呼吸衰竭、ARDS与呼吸机参数的调节

ARDS

一 定义
ARDS——是由心源性以外的各种内、外致
病因素导致的急性、进行性呼吸困难，临床 上以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症 为特征。
二病理生理
主要病理特征：肺微血管的高通透性所致的 高蛋白质渗出性肺水肿和透明膜形成，可伴 有肺间质纤维化，肺广泛充血、水肿和肺泡 内透明膜形成。 病理生理改变：以肺顺应性降低、肺内分流 增加及通气/血流比例失调为主。
结果告诉我们 ?

可采取的处理措施？

患者出现中度呼吸性酸中毒，此时应取下面 罩，改为鼻塞给氧，并加强拍背，刺激患者 咳嗽，适当时候可予以吸痰管入气管内吸痰， 特别要加强夜间气道的护理，可予以患者使 用口咽通气管，但不能让患者睡得太熟，应 定时刺激患者咳嗽咳痰，并密切观察患者神 志及血氧饱和度情况。
1需保持呼吸道通畅，可予以雾化并鼓励患者 喝水以稀释痰液，督促咳嗽排痰； 2需注意输液速度 3 高度注意患者心电及血氧饱和度情况

入院处置
1 予以流量为3L/分鼻塞吸氧 2 心电监护，血氧饱和度监测 3 查血气分析 现生命体征：T 36、2 P 98次/分 R 24 次/分 BP115/70mmHg SpO2 92% PH 7.42 PCO2 38 mmHg PO2 80 mmHg SaO2 89% (为处置后血气）

结果百度文库示 ？

要提高其血氧饱和度可采取的方式？
患者存在低氧血症情况，但并无CO2潴留， 因此在这种情况下，要提高患者血氧饱和度， 可予以患者高浓度吸氧，若效果不佳，即予 以面罩给氧。 此患者予以面罩吸氧后，SPO2上至96~98%


第2天 患者出现嗜睡、鼾式呼吸并伴有舌 后坠，咳嗽咳痰无力困难，SPO2 92~94%血 气分析示：PH 7.50 PCO2 56mmHg PO2 85mmHg SaO2 90%


2 位置的判定
听诊双肺呼吸音是否对称；胃内是否有气过水声； 病人SPO2是否上升；观察胸部和腹部运动；在导 管口感觉气流冲动。
四 注意事项


1 插管前使用简易呼吸气囊以提高血氧饱和度，如插管时间 超过30秒尚未成功，需提醒医生暂时停止，使用简易呼吸气 囊进行加压给氧，防止因严重低氧血症导致心跳停搏 2 插管不成功不能反复插管，易导致气道损伤引起喉头水肿 3 插管过程中护士应密切观察病人生命体征及血氧饱和度等 变化，及时向医生汇报。危重病人易发生心脏停搏。 4 插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助吸 引。

5
FiO2浓度的调节(氧中毒）


6 呼气末正压（PEEP） 原则是使肺顺应性 和氧运输达到最大、FIO2达到最低、对循环无不良 影响的最小值。一般为5~10CMH20左右，若大于 等于15~20，可有副作用。 7 峰值流速 对于有自主呼吸的病人，应与自主呼吸 相匹配。 8 触发灵敏度 （—2~—4CMH2O） 9 吸气末停顿时间（Tp）一般不超过呼吸周期的 20%

四 临床表现
1 呼吸困难 2 发绀 3 精神-神经症状 4 循环系统表现 5 消化和泌尿系统表现

五氧疗

氧疗 是呼衰病人的重要治疗措施，但不同 类型的呼吸衰竭其氧疗的指征和给氧方式不 同。
原则：二型呼吸衰竭应给予低浓度（小于
35%）持续吸氧；一型呼吸衰竭则可给予较 高浓度（大于35%）吸氧。 另：浓度计算
报警参数的调节：

MV
压力（15~20）高于5~10
FIO2
F
报警的处理：
1 空气、氧气报警 2 通气不足 3 气道压力高 4气道压力低

氧合指数

PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg,氧合指 数小于300mmhg,则提示肺呼吸功能障碍。
病案分析（参数调节）

