流行病学吸烟与肺癌

29
表8 市区人群中肺癌和非癌症病人吸烟量比较
0
肺癌病人
2
非癌症病人
9
χ2=11.68
吸烟人数
1 支- 5 支-
12
36
9
50
n=4 0.01<P<0.02
15 支27 19
25 支21 11
30
资料的理解
也许有人认为对照组的选择方法使得吸烟较少的 人被选到因而造成上面的结论。 但这是不可能的,因为我们设有证据说,从各科选出 的病人一定是吸烟较少的。 当然我们也不能说他们是吸烟较多的。
26
纸烟与烟斗
故不象出于偶然。可以推想到吸烟斗与肺癌的关 系好象不甚密切。可能吸烟斗者所吸的烟草量较小。 如果我们只分析吸烟斗者,将所吸之烟草量分成等 级,则肺癌病人组吸大量烟草者所占的比重大于对照 组。 所以吸烟斗亦与肺癌有关,但其危险性较吸纸烟为 轻,至于两者差别的程度如何尚不能定。
27
资料的理解
31* 4
649 60
经济状况 甲等 乙等 丙等 合计
居住地区 市1区 市2区 市3区 近郊区 远郊区 外区 合计
肺癌病例 77 388 184 649
对照组 87 396 166 649
330
377
203
231
23
16
95
54
43
27
15
4
709
709
*年龄选错了
14
吸烟习惯的评定
在评定吸烟与肺癌关系时，可能因为吸烟习惯有 所改变而发生困难。
262
40.3
650 100.0
590
90.8
37
5.7
14
3.5
9
650 100.0
χ2 检验
χ2=2.40 n=2
0.30<P<0.50
χ2=4.65 n=2
0.05<P<0.10
χ2=8.59 n=2
0.01<P<0.02
25
纸烟与烟斗
吸纸烟与吸烟斗的习惯在某些人不是截然分开的。两个习 惯均有的人只好撇开不计。 比较单纯吸烟斗或纸烟在两组间的差别。结果是这样的:在 525个单吸烟斗或单吸纸烟的肺癌病人中5.7%是吸烟斗 的,94.3%是吸纸烟的。 在507个非肺癌病人中9.7%是吸烟斗的,90.3%是吸纸烟的,肺 癌组吸纸烟的比重较高。吸烟斗的比重较低的机率是0.01〈P 〈0.01。
吸烟的概念愈明确,则二者的关系愈清楚,例如用最 大吸烟量及一生吸过的总吸量为指标较用发病前的 吸烟量为指标来得好。
但前二项指标由于多数病人记忆模糊估计数字不 易准确,故后一项指标仍属可取。
24
表7 肺癌和非癌症病人吸烟年龄比较
开始 吸烟 年龄 (岁)
吸 烟 年 数
戒 烟 年 数
<20 2030-
>40 合计 1102030合计 011020合计
31
表9五种疾病的患者不同烟量的人数比较
其它癌症
非肺癌的呼 吸道疾病 心血管疾病
胃肠疾病
其它疾病
0
236 (220.0)
42 (47.0)
1 支-
78 (85.3)
33 (29.7)
22
19
(17.7)
(16.7)
39
31
(55.7)
(32.3)
38
23
(36.6)
(21.1)
χ2=20.14 n=16
20
图1
21
表5 肺癌和非癌症病人最大吸烟量比较
病例分组
男:肺癌病人 (647)
非癌症病人 (622)
女:肺癌病人 (41)
非癌症病人 (28)
1 支-
24 (3.7%) 38 (6.1%)
6 (14.6%)
12 (42.9%)
最大吸烟量的吸烟人数
5 支- 15 支- 25 支-
208
196
174
6
研究背景
近二、三十年来因患肺癌而死的人数大有增加，因而有人 对其原因进行了调查研究。他们所看到的增加并非由于一般 人口增加或老年人口增加所致。 卫生统计学家提出死亡率标准化以后的数据如下：1901～ 1920年间，每10万人口肺癌死亡率为男1.1，女0.7 ;1936-1939年 间，男10.6，女2.5。这种增高趋势也见于别国的报告（如瑞 士，丹麦，美国，加拿大，澳大利亚，土耳其及日本）。
17
表2. 吸烟史资料可靠性
