结肠癌

鉴别诊断
• 1、结肠良性肿物：病程较长，症状较轻，X线表现为局部 充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔无狭窄 ，未受累的结肠袋完整 2、结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性 结肠炎、痢疾等）： 肠道炎症性病变病史方面各有其特 点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等 ，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而 癌肿一般很少超过10cm。肠镜及病理组织学检查可进一 步确诊。 • 3、结肠痉挛：X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。 • 4、阑尾脓肿：有腹部包块，但X线检查包块位于盲肠外， 病人有阑尾炎病史。
治疗
• 放疗：对于不能切除的肿瘤或有远处转移病灶者，局部 放疗也是晚期结肠癌治疗常用的方法之一，可以使肿瘤缩 小，改善患者的症状，常和其它治疗方案联合应用。目前 研究较多、效果较好的是外科和放射的综合治疗，包括术 前放射、术中放射、术后放射、“三明治”放疗等。 • 但放疗对机体有较大的伤害，对身体机能差的晚期结 肠癌患者应慎用，一定要防止毒副作用造成的人体免疫功 能的损伤
结肠癌
大肠癌
• 包括直肠癌和结肠癌。 • 癌症发病率：肺癌、肝癌、胃 癌、食管癌和结肠癌。死亡率 仅次于肺癌和肝癌，占我国恶 性肿瘤第三-五位。近年结肠癌 发病率上升 • 好发部位依次为：上段直肠， 直肠乙状结肠交界部（60%） ，盲肠，升结肠，降结肠，横 结肠。 • 发病年龄：40岁～50岁，40岁 以下，30岁以下不少见。 • 地域分布：西欧，北美高发。 我国沿海地区高发。
治疗
• 生物治疗：免疫疗法和基因疗法均属于生物治疗，目前临 床上应用得较多的是免疫疗法。主要是调动人体的天然抗 癌能力，恢复机体内环境的平衡，相当于中医的“扶正培 本，调和阴阳”。生物治疗能够预防肿瘤的复发和转移， 还能提高放疗、化疗的疗效，减少放疗、放疗的毒副作用
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治疗
• 靶向治疗：所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上 ，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部 的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应 的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结 合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周 围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导 弹”。 2010年美国临床肿瘤协会（ASCO）报告，分子靶 向治疗在结肠癌上带来了许多令人鼓舞的研究结果，如单 克隆抗体与化疗联合方案可使患者平均生存期延长24个月 左右。
治疗
• 化疗：结肠癌随着生长发育逐渐向远处转移，有3/4的患 者在诊断时就已经有转移，能够接受根治性手术切除者， 也有半数患者最终发生远处转移。因此，根治术后的化疗 即辅助化疗是结肠癌综合治疗的一个重要组成部分。辅助 化疗的机理在于用化疗控制减灭根治术后体内的残留病灶 。术后机体荷瘤减轻，远处微小转移灶的增殖导致其对化 疗的敏感性增高，术后早期化疗可以达到最大的消灭肿瘤 的目的。
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病理生理
• 大体肉眼分型：肿块型（菜 花型、软癌）、侵润型（缩窄 型、硬癌）和溃疡型三种。其 中溃疡型最为常见，好发于左 半结肠，易发生出血、感染， 并易穿透肠壁，转移较早。 • 组织学分型包括：1、腺癌：约 占四分之三。分为高分化，中 分化，低分化，未分化。 • 2、粘液癌：分化低，预后较腺 癌差。 • 3、未分化癌：分化很低，预后 最差。 •
癌痛治疗
• 神经破坏性治疗分为手术破坏和化学破坏两类。神经化学 性破坏：可分为神经干(下颌神经、肋间神经)破坏、神经 节(半月神经节)破坏，神经丛(腹腔神经丛)破坏，以及椎 管内(感觉神经根)破坏三类。为癌痛治疗，以椎管内破坏 的应用最多。 神经破坏药注入椎管，选择性阻断感觉神 经传导，可获得较长时间甚或永久性的止痛效果
临床分期
• Dukes A期：癌局限于肠壁内 ，未穿出肌层； • Dukes B期：癌穿出深肌层， 侵润至肠壁外； • Dukes C期：伴有淋巴结转移 ； • Dukes D期：已有远处转移或 广泛侵及临近脏器无法切除 • 现在逐渐应用TNM分期（0-Ⅳ 期）。
