皮肤,更换底盘和造口袋并给予 健康指导;
3)、出院:患者今日出院,给予患者清 洁造口及周围皮肤,更换底盘及造口袋, 给予出院指导及饮食指导,定期复查。
术后观察皮温皮色感觉脉搏的强度, 患肢保暖,患肢肿胀情况,引流管 的护理,指导早起床上进行肌肉的 收缩舒张运动。
谢谢聆听!
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转科的患者是否需要重新测量 生命体征?
转科的患者标注转科时间,无需再重 新记录生命体征,测量体温的频次依 据上一科室延续即可 。
关于体温单
体温超过37.5度,需要连测3天时间 温直至正常后,改为每日测量一次。 手术患者术后第三日最后一次体温大 于37.5度,在继续测时间温。给予物 理降温的患者在画体温的界面上, “舒张压”后面有“物理降温”,保 存即可。一级护理的患者(除发热和 术后三天内),无需测时间温。
引流管的记录
护理记录单引流管枚数记录在“病 情观察及护理措施”栏里,“其他1” 栏可记录管路名称。
术前记录
术前准备内容、给予指导、心理护理 和功能锻炼内容(主要指甲状腺患者 术前体位锻炼)
术后记录
1)、第一次记录:麻醉方式、术式、 护理级别、饮食、卧位,管路:引流 管记录数量(两枚或两枚以上的管 路),敷料情况有无渗出,开腹手术 (腹带加压包扎保护切口)及安全措 施。