第一次访问,各
种吸烟量的人 0 支
数
0支
8
1 支-
5 支-
15 支-
25 支-
50 支-
合计
8
第二次访问,各种吸烟量的人数 1 支- 5 支- 15 支- 25 支- 50 支-
合计
1
4
1
1
13
3
4
9
1
6
18
13
9
5
17
1
14
3
0
4
1
0
1
5
0
50
18
表3肺癌和非癌症患者中吸烟者所占的比例比较
肺癌病人
人数
%
541
78.6
118
17.2
17
2.5
12
1.7
688 100
14
2.0
21
3.0
351
51.0
302
43.9
688
99.9
649
94.3
30
4.4
4
1.3
5
688 100.0
非癌症病人
人数
%
488
75.1
129
19.8
22
3.4
11
1.7
650 100
18
2.8
32
4.9
338
52.0
(2.9%) (22.4%) (28.3%) (34.8%)
36 (5.8%) 10 (24.4%) 19 (67.9%)
190 (30.5%)
19 (46.3%)
Fra Baidu bibliotek5 (17.9%)
182 (29.3%)
5 (12.2%)
3 (10.7%)
179 (28.9%)
7 (17.1%)
1 (3.6%)
500000 支-
1 支114 (119.0)
吸烟人数 5 支354
(345.2)
70
71
309
(75.2) (66.0) (317.8)
χ2=2.14 n=4 0.70<P<0.80
15 支179
(186.1)
192 (184.1)
25 支78
(80.0)
88 (86.0)
()内数字是理论分布数
34
资料的理解
虽然从以上各表可以看出,吸烟与肺癌有直接关系。 但仍可考虑调查的资料有无其它解释,调查之肺癌 病人的代表性是否不够,对照组的可比性是否不强? 肺癌病人是否因病而过分的归咎于吸烟? 调查员可能产生偏差否? 这些问题都需要一-加以澄清。
28
资料的理解
我们没有理由怀疑说,所调查的肺癌者不是一个有代表性的 样本。 表1里已说明肺癌组与对照组的性别、年龄、及经济上完全 是均衡的,只是来自距市中心较远的人在肺癌组较多。 或有人认为住在偏远地区的人吸烟量较少,但这不足以认为 那里的肺癌者吸烟也少。 如果我们暂将这一类的人撇开不计,只比较住在市区的人,结 果仍与前一样(表8)。
13
表1 均衡性描述
肺癌病人
男女
25- 2
1
30- 6
0
35- 18
3
40- 36
4
45- 87
10
50- 130 11
55- 145
9
60-
109
9
65-
88
9
70-74 28
4
合计 649 60
*年龄选错了
对照病人
男女
3
1
6
0
21 3
40 4
97 10
141 11
154 9
118 9
98* 9
75
(11.6%) 35 (5.6%) 0 (0%) 0 (0%)
χ2 检验
χ2=30.60 n=4
P<0.001
χ2=12.97 n=2
0.001<P<0.01
23
吸烟历史
表4、表5及表6的结果是很相似的。不论用什么方 法衡量吸烟的程度。结果是一样的,就是在吸烟与肺 癌之间有个重要的、明显的关系。
一个人可能原来吸烟不多但后来吸得多起来；一 个原来吸烟多的人也可能减少烟量或完全戒掉； 也有人屡戒屡败。
15
吸烟习惯的评定
怎样克服因吸烟量变动而发生的困难呢？
16
吸烟习惯的评定
什么叫做一个吸烟者，必须有个定义。 著者所下的定义是：一个人曾经平均每天吸烟一
支吸了一年的人，不够此标准的人不作为吸烟者 计。 当然，可靠性是依人的记忆和愿不愿意讲真话而 定。病人回答的可靠性是可以测验的。
()内数字是理论分布数
32
资料的理解
另一个问题要澄清的是,是否检查有偏见。选择吸 烟较少的人为对照?