结肠癌TNM分期
• • • TNM分期（0-Ⅳ期）。 原发肿瘤（T）分期 Tx： 原发肿瘤无法评估； T0： 没有原发肿瘤的证据； Tis： 原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层； T1： 肿瘤侵及粘膜下层； T2： 肿瘤侵及肠壁固有肌层； T3： 肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直 肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织； T4： 肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。 淋巴结转移（N）分期 Nx： 区域淋巴结无法评估； N0： 区域淋巴结无转移； N1： 1～3个区域淋巴结转移； N2： ≥4个区域淋巴结转移 。 远处转移（M）分期 M0： 无远处转移； M1： 有远处转移。
临床表现
• 排便性状的改变：排便次数增 多，大便不成形。还可出现交 替出现的腹泻与便秘， • 大便带血：潜血或肉眼血便。 左半结肠-血便多见。 • 腹痛 • 腹部肿块 • 肠梗阻 • 贫血：癌肿出血，营养不良及 全身消耗所致。 • 消瘦
临床表现
• 右半结肠-肠腔宽（隆起型）： 腹部肿块，腹痛，贫血。 • 左半结肠-肠腔窄（侵润型）： 便血，腹痛，便频。肠梗阻症 状多见。 • 结肠癌：便血，便频，大便变 形。
治疗
• 手术切除——根治性结肠癌手术的切除范围包括癌肿所在 肠袢及其全结肠系膜（complete mesocolic excision ， CME）。即切除了癌肿本身，又可以彻底清除了可能转移 的区域淋巴结。因此，只有进行了彻底的手术才有可能治 愈结肠癌。
治疗
• 另外，对于有肝、肺转移的患者，也不是完全丧失了治疗 的机会。新的观点认为，如果转移病灶能够同时切除，就 与结肠癌的病灶一起切除，转移灶不能切除先进行新辅助 化疗，降期后再切除。在一部分肝转移患者中，肝转移局 限一叶或一段，手术切除不但简单，而且5年生存率可达5 0%。手术适应证的选择与外科医生的经验是决定手术的 关键因素。肺是结肠癌最常见肝外转移部位，发生率为10 %～25%，如果不加以治疗，其平均生存时间不超过10个 月。随着外科治疗经验的积累，更多的外科专家认为只要 肺转移灶可以完全切除，即使转移瘤为多发，也建议进行 手术治疗。外科手术治疗5年生存率可达22.0%～48.0% 。
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癌痛治疗-三阶梯治疗
• 第二阶梯用药以弱阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为可待因 。可待因在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体而发挥镇痛作用，镇痛 效能为吗啡的1/12，持续时间与吗啡相似，欣快感及成瘾性较吗啡弱 ，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作 用。 • 路盖克为双氢可等因10 mg与醋氨酚500 mg的复方制剂，可通过不 同的途径发挥镇痛作用。口服剂量为1～2片/次，每6 h一次。 • 奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，通过激动中枢的不同受体(阿片受体和α 受体)增强镇痛作用。口服50 mg开始，逐渐增量，一般不超过400 m g/d，服药间隔不少于8 h。 双克因为可待因控释片，镇痛作用为可 待因的2倍，可延长用药的间隔，不影响睡眠，每12 h一次，每次60 ～120 mg。上述药物可根据病人的疼痛程度和耐药情况选择应用。
结肠癌病因
• 饮食因素 • 遗传 • 环境
饮食因素
• -高脂、高蛋白、低纤维素饮食 ，好发结肠癌。 • 食物纤维可以促进粪便致突变 物的排出，影响肠道酸碱度。 （PH低高发），调节肠道菌群 ，影响粘膜结构，增加肠道粘 膜屏障作用。 • 正方-维生素、葱蒜类。 • 反方-油炸食物，腌制食物，坐 位，接触石棉。
癌痛治疗-三阶梯治疗
• • “三阶梯”疗法的原则是：①口服给 药；②按时给药 ；③按阶梯给药； ④药物剂量个体化。 第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药 (NSAIDs)为主。NSAIDs的作用机 制是通过抑制环氧化酶以减少前列 腺素(PG)的合成。代表药物为阿斯 匹林。 消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛 栓和消炎痛控释片(意施丁)三种剂 型 。普通消炎痛片为25 mg/片， 常用剂量为25～50 mg，一日三次 ，饭后口服。不能口服的病人，可 用消炎痛栓直肠给药，不但减轻胃 肠刺激，且可消除首过效应。意施 丁通过控释技术，抗炎镇痛作用可 维持12 h，从而可避免过高血药浓 度引起的副作用。 此外还可选用痛 力克、奥湿克和优妥等。