男性，67岁，58Kg,神志清楚，家属代诉咳嗽、 咳黄粘痰伴气促2天，门诊拟慢性支气管炎而 入院，既往有冠心病病史。生命体征：T 36、 2 P 115次/分 R 28次/分 BP120/70mmHg SPO2 85% 这个患者的病史至少给了我们护理上哪些提 示？
注意事项: 1 丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或加强监护病 房医生来给药。用药期间应保持呼吸道畅通，备有人工通气 和供氧设备。 2．癫痫病人使用丙泊酚可能有惊厥的危险 3 对于心脏，呼吸道或循环血流量减少及衰弱的病人，使 用丙泊酚注射液与其它麻醉药一样应该谨慎 4 使用丙泊酚注射液前应该摇匀。输注过程不得使用串联 有终端过滤器的输液装置。一次使用后的丙泊酚注射液所余 无论多少均应该丢弃。不得留作下次重用。
三 简要说明
1

体位
病人头部应尽量后仰以更好地暴露声门，使口、咽、 喉三轴线重叠成一条线，以便于导管置入。
2

气管导管选择


经口： 成人男性；7。5~8MM 女性：7~7。5MM 经鼻 成人男性；7~7。5MM 女性：6。5~7MM


1 气管导管插入长度
以胸部X线片提示气管导管在隆突上2~3CM为准， 经口插管约为22+—2CM，经鼻插管为27+—2CM。

3 通气/血流比例失调 是指每分钟肺泡通 气量与每分钟肺毛细血管总血流量之比，正 常成人安静时约为4L/5L=0.8。
三 分类按动脉血气分析分

1 一型呼吸衰竭：仅有缺氧，无CO2潴留， 血气分析特点为PO2〈60MMHG，PCO2 降低或正常，见于换气功能障碍。 2 二型呼吸衰竭：既有缺氧，又有CO2潴 留，血气分析特点为：PO2〈60MMHG， PCO2〉50MMHG，系肺泡通气不足所致。
盐酸异丙嗪（非那根）规 格 50mg 2ML


适应症 （1）皮肤粘膜的过敏： 适用于长期的、季节性的 过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎，过敏性结膜炎，荨 麻疹，血管神经性水肿，对血液或血浆制品的过敏 反应，皮肤划痕症。 （2）晕动病：防治晕车、晕船、晕飞机。 （3）用于麻醉和手术前后的辅助治疗，包括镇静、 催眠、镇痛、止吐。 （4）用于防治放射病性或药源性恶心、呕吐
给药方式：未稀释的丙泊酚注射液能直接用
于输注。当使用未稀释的丙泊酚注射液直接 输注时，建议使用微量泵或输液泵，以便控 制输注速率。丙泊酚注射液也可以稀释后使 用，但只能用5%葡萄糖注射液稀释，存放于 PVC输液袋或输液瓶中。稀释度不超过1∶5 （2mg/ml）。稀释液应无菌制备，给药前配 制。该稀释液在6小时内是稳定的。
第3天 患者出现神志不清，心率130次/分， 血氧饱和度进行性下降至65~70%，左侧肺部 呼吸音减弱，右侧呼吸音消失，血气分析结 果：PH 7.58 PCO2 65mmHg PO2 60 mmHg SaO2 65% 立即予以呼吸气囊加压给氧，并急请麻醉科 气管插管。

患者出现了什么状况？


三 临床表现

除原发病的表现外，常在起病后5天内，突然 出现进行性呼吸窘迫、气促、发绀，不能被 通常氧疗所改善，也不能用其他心肺原因所 解释。常伴有烦躁、焦虑、出汗。
四 相关检验、检查

1 X线 表现为演变迅速多变为特点 2动脉血气 以低PO2、低PCO2和高PH
值为典型表现。氧合指数（PaO2/FIO2） 为最常用指标，正常值为 400~500MMHG，ARDS时小于等于 200MMHG。
五 治疗要点

治疗目标为：改善肺氧合功能，纠正缺氧， 保护器官功能，防治并发症和治疗基础疾病。
氧疗
一般需要用面罩进行高浓度（大于 50%）给氧，使PO2大于等于60MMHG或 SAO2大于等于90%。
给氧用物
1 一次性吸氧管 2 面罩 3 文丘里面罩 4 口、咽通气管

气管插管
二 气管插管的配合
1
用物准备：监护设备 吸引设备 吸氧设备
呼吸机 抢救车 气管导管、管芯、喉镜、牙垫、寸带、胶布、 注射器、石蜡油、 简易呼吸器 另：必要时准备镇静药物及开口器等。
2 操作配合：