我们难以想象他们是如何来实现这种偏见的。我 们可以间接地测验一下他们是否如此？
33
表10 不同选择方法对象吸烟习惯比较
选择方法
根据医院通 知而调查的
对照 调查者选择
的对照
0 307 (301.8)
19
9
(46.3%) (22.0%)
10
6
(35.7%) (21.4%)
25 支136
(21.0%) 71
(11.4%) 6
(14.6%) 0 (0%)
50 支32 (5.0%) 13 (2.1%) 0 (0%) 0 (0%)
χ2 检验
χ2=36.95 n=4
P<0.001
χ2=5.72 n=2
0.05<P<0.1
19
表4 肺癌和非癌症病人吸烟量比较
病例分组
男:肺癌病人 (647)
非癌症病人 (622)
女:肺癌病人 (41)
非癌症病人 (28)
1 支33 (5.1%) 55 (8.8%)
7 (17.1%)
12 (42.9%)
吸烟人数
5 支- 15 支-
250
196
(38.6%) (30.3%)
293
190
(47.1%) (30.5%)
吸烟人数
5 支-
237 (236.9)
128 (136.1)
15 支-
110 (122.8)
98 (84.1)
64
38
(73.8)
(39.5)
143
81
(130.2)
(75.8)
91
44
(86.0)
(48.9)
0.20<P<0.30
25 支-
57 (53.0)
34 (38.1)
23 (18.3) 34 (34.5) 18 (22.1)
P<0.001
χ2=7.58 n=2
0.02<P<0.05
22
表6 肺癌和非癌症病人一生总烟量比较
病例分组
男:肺癌病人 (647)
非癌症病人 (622)
女:肺癌病人 (41)
非癌症病人 (28)
一生吸过的总烟量的人数
365 支- 50000 150000 250000
支-
支-
支-
19
145
183
225
7
问题分析
有人认为这种增加并不是真的增加，而是由于诊 断技术或诊断标准有所改进所致。 你将如何解决这个问题呢？你能完全摒弃这一可 能性吗？
8
可能因素
一向为人们重视的原因有： ①大气污染的增加，如大气为汽车尾气，柏油马 路的尘埃，煤气厂，工厂等发出的烟尘。 ②吸烟。 近数十年来以上两项均有所增加。
肺癌诊断必须确实。
11
调查资料
在调查研究期间（1948年4月-1949年8月）共有肺 癌病例通知1347起。 事先绝对，75岁以上的病例不做为调查对象（因 恐不能得到可靠的调查资料）。 这类病人有150例，另有80例诊断改正后未予调查， 另有408例因故未能进行调查。
12
调查资料
未能调查之总数，占的比例虽高，但不足以使调 查结果发生偏差，未能调查到的主要原因为接到通 知后耽搁了。 实际上经过调查的肺癌病例有709人，另有等数的 对照病人。这两组的可比性如表1所示。
(32.1%) (30.3%) (26.9%)
242
201
118
(38.9%) (32.3%) (19.0%)
15
12
8
(36.6%) (29.3%) (19.5%)
9
6
0
(32.1%) (21.4%)
(0%)
50 支-
45 (7.0%) 23 (3.7%)
0 (0%)
1 (3.6%)
χ2 检验
χ2=23.16 n=4
男: 肺癌病人(649) 非癌症病人(649)
女: 肺癌病人(60) 非癌症病人(60)
非吸烟者 2(0.3%) 27(4.2%) 19(31.7%) 32(53.3%)
吸烟者 647 622 41 28
χ2 检验 P=0.00000064 (精确概率法)
χ2=5.76，n=1 0.01<P<0.02
3
调查方向：收集回顾性资料
比较 人数
暴露
a
+
a（a c）
c
－
疾病
病例
b
+
b（b d）
对照
d
－
时间
研究起点
图1 病例对照研究原理示意图
4
病例对照研究的特点
属于观察性研究方法 设立对照 观察方向由“果”至“因” 难以证实因果关系
5
病例对照研究的实施步骤
提出假设 病例和对照的选择 样本含量的估计 研究因素的选定和测定 资料的整理和分析
复旦大学公共卫生学院流行病学教研室
吸烟与肺癌
1/6
V0.01 | 2014-11-12
教学目标
学习流行病学回顾性调查分析方法
2
病例对照研究的概念
病例对照研究(case-control study) 是选择患有特定疾 病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为 对照组，调查两组人群过去暴露于某种（或某些） 可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾 病有关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。
9
调查研究方法
目的
确定患肺癌之人在吸烟习惯上与其他病人有无 重要不同。调查对象不仅为患肺癌之人，同时附带 查胃癌、肠癌、肝癌病人（请考虑这样做的意义）。
10
调查方法
与20个大医院合作，请其在患以上各种癌症病人 入院时即通知调查员（专职人员），调查员前往医 院访问病人并进行调查。
调查员每调查一个患癌者，同时须调查一个非癌 病人以为对照（请考虑此项工作有何必要性）。对 照病人的条件是年龄（上下5岁以内）、性别与肺癌 患者相同，并大约在同一时间进入同一医院的。