遗传
• 家族结肠性息肉病（FAP）是一种 常染色体显性遗传病，家族中患病 率可达50%，如不治疗，10岁以后 均有患结肠癌的可能。 出现眼底色 素斑。某人的一级亲属发病，本人 发病率高8倍。 黑斑息肉综合征（PJ综合征），幼 年性息肉综合征癌变率低一些。 息肉：单个腺瘤发生率高5倍， 多个腺瘤者比单个腺瘤患者 高出1倍。 绒毛样腺瘤样息肉易发展成 癌，恶变率约为25%， 管状腺瘤样息肉恶变率为1-5 %。 胆囊切除术
检查方法
便潜血实验 结肠镜，细胞组织学检查。 钡灌肠-肠梗阻者除外。 血清癌胚抗原(CEA)、CA19-9 检查：对检测诊断结肠癌无特 异性，结肠肿瘤彻底切除后可 恢复到正常值，复发前数周可 以升高，因此对估计预后、监 察疗效和复发有一定帮助。 • B型超声扫描、CT或MRI检查： 均不能直接诊断结肠癌，但对 癌肿的部位，大小以及与周围 组织的关系，淋巴及肝转移的 判定有一定价值。主要适用于 了解肿瘤对肠管浸润的程度及 有无局部淋巴结或远处脏器转 移。可为术前分期及术后复查 • • • •
癌痛治疗-三阶梯治疗
• 第三阶梯用药以强效阿片类药为主。WHO推荐的代表药物为吗啡。 吗啡作用于中枢阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对 阿片受体的选择性不强，因此会同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、 扩张阻力血管和容量血管(引起体位性低血压)，兴奋肠道平滑肌和括 约肌(引起便秘)，收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力(导致尿潴留)等 副作用，反复应用可发生耐受、成瘾。 口服吗啡有两种剂型。即释 型因其作用时效短，给药烦琐，血药浓度不稳，容易成瘾，今已弃用 。控释型可使吗啡缓慢释放，减少给药次数，血药浓度维持较稳定， 副作用较少。临床常用美施康定(盐酸吗啡控释片)，每12 h给药一次 。 第三阶梯用药要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则，去 除传统对吗啡用药的观念（惧怕成瘾、强调呼吸抑制），主要应根据 病人的忍受程度，以完全解除痛苦来用药。“按时给药”能够维持较平 稳的血药浓度，可有效地缓解疼痛，又可避免产生欣快感，不易成瘾 ，这一点必须向病人和家属解释清楚。“痛时给药”是癌痛治疗的大忌 。吗啡的临床用量变异很大，与存在对阿片受体敏感性的个体差异有 关，临床用药应遵循剂量个体化的原则。美施康定剂量有时可高达12 00 mg/d；有报告美施康定10 mg/d，可维持数月甚至数年
癌痛治疗-三阶梯治疗
• 辅助用药辅助用药应是始终贯穿于整个“三阶梯方案”的治 疗中，笔者体会辅助用药是关系到“三阶梯”能否顺利进行 的关键。辅助用药的目的和药物有二类：①增强阿片药物 的镇痛效果，解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神 症状，包括安定类药物如安定、三唑仑；抗抑郁药物如阿 米替林；抗痉挛药物如卡马西平、苯妥英钠等，这些药物 有轻度镇痛作用，主要用其调节患者精神状态，改善睡眠 和提高生活质量的作用；②针对性预防或减轻各种镇痛药 物的副作用，包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓 泻药等，可避免过早会出现的镇痛药副作用，如恶心、呕 吐、便秘等，严重副作用的出现可妨碍“三阶梯”的顺利进 行，有时会被迫中断治疗。因此，应从癌痛治疗一开始， 就特别重视辅助用药，可列为常规用药，使病人顺利接受 并完成“三阶梯”治疗
结肠癌转移方式
• 1、直接浸润：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深 层发展，沿纵轴上下扩散较慢。癌侵及浆膜后，常与周围 组织、邻近脏器及腹膜粘连。 • 2、淋巴转移：是结肠癌的主要转移方式。一般由近 而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌 层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴 转移机会更大。 • 3、血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先 达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。 • 4、腹腔种植转移：癌细胞脱落在肠腔内，可种植到 别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上。