准确判断病情，及时通知医生，备好插管用物——清除口、 鼻分泌物，取下假牙，清醒病人做好解释工作——摆好体位， 充分开放气道——给病人吸氧或简易呼吸气囊加压给氧，以 提高病人血氧饱和度——选择气管导管，检查气囊是否漏气， 插入管芯并润滑气管导管前半部——连接喉镜、检查光源— —插管过程中遵医嘱给予镇静剂——插管成功，拔出管芯立 即给予吸痰——向气管插管气囊充气5~8ML，并连接简易呼 吸器或呼吸机给氧——听诊双肺呼吸音以确定导管位置—— 放入牙垫先用胶布妥善固定气管导管再用寸带再次固定—— 观察并记录导管外露长度——摆好病人体位，无禁忌床头抬 高30~45度必要时用约束带限制病人双手的活动——观察病 人生命体征、氧饱和度变化等及时准确记录监测内容和抢救 全过程——正确处理用物，拍胸片，确定导管位置。
ICU镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通

作用特点: 起效快,作用时间短,以 2.5mg/kg 静脉注射时,起效时间为30-60秒,维持时间约 10分钟左右,苏醒迅速。能抑制咽喉反射,有利 于插管,很少发生喉痉挛。对循环系统有抑制 作用,本品作全麻诱导时,可引起血压下降,心 肌血液灌注及氧耗量下降,外周血管阻力降低, 心率无明显变化。丙泊酚镇痛作用很微弱
呼吸机参数的调节及报警处理
Volume 容量 模式 Alarm 报警

Pressure 压力
Mode
参数调节：


1 模式 控制呼吸 A/C（V） A/C（P） 辅助呼吸 SIMV（V） SIMV（P） 压力支持 PSV（SPONT） 2 潮气量（VT） KG*10 3 呼吸频率（f） 设置原则：与VT配合以保证足够的MV；根据病情调节 阻塞性通气障碍病人、ARDS等限制性病人；根据病人自主呼吸的能力 下调。 4 吸/呼比（I/E） 一般为1/2 阻塞性通气障碍病人可延长呼气 时间，使其变小；ARDS病人则相反，甚至采用反比通气（I/E大于1）


一 两种方法优、缺点 经口插管优点1易于插入适用于急救 2管腔大，便于吸痰，气道阻力小 缺点1容易移位，脱出 2不易耐受，不宜长时间使用，一般留置3~7天 3不便于口腔护理可引起牙龈和口腔出血. 经鼻插管优点1不通过后部三角区不刺激吞咽反射，病人易于接受，可在清醒 状态下进行 2留置时间较长，一般7~14天，最多可达2个月 3易于固定，不易脱出，便于口腔护理 缺点1管腔较小，吸痰不方便 2 不易迅速插入，不宜用于急救 3易发生鼻出血、鼻骨折可并发鼻窦炎、中耳炎
等待麻醉科插管前需作的准备？
患者出现了痰堵，肺不张的情况，缺氧造成患者神 志不清。 用物准备：监护设备 吸引设备 吸氧设备 呼吸机 抢救车 气管导管、管芯、喉镜、牙垫、寸带、胶布、注射 器、石蜡油、 简易呼吸器 另：必要时准备镇静药物及开口器等。

使用呼吸机时参数的调节？
Mode Psensi


用法用量 肌内注射：成人用量（1）抗过敏，一次25mg ，必 要时2小时后重复；严重过敏时可 用肌注25 ～ 50mg，最高量不得超过100mg 。 （2）在特殊紧急情况下，可用灭菌注射用水稀释 至0.25%，缓慢静脉注射； （3） 止吐，12.5 ～ 25mg ，必要时每4小时重复 一次； （4）镇静催眠，一次25 ～ 50mg

VT f Ti Tp PEEP/CPAP. PSV FiO2
麻醉镇静用药
丙泊酚注射液

规格： 20ml:0.2g 适应症： 静脉全麻诱导药、“全静脉麻醉”的组 成部分或麻醉辅助药 气病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚。 输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节，通常 0.3～0.4毫克/公斤/小时的输注速率范围，应能获得 令人满意的镇静效果。
呼吸衰竭、ARDS 及呼吸机的应用
赣州市人民医院 许洪瑛
一 定义
呼吸衰竭——各种原因引起的肺通气和（或）
换气功能的严重障碍，以致在静息状态下亦 不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴 （或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病 理生理改变和相应临床表现的综合症。
二 呼衰的发病机制
1 肺通气不足 2 弥散障碍 肺内气体交换是通过弥散过程实 现的。